杜方冬王瑞珂

1.中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院 湖南長沙 410013 2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 湖南長沙 410008

·國際衛(wèi)生·

美國醫(yī)療改革及對我國的啟示

杜方冬1?王瑞珂2

1.中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院 湖南長沙 410013 2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 湖南長沙 410008

醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)高漲、衛(wèi)生可及性和衛(wèi)生公平性等問題一直困擾著美國政府，2009年的金融危機(jī)更是使美國的醫(yī)療體制雪上加霜，這也進(jìn)一步堅(jiān)定了奧巴馬政府實(shí)施醫(yī)療改革的決心。美國醫(yī)療改革的主要措施為：擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面，制訂有利于弱勢群體的醫(yī)療保險(xiǎn)政策；擴(kuò)大籌資范圍，縮減不必要的醫(yī)療費(fèi)用開支；提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等。然而，在經(jīng)濟(jì)環(huán)境的惡化以及來自利益集團(tuán)的多重壓力下，美國的醫(yī)療改革不可能解決醫(yī)療體制中存在的根本性問題。美國的經(jīng)驗(yàn)告訴我們，一個(gè)國家的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不是衛(wèi)生公平的必要條件，構(gòu)建一個(gè)醫(yī)療資源分配合理、醫(yī)療保險(xiǎn)制度完善、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與效率高、醫(yī)療費(fèi)用合理的公共醫(yī)療服務(wù)體系才是公民平等享有健康權(quán)利的關(guān)鍵。

醫(yī)療改革；公平性；可及性；醫(yī)療保險(xiǎn)；美國

美國是世界上惟一沒有實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)達(dá)國家，根據(jù)OECD的統(tǒng)計(jì)，2006年美國的公共醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率僅為27.4%，私人醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率為65.2%，16%的美國人沒有任何醫(yī)療保險(xiǎn)。［1］自20世紀(jì)初期以來，多屆美國政府如杜魯門、羅斯福、克林頓等均試圖推行醫(yī)療體制改革，但均以失敗告終。2009年以來，奧巴馬政府倡導(dǎo)的新一輪醫(yī)療改革正如火如荼地進(jìn)行著，這也是1935年羅斯福政府首次提出全民健康保險(xiǎn)計(jì)劃以來呼聲最高的一次醫(yī)療改革行動(dòng)。

1 美國現(xiàn)行的醫(yī)療保障體系

美國現(xiàn)行的醫(yī)療保障體系完全不同于其他發(fā)達(dá)國家，主要由三部分構(gòu)成：

第一部分為政府（公共）醫(yī)療保險(xiǎn)。主要由老年醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare）與窮人醫(yī)療救助（Medicaid）兩部分構(gòu)成。其中，Medicare由聯(lián)邦政府掌管、全國統(tǒng)籌，它類似于“社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)”的模式，即凡是有工作收入的人必須強(qiáng)制性參加老年醫(yī)療保險(xiǎn)，并按時(shí)繳費(fèi)，當(dāng)參保者年滿65周歲以后，就可以享受老年醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的給付。［2］Medicaid由聯(lián)邦政府和州政府共同出資，州政府具體操作。Medicaid是美國政府專門為符合一定條件的低收入人群推出的一種國家醫(yī)療保障制度，服務(wù)對象涵蓋了個(gè)人、夫妻甚至整個(gè)家庭，對不同家庭規(guī)模、65歲以上老人、殘疾人等有不同的納入標(biāo)準(zhǔn)。［3］

第二部分為團(tuán)體健康保險(xiǎn)。團(tuán)體健康保險(xiǎn)是美國在職人員甚至其家屬最主要的醫(yī)療保障來源。盡管團(tuán)體健康保險(xiǎn)屬自愿性質(zhì)，但絕大多數(shù)有能力的雇主均愿意提供該保險(xiǎn)，一方面良好的健康保險(xiǎn)計(jì)劃是吸引并留住人才的重要條件，另一方面，雇主為員工購買團(tuán)體健康保險(xiǎn)能得到較多的稅收優(yōu)惠，對雇主和雇員而言是一個(gè)雙贏的選擇。

