林春豪，吳華貴，黃偉東

（廣東省珠海巿香洲區(qū)人民醫(yī)院骨科，廣東珠海 519000）

高能量的直接暴力損傷致肱骨近端復(fù)雜骨折顯著增加，特別對于老年人，往往存在骨質(zhì)疏松情況，因此大多數(shù)為嚴(yán)重粉碎骨折，肱骨外科頸骨折是常見的近關(guān)節(jié)處骨折，保守治療雖有一定效果，但手術(shù)也是必要的手段。因此，探討有效的內(nèi)固定方法是許多學(xué)者共同的愿望。我院2007年1月～2009年12月采用肱骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板內(nèi)固定治療該類患者165例，取得了滿意的療效，現(xiàn)分析報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例共165例，男102例，女63例；年齡16～61歲，平均34.7歲；致傷原因：車禍傷20例，摔傷8例，機(jī)器擠傷7例，其他130例；骨折分類按Neer分類法[1]，二部分骨折58例，三部分骨折83例，四部分骨折24例?；颊呔谕鈧朐汉?～10 d手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

臂叢神經(jīng)阻滯或全麻，平臥位或仰臥位，患側(cè)肩下用治療巾墊高少許，以利于C型臂X線機(jī)透視，取三角肌胸大肌間隙入路，暴露骨折端，找到肱二頭肌長頭腱和結(jié)節(jié)間溝，常以此為復(fù)位標(biāo)記，注意保護(hù)關(guān)節(jié)囊、肩袖組織及旋肱血管。清除血腫和嵌入軟組織，盡量不要?jiǎng)冸x骨膜，復(fù)位，克氏針臨時(shí)固定，于肱骨大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下0.5 cm，結(jié)節(jié)間溝后1 cm安放肱骨近端鎖定鋼板，放置導(dǎo)向裝置，鉆孔，向橈骨頭擰入鎖定螺釘4枚，注意螺釘勿穿出關(guān)節(jié)面。如有肩袖損傷，則行修補(bǔ)，將其縫合固定于接骨板的縫合孔。如存在骨缺損或嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，可考慮植骨。活動(dòng)肩關(guān)節(jié)無礙，沖洗創(chuàng)面，留置引流管，關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后頸腕帶懸吊固定3～4周。術(shù)后2～3 d開始肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)功能鍛煉，逐漸增加活動(dòng)范圍。6～8周X線片證實(shí)骨折愈合后，可逐漸進(jìn)行上肢關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

1.4 功能評定標(biāo)準(zhǔn)

肩關(guān)節(jié)功能采用Neer評定系統(tǒng)[1]。Neer評定標(biāo)準(zhǔn)總分為100分，疼痛占35分，功能占30分，活動(dòng)范圍占25分，解剖位置占10分。90分以上為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，70分以下為差。

2 結(jié)果

本組165例，術(shù)后所有患者隨訪6～36個(gè)月，平均10個(gè)月。無感染、血管神經(jīng)損傷，無內(nèi)固定物松動(dòng)與斷裂，無肱骨頭壞死，骨折全部愈合，無畸形愈合，以Neer評分評估其功能，優(yōu)50例，良102例，總優(yōu)良率達(dá)92.1%。

3 討論

肩關(guān)節(jié)是最靈活的關(guān)節(jié)，其在上肢功能活動(dòng)中占有重要地位，治療要求也較高。對患者選擇治療方案時(shí)應(yīng)考慮到骨折局部的穩(wěn)定性和肩關(guān)節(jié)的靈活性，同時(shí)還要防止骨折后的并發(fā)癥（如缺血性壞死、創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)周圍炎等）。目前對肱骨近端嚴(yán)重粉碎性骨折、移位明顯的二、三部分骨折及年輕患者四部分骨折多主張切開復(fù)位內(nèi)固定治療[2]。

肱骨近端鎖定鋼板是一種全新的內(nèi)固定系統(tǒng)，近年來，鎖定鋼板用于治療肱骨近端骨折的報(bào)道不斷增加，因其特有的優(yōu)點(diǎn)使該骨折切開復(fù)位內(nèi)固定愈合有了很大改善。鎖定鋼板在增加穩(wěn)定性、減少并發(fā)癥，改善關(guān)節(jié)功能上具有較好的效果，優(yōu)良率達(dá)92.1%。相對于其他內(nèi)固定方式優(yōu)勢較明顯，具有以下優(yōu)點(diǎn)：根據(jù)肱骨近端解剖形狀設(shè)計(jì)，無須對鋼板進(jìn)行精確的塑形，螺絲釘與鋼板形成植入體內(nèi)的外固定，鋼板和骨面不產(chǎn)生壓力，降低了骨膜損傷，保留了骨折區(qū)的血供；肱骨頭固定螺釘向不同方向擰入，多角度固定，使螺釘與鋼板對于肱骨頭有良好的支撐作用，即使肱骨頭存在著一定的壞死，也最大限度地減少了肱骨頭的變形，為骨折后的爬行替代創(chuàng)造了良好條件的螺絲釘與鋼板鎖定，松動(dòng)的發(fā)生率低[3]；縫合孔設(shè)計(jì)，方便了術(shù)中的復(fù)位及固定，特別是對三、四部骨折，在術(shù)中可以利用縫合孔進(jìn)行克氏針臨時(shí)固定及鋼板固定后進(jìn)行粉碎骨塊的縫合固定，提高復(fù)位的準(zhǔn)確性，在術(shù)中可以通過針孔用克氏針臨時(shí)固定，有利于骨折精確復(fù)位；螺絲釘與接骨板具有成角穩(wěn)定性，對骨質(zhì)疏松患者亦可達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，鋼板體積小，操作簡單，手術(shù)創(chuàng)傷小，減少軟組織損傷更符合微創(chuàng)原則[4]。

總之，鎖定鋼板治療肱骨近端骨折，固定牢靠，可早期行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，療效滿意，是理想的治療方法，是一種良好可靠的內(nèi)固定方法，值得臨床推廣。

[1]黃強(qiáng),王滿宜,榮國威.復(fù)雜肱骨近端骨折的手術(shù)治療[J].中華骨科雜志,2005,25(3):159-164.

[2]Williams GR Jr,Wong KL.Two-part and three-part frsctllres：open reduction and internal fixation versus closed reduction and percutaneous pinning[J].Orthop Clin North Am,2000,31(1):1-21.

[3]趙玉峰,李起鴻,顧超祖,等.新型點(diǎn)式接觸動(dòng)力加壓接骨板固定對羊完整脛骨皮質(zhì)骨血流量的影響[J].中華創(chuàng)傷雜志,2003,19(8):470.

[4]尹景星,何鋼,呂漢棠.鎖定鋼板內(nèi)固定治療不穩(wěn)定性肱骨外科頸骨折[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)生物工程學(xué)雜志,2005,11(2):131-132.