葉秋玲

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬眼視光醫(yī)院辦公室，浙江溫州 325027）

關(guān)于推行醫(yī)保費用預(yù)支付制度的思考

葉秋玲

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬眼視光醫(yī)院辦公室，浙江溫州 325027）

正確處理好醫(yī)保制度和醫(yī)院管理的關(guān)系，是當(dāng)前醫(yī)保改革一個值得深入探討的課題。筆者從醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作實踐出發(fā)，闡述了加大醫(yī)保革新力度，推行醫(yī)保費用預(yù)支付制度，緩解醫(yī)院資金壓力，保障醫(yī)院公益性的意義。

醫(yī)保；政策；墊付；預(yù)付

在健全醫(yī)保體系的系統(tǒng)工程中，醫(yī)院無疑扮演著極為重要的角色，它不僅是整個醫(yī)療服務(wù)的載體，而且是整個醫(yī)療保險運行的載體。因此，如何正確處理好醫(yī)保制度和醫(yī)院管理的關(guān)系，也就成為了當(dāng)前醫(yī)保改革一個值得深入探討的課題。

2010年2月23日衛(wèi)生部等五部門召開公立醫(yī)院改革試點工作電視電話會議，人力資源社會保障部副部長胡曉義就對公立醫(yī)院改革中涉及的醫(yī)療保險制度問題提出了一點意見，即優(yōu)化醫(yī)療費用結(jié)算程序，縮短結(jié)算時間，預(yù)撥一定比例的周轉(zhuǎn)金。

前衛(wèi)生部副部長曹榮桂在接受《瞭望》雜志采訪時也談到：問題的關(guān)鍵是政府補(bǔ)償不到位。補(bǔ)償機(jī)制合理了，醫(yī)院就可以提供低于成本的服務(wù)。換句話說，醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制完善了，醫(yī)院公益性就有保證了。

目前，以下關(guān)于醫(yī)保制度的瓶頸問題已漸成共識：傳統(tǒng)的醫(yī)?！昂蟾丁敝贫炔粌H存在環(huán)節(jié)多、報銷周期長等問題，而且造成醫(yī)院的壓力大，因墊付巨額資金而不堪重負(fù)。在加大醫(yī)保新一輪改革力度過程中，如不同時解決這一矛盾，則對整個醫(yī)保體系的運行形成明顯的障礙。

目前已有一些城市和社區(qū)在嘗試實行醫(yī)保費用預(yù)付制，這一制度如能科學(xué)地操作推廣起來，既有利于合理使用有限的醫(yī)保資源，也能緩解醫(yī)院因墊付醫(yī)保費用產(chǎn)生的資金緊張。

1 關(guān)于醫(yī)院醫(yī)保墊付制度的現(xiàn)狀分析

1.1 加大醫(yī)保覆蓋面

醫(yī)保覆蓋面加大，醫(yī)保費用將大幅增長。隨著我國政府民生工程的建設(shè)，長期以來存在的醫(yī)療保險制度不健全等問題正在明顯改善。醫(yī)療保障覆蓋面大幅鋪開，2009年底，全國城鎮(zhèn)職工和居民參加醫(yī)療保險的人數(shù)就已超過4億，參加新農(nóng)村合作醫(yī)療的人數(shù)超過8億，合計超過12億人。2011年全國參保率計劃將達(dá)90%以上。

1.2 墊付巨額醫(yī)保費的后果

醫(yī)院墊付巨額醫(yī)保費，大部分醫(yī)院資不抵債，入不敷出。2008年，浙江省16家省級醫(yī)院共墊付醫(yī)保費用達(dá)4.7億元。以溫州市三家省級醫(yī)院（溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院、溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院、溫州醫(yī)學(xué)院附屬眼視光醫(yī)院）為例，2009年共墊付醫(yī)療保險費3億多元，占醫(yī)療總收入的17.8%。如果按照到2011年參保率達(dá)90%，報銷比例在75%～80%（目前報銷比例一般在40%～60%）的醫(yī)保比例來推算，那么僅以現(xiàn)在的就診規(guī)模而言，這3家醫(yī)院的醫(yī)?；颊咚a(chǎn)生的醫(yī)保費用1年就超過19億元。如果醫(yī)保結(jié)算按滯后3個月計，3家醫(yī)院每個季度需墊付約5億元。再以整個浙江省為例，省級公立醫(yī)院財政撥款僅占醫(yī)院總收入的6%～7%，而醫(yī)院墊付醫(yī)保費用占醫(yī)院收入比普遍在8%以上，給醫(yī)院發(fā)展造成新的困難，大多數(shù)醫(yī)院存在資不抵債、入不敷出的情況，醫(yī)院負(fù)債運行的狀態(tài)也對醫(yī)療服務(wù)水平的提高極為不利，而且隨著醫(yī)保覆蓋面的擴(kuò)大，等達(dá)到100%全民醫(yī)保的目標(biāo)及醫(yī)藥改革實行藥品“零差價”后導(dǎo)致的醫(yī)院資金運行空間的大幅削減，醫(yī)院墊付醫(yī)保費占收入比還將逐年上升，形成的醫(yī)院運行壓力會越來越大。