第三部分為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。美國人普遍具有較強(qiáng)的商業(yè)保險(xiǎn)意識(shí)，在政府醫(yī)療保險(xiǎn)和團(tuán)體健康保險(xiǎn)以外，有能力的個(gè)人和家庭，特別是老年人會(huì)購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，為未來不可預(yù)知的醫(yī)療費(fèi)用做準(zhǔn)備。

總體來看，聯(lián)邦政府通過相應(yīng)的政策措施將有支付能力的群體以個(gè)人支付和雇主支付相結(jié)合的方式納入到醫(yī)療保險(xiǎn)的框架里，然后將政府的有限資金著重解決老年人和窮人的醫(yī)療與健康問題，在沒有實(shí)行全民醫(yī)療保險(xiǎn)的前提下，不失為最優(yōu)選擇，在減少公民接受衛(wèi)生服務(wù)不平等方面起到了積極的作用。

2 美國醫(yī)療改革的原因和驅(qū)動(dòng)力

2.1 醫(yī)療費(fèi)用支出增長過快

根據(jù)2009年美國總統(tǒng)府報(bào)告的分析［4］，美國醫(yī)療費(fèi)用支出的快速增長主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：（1）從全國范圍來看，家庭年均醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用從2008年的12 680美元增長到2009年的13 375美元，在經(jīng)濟(jì)快速下滑、失業(yè)率不斷攀升的同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的持續(xù)快速增長讓美國家庭難以承受。（2）醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的增長極不平衡，2009年南部地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用增幅為8%，而北方地區(qū)的增幅為3%。西部地區(qū)的家庭年平均醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用比北方地區(qū)少1 000美元左右。（3）醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的增長遠(yuǎn)快于工資的增長幅度。1999—2009年，美國各州的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的增長幅度分別為88%～145%不等，而工資增長幅度最大的州也僅為55%。如阿拉斯加的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用增長幅度最大（145%），而其工資增長幅度僅為35%。（4）在經(jīng)濟(jì)不景氣的情況下，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的不斷增長給企業(yè)帶來了不小的經(jīng)濟(jì)壓力，一些企業(yè)將不得不減少甚至取消員工的醫(yī)療保險(xiǎn)福利。美國財(cái)政部的一份報(bào)告指出，如果不進(jìn)行醫(yī)療改革，未來10年內(nèi)，將有50%的美國人沒有醫(yī)療保險(xiǎn)。由于醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的不斷上漲，從2000年到2008年，個(gè)人購買醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)下降了6%，加入政府保險(xiǎn)計(jì)劃的人數(shù)增加了4.3%。（5）長久以來，一些保險(xiǎn)公司為了追求利益最大化，尋找各種借口提高醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的過快增長。

2.2 衛(wèi)生不公平現(xiàn)象仍較嚴(yán)重，衛(wèi)生服務(wù)可及性差

據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國人口的平均期望壽命排名從1962年的第12位下降到2008年的第27位［5］；嬰兒死亡率排在第37位［6-7］，在收入和受教育程度相同的情況下，非洲裔美國人的嬰兒死亡率是美國白人的兩倍［8］；處于社會(huì)經(jīng)濟(jì)最高階層的人群比處于社會(huì)經(jīng)濟(jì)最低層人群的平均期望壽命要多4.5年。［9］

