徐常娥

（遼寧省遼陽市中心醫(yī)院胸心外科，遼寧遼陽 111000）

嚴重胸部創(chuàng)傷后并發(fā)ARDS是一種嚴重的疾患，其晚期雖用呼氣末正壓呼吸法進行呼吸機加壓通氣治療也難以挽救生命。在實際臨床工作中有許多傷病如嚴重創(chuàng)傷、大手術(shù)、休克、多發(fā)肋骨骨折等均可造成肺臟彌漫性損傷，表面活性物質(zhì)缺失，加劇肺水腫形成ARDS[1]。我科2005~2009年共收治此類患者26例，死亡5例，取得良好的效果，現(xiàn)將護理體會報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

26例患者中，女8例，男18例，年齡22~81歲。擠壓傷7例，爆炸傷1例，車肇事外傷18例。26例中均有多發(fā)肋骨骨折，血氣胸。合并有支氣管段裂的3例，膈肌破裂的5例，心臟大血管破裂3例。

1.2 治療方法

對創(chuàng)傷患者首要的是注意抗休克、控制感染，積極治療原發(fā)病，防止過量輸液，避免高濃度吸氧，及時行氣管插管或氣管切開，行機械通氣治療。

1.3 護理

1.3.1 一般護理

1.3.1.1 糾正低氧 采取有效措施，盡快提高PaO2。一般高濃度，使PaO2＞60 mm Hg或SaO2＞90%。輕癥者可使用面罩給氧，但多數(shù)患者需使用機械通氣。

1.3.1.2 室內(nèi)的空氣保持潮濕，濕度60%~70%，室溫20~22℃。

限制人員的流動，每日消毒病房空氣及物品。

1.3.2 加強基礎(chǔ)護理，控制感染

1.3.2.1 每天至少2次有效的口腔護理，以口泰溶液漱口，防止口腔潰瘍及感染。

1.3.2.2 每天至少2次有效的尿道口護理，觀察尿液的顏色，澄清度，防止泌尿系感染。

1.3.2.3 使用呼吸機患者活動受限制，局部組織長期受壓，易發(fā)生壓瘡，常協(xié)助患者變換體位，按摩受壓處皮膚，保持床鋪平整、干燥，勤翻身、叩背，防止肺部感染等并發(fā)癥。

1.3.2.4 氣管切開的護理。保持氣管切開處皮膚干燥、清潔，如果呼吸道分泌物過多，應及時更換切口處紗布。一般每天更換2~3次。各種操作要嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，預防各環(huán)節(jié)的感染。每日切口處用碘伏消毒，室內(nèi)每周空氣消毒1次，紫外線消毒2次。在本組病例中，肺部感染5例，可能與呼吸道管理有關(guān)。

1.3.3 呼吸道的護理

搶救ARDS的重要措施是保持患者呼吸道通暢，防止氣道阻塞。尤其是氣管插管和氣管切開的患者，由于其正常呼吸功能的改變，外界空氣直接進入氣管，造成氣道干燥，分泌物蓄積，因此定時有效的濕化氣道和吸痰是呼吸道護理的重要措施。

1.3.3.1 濕化氣道：①超聲霧化，將沐舒坦8 mg，地塞米松5 mg加入生理鹽水20 ml中進行霧化吸入20 min，稀釋痰液及濕化氣道。②藥物滴入，將抗生素加入生理鹽水中稀釋，每1~2小時向氣管內(nèi)注入5~10 ml。③直接滴入濕化液，以抗生素加入250 ml生理鹽水中，或以碳酸氫鈉250 ml以輸液泵氣管內(nèi)持續(xù)泵入，10~20滴/min，既可濕化痰液及氣道，又可以控制感染。

1.3.3.2 選擇合適的吸痰管，正確掌握人工氣道的吸痰操作。吸痰管一般選擇10~12號為宜，長度為40~50 cm，不易過硬要軟硬適度，吸痰時要嚴格掌握無均操作規(guī)程，每個患者的吸痰裝置及物品應專人專用，防止交叉感染。吸痰前應給予100%純氧3 min，吸痰一次更換一個吸痰管，吸痰時間不宜過長，不要超過15 s,每次吸痰間隔3 nin；分泌物黏稠時，可以向氣道內(nèi)注入5 ml生理鹽水后進行吸痰。吸痰時應堅持由內(nèi)向外的原則，先吸氣管內(nèi)的分泌物，然后再吸口、鼻腔的分泌物[2]。

1.4 輸液管理

為減輕肺水腫，應合理限制液體入量，以可允許的較低循環(huán)容量來維持有效循環(huán)，保持肺臟于相對“干”的狀態(tài)。在血壓穩(wěn)定的前提下，液體出入量宜輕度平衡；可使用利尿藥促進水腫的消退。護士要加強巡視，調(diào)控好輸液速度，防止輸液速度過快引發(fā)肺水腫。

1.5 加強營養(yǎng)支持

因呼吸機支持時間、靜脈給藥時間長，絕對臥床時間明顯增加，生活不能完全自理，故胃腸道功能較差，加之ARDS患者處于高代謝狀態(tài)，故應給予強有力的營養(yǎng)支持[3]。本組26例患者常規(guī)留置胃管，使用呼吸機者，給予鼻飼高蛋白、高維生素的全流飲食，或給予瑞素進行腸內(nèi)營養(yǎng)，注入的速度要慢，同時要注意營養(yǎng)液補充后的反應。

2 結(jié)果

26例患者中死亡5例，治愈21例。氣管切開10例，氣管插管11例。

3 討論

總之，創(chuàng)傷均為突發(fā)事件，因此，創(chuàng)傷性患者的成功救治，無論對傷者個人，家庭和社會都有著重要的意義[4]。早期發(fā)現(xiàn)，及時救治，科學使用機械通氣，規(guī)范無菌操作，保持氣道通暢，加強營養(yǎng)支持，為更好地治療創(chuàng)傷并發(fā)ARDS奠定了良好的基礎(chǔ)。

[1]黃孝邁,秦文翰.現(xiàn)代外科學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1991:314-317.

[2]劉敏,楊麗敏.急性呼吸窘迫綜合征的護理管理[J].國際護理學雜志,2007,26(6):614.

[3]吳靜.嚴重胸部創(chuàng)傷并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征的護理[J].國際護理學雜志,2007,26(12):1287.

[4]江志偉,李寧.快速康復外科的概念及臨床意義[J].中國實用外科雜志,2007,27(2):131-133.