1.3 醫(yī)院與醫(yī)保部門結(jié)算滯后

原有醫(yī)保結(jié)算程序復(fù)雜，患者就醫(yī)時產(chǎn)生的醫(yī)保費用先實行醫(yī)院“掛賬”，再由醫(yī)院與醫(yī)保部門交接、核對、結(jié)算，因其龐大的數(shù)額和項目，工作量巨大，醫(yī)院、醫(yī)保部門都為此投入了大量的人力、物力和財力。在醫(yī)院墊付費用逐年增加的同時，醫(yī)院與醫(yī)保機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算報銷的時間卻往往要延后3個月以上，甚至更長。這筆“欠賬”占用了醫(yī)院本來就不充裕的周轉(zhuǎn)資金。每年醫(yī)院都要“掛帳”少則幾十萬多則上千萬，從醫(yī)院的角度，醫(yī)院墊付了以后何時由相關(guān)部門來“買單”，墊付費用償還不了怎么辦，逐年拖欠下去醫(yī)院如何發(fā)展等問題無疑都是極大的困擾。醫(yī)療資源是有限的，如果不解決醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的問題，危及到的將是每一個老百姓的切身利益。

1.4 醫(yī)?；鸾Y(jié)存率居高不下

勞動和社會保障部提供的一份資料表明，目前，我國五項社會保險基金收支和結(jié)余總規(guī)模達(dá)到1萬多億元，相當(dāng)于GDP的10%，而且每年以20%的速度在增加。這表明社?；鹩凶銐虻膶嵙獒t(yī)保費用結(jié)算提供資金后盾。

1.5 醫(yī)保結(jié)算改革已開始試點

目前，參保患者就診費用的實時報銷已較為成熟，在結(jié)賬時刷社會保障卡即可完成報銷，給患者省去許多麻煩。而對于醫(yī)院墊付醫(yī)保費用產(chǎn)生的問題，衛(wèi)生部等各相關(guān)部門在近期的幾次會議上都有所提及，也已意識到對其改革的必要和重要。

2 關(guān)于推行醫(yī)保預(yù)付制度的思考

進(jìn)行醫(yī)療費用報銷結(jié)算方式改革，“實時結(jié)算”已成為我國醫(yī)保改革的一個重要內(nèi)容和方向。與患者醫(yī)保費用的實時結(jié)算相比，醫(yī)院墊付的醫(yī)保費用的結(jié)算離“實時結(jié)算”或“預(yù)付制”仍有一段距離，希望這一改革能在醫(yī)院與醫(yī)保部門結(jié)算過程中得到盡快的落實和推廣。

2.1 加強(qiáng)數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)聯(lián)通，改革醫(yī)保結(jié)算方式，實現(xiàn)“實時結(jié)算”

建議盡快完善醫(yī)保費報銷結(jié)算信息化平臺建設(shè)，醫(yī)保費用即時上傳后，醫(yī)保結(jié)算部門的信息系統(tǒng)能迅速自動識別報銷內(nèi)容，即時與醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算，省去醫(yī)院與醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間繁瑣的周轉(zhuǎn)過程?！皩崟r監(jiān)控”到醫(yī)生每一個具體的醫(yī)療行為，了解醫(yī)生費用控制情況，減少醫(yī)院人力投入，簡化和規(guī)范醫(yī)保管理。

2.2 醫(yī)保部門“先行墊付”，加快落實“預(yù)付制”

目前，醫(yī)院為醫(yī)保墊付的資金數(shù)額巨大，但財力有限，在完全實現(xiàn)“實時結(jié)算”之前，隨著國家對醫(yī)保投入力度的加大，醫(yī)保部門可按照醫(yī)院上一年度或上一季度等所墊付的醫(yī)保費用，“先行墊付”給醫(yī)院一定比例的醫(yī)保費作為“周轉(zhuǎn)金”，確保經(jīng)費及時到位，避免醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)院之間的“滯后欠賬”。

就醫(yī)保費用的預(yù)付制度，提出一點具體建議：可根據(jù)對各醫(yī)院的考核結(jié)果，分級管理?？己藘?yōu)秀的，根據(jù)上年度墊付的醫(yī)保費用資金預(yù)付半年的費用（占墊付金額的50%）；考核良好的，預(yù)付3個月的費用（上一年度墊付金額的25%）；考核合格的，預(yù)付1個月的費用（上一年度墊付金額的8%）；考核不合格的，則不予預(yù)付，并要求整改。

顯然改革醫(yī)保制度問題的重要性和迫切性已為眾多人士所認(rèn)識，希望醫(yī)院管理部門能在促進(jìn)公立醫(yī)院公益性回歸方面多出臺好政策，完善醫(yī)療保障支付制度，群策群力為我們的醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)和人民的健康權(quán)益提供良好的服務(wù)環(huán)境和保障制度。

[1]趙曼.中國醫(yī)療保險制度改革回顧與展望[J].湖北社會科學(xué),2009(7):60-63.

[2]石光,盧建海,馮燕清.公立醫(yī)院改革與社會功能關(guān)系的探討[J].中國衛(wèi)生資源,2003,6(3):99-103.

[3]林麗霜.公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)多元化的思考[J].溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2002,32(3):204-205.

[4]陳燕凌，劉宏鳴，張琛，等.國內(nèi)外醫(yī)療費用支付方式的比較研究[J].重慶醫(yī)學(xué),2008,37(9):993-995.

R197.322

C

1673-7210（2010）05（c）-117-02

2010-03-24）