美國民眾的衛(wèi)生服務(wù)可及性在很大程度上取決于是否擁有醫(yī)療保險(xiǎn)，因?yàn)樵诿绹床〉馁M(fèi)用相當(dāng)高［10］，如果沒有醫(yī)療保險(xiǎn)，普通老百姓完全無法承受。經(jīng)濟(jì)衰退、失業(yè)率上升和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用上漲導(dǎo)致越來越多的美國人失去醫(yī)療保險(xiǎn)，這些人有失業(yè)人口，也有非失業(yè)人口。失業(yè)人口失去醫(yī)療保險(xiǎn)的原因有幾種：（1）原來由雇主提供的醫(yī)療保險(xiǎn)隨著失業(yè)而失去；（2）由于沒有了收入來源，不得不減少甚至終止一直購買的醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目；（3）在失去醫(yī)療保險(xiǎn)后又不符合獲得政府醫(yī)療保險(xiǎn)的條件。就業(yè)但不能獲得醫(yī)療保險(xiǎn)的原因也有幾種：（1）不符合雇主提供醫(yī)療保險(xiǎn)的條件；（2）雇主負(fù)擔(dān)不起醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用；（3）雇主根本不為雇員提供醫(yī)療保險(xiǎn)；（4）雇主的提供的醫(yī)療保險(xiǎn)不覆蓋雇員家屬。對雇主而言，如果政府沒有強(qiáng)制性規(guī)定，而且是否向員工提供醫(yī)療保險(xiǎn)對企業(yè)招聘人員影響不大的前提下，多數(shù)雇主會(huì)選擇不向員工提供醫(yī)療保險(xiǎn)，特別是對于小企業(yè)及開業(yè)不久的企業(yè)而言，向員工提供保險(xiǎn)是一筆難以承受的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。Kaiser基金會(huì)的研究表明［11］，2009年雇主平均為每個(gè)員工家庭提供的醫(yī)療保險(xiǎn)達(dá)9 860美元，而且近年來年均漲幅為4%以上，因此，許多雇主寧愿選擇接受因不為員工提供醫(yī)療保險(xiǎn)而產(chǎn)生的2 000美元的罰款，而不愿意支付近萬美元的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。

另外，美國有相當(dāng)大比例的兼職雇員，而近40%的兼職員工沒有獲得雇主提供的醫(yī)療保險(xiǎn)，其中服務(wù)業(yè)、制造業(yè)、批發(fā)與零售業(yè)的兼職員工獲得雇主提供的醫(yī)療保險(xiǎn)的比例最低，僅為54%。［12］2007年，美國的人均醫(yī)療保健支出為7 290美元［13］，而同年OECD的平均值為2 984美元。個(gè)人消費(fèi)是美國經(jīng)濟(jì)的主要驅(qū)動(dòng)力，占國民生產(chǎn)總值的70%，個(gè)人儲(chǔ)蓄的比率很低，幾乎是零?？上攵?，美國居民如果失去了醫(yī)療保險(xiǎn)，同時(shí)又失去了工作，將會(huì)立刻陷入破產(chǎn)的境地，更無力應(yīng)付隨時(shí)可能發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

2.3 醫(yī)療質(zhì)量有待提高

據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國每年僅因用藥差錯(cuò)而死亡的人數(shù)約有4.4萬～9.8萬人，而因此帶來的耗費(fèi)損失將近每年170億～290億美元，而每年發(fā)生的幾百萬件醫(yī)療差錯(cuò)中，其中可預(yù)防的占到總數(shù)的70%。［14］美國醫(yī)療費(fèi)用過度支出的另一個(gè)重要影響因素就是醫(yī)療訴訟。出于保護(hù)自己免于不必要的醫(yī)療糾紛，減少因診斷錯(cuò)誤而引發(fā)的訴訟，美國醫(yī)生會(huì)盡可能多的對患者進(jìn)行醫(yī)療檢查，將診斷偏差的可能性減少到最低限度。這種做法有積極的一面，但如果醫(yī)生有可以遵循的、行業(yè)內(nèi)普遍承認(rèn)的基于證據(jù)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并嚴(yán)格執(zhí)行，那么大量的重復(fù)檢查可以省略，在減少不必要費(fèi)用的同時(shí)，又能大大提高醫(yī)療質(zhì)量。

