雷海潮

北京市衛(wèi)生局 北京 100053

衛(wèi)生體系研究的里程碑
——紀念世界衛(wèi)生組織2000年報告發(fā)布十周年

雷海潮?

北京市衛(wèi)生局 北京 100053

本文為紀念世界衛(wèi)生組織2000年世界衛(wèi)生報告發(fā)布十周年而作。主要討論了該報告的學術(shù)貢獻和政策價值，并分析了報告與中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的關(guān)聯(lián)。

世界衛(wèi)生報告2000；衛(wèi)生體系績效；衛(wèi)生體制改革；中國

十年前的2000年，世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布的年度全球衛(wèi)生報告（以下簡稱WHR2000［1］）引起了國際社會的廣泛關(guān)注，學術(shù)界熱烈討論衛(wèi)生體系績效評價的理念、思路、技術(shù)方法和統(tǒng)計數(shù)據(jù)，有關(guān)國家政府高度重視本國衛(wèi)生體系在全球評價中的位次。這是自1995年WHO開始發(fā)布《世界衛(wèi)生報告》以來，反響最熱烈、影響最深遠的重要年度報告之一，也是衛(wèi)生政策研究中的一個重要里程碑。

1 WHR2000的學術(shù)貢獻

Julio Frenk和C.J.L Murray等知名學者領(lǐng)導了WHR2000的主要技術(shù)分析工作，他們認真吸取了國際社會對衛(wèi)生體系研究的數(shù)年理論探索結(jié)晶。這些基礎(chǔ)性研究主要包括衛(wèi)生賬戶理論（National health Account）、疾病負擔領(lǐng)域中的傷殘調(diào)整生命年（DALYs）的研究、衛(wèi)生經(jīng)濟學有關(guān)成本效果分析技術(shù)以及對醫(yī)患關(guān)系的倫理認識等。該報告出版發(fā)行后在學術(shù)界引起了廣泛討論，既有褒獎贊揚聲，也有批評反對者。十年來，WHR2000學術(shù)影響在不斷擴大和深化，催生了后續(xù)的同類研究。其學術(shù)貢獻主要體現(xiàn)在以下幾個方面：一是從公平效率相結(jié)合的角度提出了完整的評價衛(wèi)生體系績效的框架；二是對WHO的191個成員國的衛(wèi)生總費用進行了研究；三是提出并測算了新的健康指標——健康期望壽命（HALE），并將健康改善的理念從絕對水平擴展到健康在人群中的水平分布；四是嘗試開展了全球衛(wèi)生調(diào)查，從需求方的角度反映衛(wèi)生服務提供者的使命和責任（作者認為國內(nèi)將WHR2000中的Responsiveness翻譯為反應性不妥，應譯為責任性）；五是強調(diào)了規(guī)制、監(jiān)管和領(lǐng)導在衛(wèi)生體系中的重要作用；六是按成本效果分析的原則，創(chuàng)制了一個綜合評價衛(wèi)生體系績效的新指數(shù)，使得跨國績效評價比較成為可能。

學術(shù)界對該報告的質(zhì)疑主要集中在：一是數(shù)據(jù)來源不全面或不夠準確，難以客觀反映各國衛(wèi)生體系的實際狀況；二是健康期望壽命所依據(jù)的價值判斷未必適用于各國不同的文化體系；三是綜合績效指數(shù)的合成具有較強的主觀判斷，影響結(jié)果的科學性。

WHR2000的發(fā)布在近十年中產(chǎn)生了非常廣泛的學術(shù)影響，引發(fā)了該領(lǐng)域熱烈的學術(shù)討論和后續(xù)研究。據(jù)我們檢索，截止到2010年10月2日，SCI和SSCI數(shù)據(jù)庫中引用WHR2000的學術(shù)論文達到1 242篇，每年引用次數(shù)在100～150次左右；Pubmed數(shù)據(jù)庫中發(fā)表的與衛(wèi)生體系績效評價相關(guān)的論文有1 680篇，而且呈現(xiàn)逐年增長趨勢。WHR2000也引發(fā)了中國學術(shù)界的研究興趣，經(jīng)檢索，國內(nèi)發(fā)表的與衛(wèi)生體系績效研究相關(guān)的學術(shù)論文發(fā)表數(shù)量達到361篇，圍繞衛(wèi)生體系績效研究的碩士論文達到278篇，博士論文58篇，培養(yǎng)了一批從事宏觀分析的專業(yè)人才。雖然歷經(jīng)10年，但國內(nèi)外迄今尚沒有看到在研究規(guī)模和技術(shù)方法上超越WHR2000的同類研究。