3 美國醫(yī)療改革的主要內(nèi)容與措施

3.1 擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍，進(jìn)一步向弱勢群體傾斜

降低獲取醫(yī)療服務(wù)的門檻，擴(kuò)大現(xiàn)有公共醫(yī)療保障制度的覆蓋范圍是奧巴馬新醫(yī)改的主要目標(biāo)。（1）調(diào)整獲取公共醫(yī)療保障資格的條件，使Medicaid等公共醫(yī)療保障計(jì)劃覆蓋更多的人［15-16］，如從2014年開始，將聯(lián)邦政府為各州政府的Medicaid配套資金提高33%，將收入水平在聯(lián)邦貧困線（Federal Poverty Level，F(xiàn)PL）以上33%的65歲以下成年人納入Medicaid；將各州政府在CHIP（Children’s Health Insurance Program）項(xiàng)目中的支付比例減少30%，從2015年開始，將CHIP的資金再提高23%。（2）通過制訂相應(yīng)的規(guī)章制度，強(qiáng)制企業(yè)為一定比例的員工提供必要的醫(yī)療保障，如對雇員在25人以下的企業(yè)，政府通過費(fèi)稅減免以鼓勵(lì)他們?yōu)閱T工提供醫(yī)療保險(xiǎn)，否則將會(huì)對其實(shí)施罰款；對超過一定員工規(guī)模的企業(yè)，如果不向員工提供醫(yī)療保險(xiǎn)，將會(huì)受到數(shù)額不等的罰款，在員工沒有得到雇主提供的醫(yī)療保險(xiǎn)的情況下，如果選擇了政府提供的醫(yī)療保險(xiǎn)，其雇主必須向政府償還其員工在購買醫(yī)療時(shí)政府的相應(yīng)支出。（3）構(gòu)建醫(yī)療保障信息交流平臺(tái)，指導(dǎo)有需要的人們尋找并加入適合自己的醫(yī)療保障計(jì)劃。（4）制訂相應(yīng)的懲罰性條款，強(qiáng)制個(gè)人必須參加相應(yīng)的醫(yī)療保障計(jì)劃，政府將對沒有加入任何醫(yī)療保障計(jì)劃的個(gè)人實(shí)施罰款，除非該個(gè)人的財(cái)政狀況沒有達(dá)到規(guī)定的條件。［17］

3.2 提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用

美國醫(yī)療費(fèi)用的高昂與其按服務(wù)收費(fèi)的支付方式有關(guān)，供方會(huì)盡可能多的提供各種各樣、甚至是不必要的服務(wù)項(xiàng)目以獲取更多的收費(fèi)，而其中新技術(shù)的開發(fā)和應(yīng)用是醫(yī)療費(fèi)用增長的重要原因。要控制醫(yī)療費(fèi)用的增長，必須加強(qiáng)對醫(yī)療成本的控制，改革支付方式。另外，進(jìn)一步推廣醫(yī)療信息技術(shù)和電子健康檔案，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，減少醫(yī)療錯(cuò)誤，加強(qiáng)疾病預(yù)防和保健措施等，都能有效地降低醫(yī)療成本。

美國從2011年起將啟動(dòng)基于價(jià)值的醫(yī)療費(fèi)用支付方案，即醫(yī)療費(fèi)用的支付將取決于醫(yī)院提供服務(wù)的效率和質(zhì)量，對服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)將引入第三方評(píng)價(jià)機(jī)制；對醫(yī)生的服務(wù)費(fèi)用支付同樣也將根據(jù)價(jià)值原則，對在醫(yī)療服務(wù)過程中濫用醫(yī)療資源的醫(yī)生實(shí)行處罰。［18］另外，還將從硬件、支付方式、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督體系等多方面入手，推動(dòng)完善基于服務(wù)價(jià)值、效率和質(zhì)量的費(fèi)用支付體系。在提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、降低醫(yī)療費(fèi)用方面的舉措還包括：啟動(dòng)醫(yī)療服務(wù)問責(zé)機(jī)制、建立CMS（Care Management System）創(chuàng)新中心研究新型醫(yī)療費(fèi)用支付方式、醫(yī)療費(fèi)用捆綁支付試點(diǎn)、降低院內(nèi)感染、減少二次入院、實(shí)行過渡護(hù)理計(jì)劃等。［19］

3.3 擴(kuò)大醫(yī)療籌資范圍

奧巴馬的醫(yī)療改革需要10 000億美元的投入，由于該改革計(jì)劃分十年完成，隨著成本逐年攀升，專家預(yù)計(jì)最終的花費(fèi)可能高達(dá)20 000億美元，這筆龐大費(fèi)用的資金大致來源于以下幾個(gè)方面：（1）削減醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助中管理費(fèi)用的支出；（2）對個(gè)人收入在28萬以上或者家庭收入35萬以上的增加稅收；（3）對雇主提供的醫(yī)療保險(xiǎn)福利征稅；（4）對不提供健康保險(xiǎn)的雇主罰款；（5）對蘇打汽水和酒類征稅；（6）限制富人的避稅條款等。雖然醫(yī)改方案已經(jīng)獲得通過，但這些措施最終落實(shí)程度如何，還有待進(jìn)一步觀察。［20］

4 美國醫(yī)療改革存在的問題

4.1 醫(yī)療體系的根本性問題難以解決

美國的醫(yī)療行業(yè)是一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)極高的行業(yè)，每年巨額的醫(yī)療訴訟賠償就是很好的例證。在醫(yī)療訴訟泛濫而又缺乏合理賠償額度限制的情況下，醫(yī)院和醫(yī)生不得不購買大額的醫(yī)療賠償保險(xiǎn)，為未來可能發(fā)生的醫(yī)療訴訟及其帶來的醫(yī)療賠償做準(zhǔn)備。在崇尚自由競爭、抵制大政府、既得利益集團(tuán)相互勾結(jié)的美國，奧巴馬劫富濟(jì)貧式的醫(yī)療改革難以撼動(dòng)美國現(xiàn)有的醫(yī)療體制，醫(yī)療體制中存在的根本性問題很難能有本質(zhì)性改變。

4.2 財(cái)政壓力巨大

在經(jīng)濟(jì)不斷衰退、失業(yè)率不斷上升、美元持續(xù)貶值、財(cái)政赤字居高不下、醫(yī)療費(fèi)用占GDP 18%的前提下，美國新增加10 000億～20 000億美元的醫(yī)療改革投入面臨巨大的財(cái)政壓力。盡管醫(yī)療改革方案已初步預(yù)計(jì)了改革資源的來源，但最終能否兌現(xiàn)，還是未知數(shù)。

4.3 面臨的阻力重重

奧巴馬的醫(yī)改法案自始至終遭到共和黨的全面抵制，原因是他們不相信醫(yī)改方案中提出的削減赤字目標(biāo)和方式能奏效，國家難以承擔(dān)醫(yī)療改革方案所帶來的巨大投入。在共和黨的游說下，超過半數(shù)的美國民眾也不認(rèn)同“大政府、高赤字”的醫(yī)改方案。醫(yī)保行業(yè)也是醫(yī)改方案實(shí)施的重要反對力量，因?yàn)檎畬︶t(yī)保的過度干預(yù)必將大大削弱他們的市場競爭力，甚至帶來災(zāi)難性的打擊。另外，加入到醫(yī)改反對陣線的還有小企業(yè)主、私營保險(xiǎn)公司等利益相關(guān)者。

5 啟示

在美國醫(yī)療改革進(jìn)行的同時(shí)，中國也正在進(jìn)行新一輪醫(yī)療體制改革。中美兩國均采用的是自上而下的醫(yī)改模式，目標(biāo)均為提高民眾醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率，緩解“看病難、看病貴”等問題，進(jìn)一步提高衛(wèi)生服務(wù)的可及性和公平性。分析美國醫(yī)改的特點(diǎn)和問題，對當(dāng)前我國醫(yī)改有一定的啟發(fā)意義。

5.1 醫(yī)療服務(wù)模式的設(shè)計(jì)是我國醫(yī)療改革的重點(diǎn)

美國醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)不堪重負(fù)的主要原因是醫(yī)療服務(wù)模式的過度商業(yè)化，多屆政府試圖將其變革為其他發(fā)達(dá)國家普遍采用的“全民醫(yī)?！?、“政府主導(dǎo)”的醫(yī)療體制，但均因利益集團(tuán)的極力反對而擱淺。相對于美國受多方利益集團(tuán)牽制的“小政府”，中國政府受牽制少，組織與行動(dòng)能力強(qiáng)，國家政策能得以快速實(shí)施，因而更有利于醫(yī)療改革的迅速推進(jìn)。政府主導(dǎo)型的醫(yī)療保障體系固然有實(shí)施方面的優(yōu)勢，但權(quán)力過度集中、缺乏監(jiān)督與競爭機(jī)制將是制約其良性發(fā)展的重要因素。市場化的美國醫(yī)療“唯利是圖”，卻大大推動(dòng)了醫(yī)療科技的快速發(fā)展，造就了許多先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備與技術(shù)，而中國醫(yī)療的市場化嘗試帶來的是“以藥養(yǎng)醫(yī)”的畸形發(fā)展模式。美國民眾“看病貴”主要是由于過多的醫(yī)療技術(shù)及服務(wù)性收費(fèi)，而在中國則主要來源于過高的藥品價(jià)格及重復(fù)性檢查收費(fèi)。中國的醫(yī)療改革應(yīng)充分考慮并發(fā)揮政府與市場在新的醫(yī)療體制中的作用，既不能因政府的過度干預(yù)而使其缺乏活力，也不能因過度市場化而喪失了其應(yīng)有的公益性。

5.2 對弱勢群體實(shí)行政策傾斜，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生公平應(yīng)成為本次醫(yī)療改革的宗旨

美國現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)體系幾乎是不可動(dòng)搖，因而資金籌措成為其醫(yī)療改革的重點(diǎn)，其中利用稅收杠桿增加對富人的稅收來彌補(bǔ)醫(yī)療改革資金的不足、平衡收入過度差異是醫(yī)改的重要內(nèi)容之一，而醫(yī)改的主要受惠對象是沒有醫(yī)療保險(xiǎn)的人群，美國的醫(yī)療改革有較強(qiáng)的“劫富濟(jì)貧”情節(jié)?？v觀其它歐美發(fā)達(dá)國家，在多種稅收、社會(huì)保障等制度的調(diào)控下，貧富兩極分化等社會(huì)不公現(xiàn)象明顯受到抑制，人們的基本生存、生活權(quán)力得到較好的保障。近年來，隨著我國經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，初步實(shí)現(xiàn)了“讓一部分人先富起來”的目標(biāo)，貧富差距日漸明顯，社會(huì)不公平引發(fā)的矛盾也日漸突出，然而我國在收入再分配方面的改革舉措遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于時(shí)代發(fā)展的需要。在新一輪的醫(yī)療改革中，我國政府應(yīng)制定相應(yīng)措施，借鑒美國經(jīng)驗(yàn)，將國家資源的投入重點(diǎn)著眼于邊遠(yuǎn)地區(qū)和低收入人群，加強(qiáng)對弱勢群體在健康等基本需求方面的政策保障力度，這也是彰顯社會(huì)主義優(yōu)越性的重要方面。

5.3 加強(qiáng)醫(yī)療信息共享是節(jié)省成本、提高醫(yī)療服務(wù)效率與質(zhì)量的重要手段

基于信息共享的醫(yī)療信息化建設(shè)應(yīng)成為我國醫(yī)療改革的重點(diǎn)。美國是世界上醫(yī)療信息化建設(shè)的排頭兵，這次的醫(yī)改方案依然著重強(qiáng)調(diào)了醫(yī)療信息化建設(shè)的重要性，因?yàn)橥晟频尼t(yī)療信息共享網(wǎng)絡(luò)是節(jié)省醫(yī)療成本、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要工具。我國的醫(yī)療信息化建設(shè)整體上至少落后美國十年，在人口基數(shù)大、人均醫(yī)療資源嚴(yán)重不足、醫(yī)療資源分配不均等情況下，加強(qiáng)共享型醫(yī)療信息系統(tǒng)建設(shè)、充分利用醫(yī)療資源意義更顯重要。

5.4 加強(qiáng)公共衛(wèi)生、疾病預(yù)防與健康教育是減少衛(wèi)生費(fèi)用支出、提高公民健康水平的重要途徑

在美國，10%的醫(yī)療支出花費(fèi)在肥胖相關(guān)的高血壓、冠心病、糖尿病等疾病上。近年來，中國的肥胖患者呈快速增長趨勢，如果不采取相應(yīng)措施，勢必會(huì)走上與美國相同的道路，所以要通過加強(qiáng)對民眾的健康教育和對高危人群的干預(yù)，有效減少疾病的發(fā)生率，最終大大減少醫(yī)療費(fèi)用的開支。

5.5 立足國情、借鑒經(jīng)驗(yàn)、科學(xué)設(shè)計(jì)是我國醫(yī)療改革成功的必要條件

基于美國的國情，其醫(yī)療改革充其量只能是修修補(bǔ)補(bǔ)，不可能解決醫(yī)療體制中存在的根本性問題。相比之下，中國在醫(yī)改道路上遇到的阻力可能要小一點(diǎn)，因此，我們更應(yīng)該全盤考慮，將新醫(yī)改方案中提出的多個(gè)目標(biāo)有機(jī)地結(jié)合起來，吸取發(fā)達(dá)國家及發(fā)展中國家的成功經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合國內(nèi)不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平地區(qū)的具體情況，在對新方案進(jìn)行試點(diǎn)運(yùn)行的同時(shí)，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，逐步從點(diǎn)到面，循序漸進(jìn)地構(gòu)建起符合中國國情、能被不同收入水平人群廣泛接受、并負(fù)擔(dān)得起的新型醫(yī)療保障體系。

［1］杜靜.奧巴馬醫(yī)改：“完美”邏輯與“不完美”假設(shè)［N］.中國保險(xiǎn)報(bào)，2010-02-24.

［2］Medicare Program-General Information［EB/OL］.［2010-06-30］.http：//www.cms.gov/MedicareGenInfo/01_Overview.asp#TopOfPage.

［3］Medicaid in New York State.［EB/OL］.［2010-06-30］.http：//www.health.state.ny.us/health_care/medicaid/.

［4］Executive Office of the President.The Burden of Health Insurance Premium Increases on American Families［C/OL］［2009-09-22］.http：//www.whitehouse.gov/assets/documents/Health_Insurance_Premium_Report.pdf.

［5］Braveman P，Egerter S.Overcoming Obstacles to Health［R］.Report to the Commission to Build a Healthier America.RobertWood Johnson Foundation，2008.

［6］CDC.Life Expectancy Ranking at Birth by Sex-Selected Countries and Territories［J］.Morbidity and Mortality Weekly Report，2004，2008，57（13）：346.

［7］National Center for Health Statistics.Health，United States，2008［M］.Hyattsville，MD，2009.

［8］CDC.Overall Infant Mortality Rate in U.S.Largely Unchanged：Rates Among Black Women More than Twice that of White Women［R］.National Vital Statistics Report，2007，55（14）.

［9］Congressional BudgetOffice.Growing Disparities in Life Expectancy［EB/OL］.（2008-07-16）［2010-09-10］.http：// www.epi.org/economic_snapshots/entry/webfeatures_snapshots_20080716/.

［10］National Health Expenditures，F(xiàn)orecast summary and selected tables［R］.Office of the Actuary in the Centers for Medicare&Medicaid Services，2008.

［11］The End Of Employer-Based Health Care？［EB/OL］.［2010-07-01］.http：//truecostblog.com/2010/04/01/ the-end-of-employer-based-health-care/.

［12］Janemarie Mulvey，Hinda Chaikind，Bernadette Fernandez.Health Insurance Premium Assistance for the Unemployed：The American Recovery and Reinvestment Act of 2009［EB/OL］.［2009-03-06］.http：//www.policyarchive.org/handle/10207/bitstreams/18891.pdf.

［13］Stephanie Ditta.Health expenditure around the world［EB/OL］.［2010-03-18］.http：//blogs.reuters.com/frontrow/ 2010/03/18/health-expenditure-around-the-world/.

［14］許琳.臨床不安全用藥現(xiàn)象探析［N］.中國醫(yī)藥報(bào)，2009-11-03（A03）.

［15］Asia-Pacific Finance and Development Center.簡析奧巴馬醫(yī)療改革方案［EB/OL］.［2010-01-15］.http：//www. afdc.org.cn/afdc/cn/down_research.asp？id=177.

［16］劉麗杭.價(jià)值取向與政治博弈：美國醫(yī)改政策回眸［J］.中國衛(wèi)生政策研究，2010，3（8）：41-48.

［17］Andrew Villegas.Employer-Based Insurance Explained［EB/ OL］.［2009-09-28］.http：//www.kaiserhealthnews.org/ stories/2009/september/28/npr-employer-explainer.aspx.

［18］Framework for Comprehensive Health Reform［EB/OL］.［2009-09-09］http：//www.kaiserhealthnews.org/stories/2009/september/08/～/media/files/2009/090509baucus.ashx.

［19］President Obama’s Budget Outline Would Provide$634B Over 10 Years for Universal Health Coverage.［2009-02-26］［C/OL］http：//www.kaiserhealthnews.org/daily-reports/2009/february/26/dr00057185.aspx.

［20］Daniel Heimpel.Who Says Americans Are Too Fat？［EB/ OL］.［2009-08-26］.http：//www.newsweek.com/2009/ 08/26/who-says-americans-are-too-fat.htm l.

Health care reform in United States and its enlightenment to China

DU Fang-dong1，WANG Rui-ke2
1．Xiangya School of Medicine，Central South University，Hunan Changsha 410013，China 2．Xiangya Hospital，Central South University，Hunan Changsha 410008，China

The Governmentof the United States has been faced by the exploding cost of health care，worsening health care accessibility and health imparity for a long time.Economy crisis beginning from 2009 makes the situation of health care system of USA worse than ever，and it pushed President Obama tomake a decision to promote healthcare reform in USA.His purposes are tomake health insurance plan cover citizen asmuch as possible，consider well vulnerable groups in the process of health insurance policy formulation，reducemedical expenses and promotemedical service quality，etc.But it is not easy，and the fundamental problem of healthcare system of USA is hard to solve. Whatwe learn from American experience is that the key of health equality is not economy situation，but allocation of medical resources，health insurance，medical service quality and efficiency，and cheap medical service system.

Health care reform；Equity；Accessibility；Medical insurance；United States

R197.1

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2010.11.010

2010-04-16

2010-09-12

（編輯 薛 云）

國家公派博士后研究項(xiàng)目（編號(hào)：留金出［2008］3027號(hào)）。

杜方冬，男（1971年-），博士，副教授，美國Emory大學(xué)博士后，研究方向?yàn)獒t(yī)院信息化、衛(wèi)生政策與管理。E-mail：fddu2000@163.com