綜合來看，WHR2000發(fā)布十年來，推動繁榮了國家和地區(qū)衛(wèi)生體系的宏觀研究與思考，促進了國家衛(wèi)生賬戶研究成為經(jīng)常性的統(tǒng)計報告制度，凸顯了衛(wèi)生體系研究的重要價值，提升了該領(lǐng)域研究的學術(shù)地位。與衛(wèi)生體系研究相關(guān)的學術(shù)機構(gòu)和組織開始建立，研究資金聚集，學術(shù)交流活躍。如馬來西亞在2000年9月舉辦了首屆循證衛(wèi)生決策研究國際研討會，成立了國家衛(wèi)生體系研究所。［2］國際衛(wèi)生政策與體系研究聯(lián)盟（AHPSR）與WHO和歐盟等在2005年以后支持亞洲、非洲和拉美等地組建循證衛(wèi)生政策研究網(wǎng)絡（EVIPNet），開展相關(guān)研究。［3］蓋茨梅琳達基金會專門在美國華盛頓州立大學支持設立了衛(wèi)生計量與評價研究所。［4］經(jīng)合組織（OECD）近年來又對部分國家開展了衛(wèi)生體系績效評價研究。WHO聯(lián)合其他機構(gòu)將在瑞士Montreux召開全球首屆衛(wèi)生體系研究大會，會議規(guī)模超過千人。［5］

2 WHR2000的政策價值

WHO是一個技術(shù)性較強的國際組織，所發(fā)布的報告在專業(yè)技術(shù)領(lǐng)域內(nèi)向來具有良好的指導性和權(quán)威性。但正是由于技術(shù)性較強，也同時導致了報告的受眾主要局限于衛(wèi)生專業(yè)人員，其社會影響力不足。1998年，挪威前首相Brundtland（布倫特蘭）夫人上任后，努力提升衛(wèi)生研究在政府決策議程上的政治地位。盡管WHO2000年的報告技術(shù)性仍然很強，但所給出的各國衛(wèi)生體系績效排序結(jié)果強烈震撼甚至刺激了各國政府。某種程度上來講，該報告除了繼承以往報告的技術(shù)性特點外，還具有了政治性的新特點。據(jù)悉，在該報告發(fā)布的短短兩個月時間里，有40多個國家的政府或者議會討論了報告內(nèi)容?？冃гu價名列前茅的法國、意大利等國家歡迎該報告的發(fā)布，但排名較低的國家對報告的質(zhì)疑較多，甚至提出了公開的反對意見。無論是積極的還是批評的意見都反映出該報告引發(fā)了國際社會的廣泛關(guān)注，極大提升了衛(wèi)生問題在政治決策議程上的地位，使得衛(wèi)生問題成為各國高層所關(guān)注的重點，為推動衛(wèi)生改革發(fā)展創(chuàng)造了解決瓶頸問題的機遇和條件，這是報告對國際衛(wèi)生發(fā)展的最大貢獻所在。

該報告所倡導的政策方向是各國要從宏觀和總體上認識、設計和推進衛(wèi)生體系發(fā)展；要重視衛(wèi)生資金的籌措、分配和支付以及如何高效率使用；要重視激勵衛(wèi)生服務提供者從人群健康和患者權(quán)益角度入手響應訴求，改善服務，提高質(zhì)量；將衛(wèi)生服務的普遍可及性和公平性作為重要的決策考慮因素。

盡管存有對WHR2000的不同反應，但十年過去了，一個普遍現(xiàn)象是在不同場合下，WHR2000的研究結(jié)果被廣泛提及或者引用，在指導各國衛(wèi)生體系改革方面發(fā)揮著重要作用。例如，墨西哥充分利用WHR2000的結(jié)果和倡導的理念、方向和目標，積極推進國家衛(wèi)生改革，并在增加公共籌資、改善服務公平性和提高效率等方面取得了公認的效果。

3 WHR2000與中國衛(wèi)生

WHR2000對中國的評價結(jié)果總體上比較出乎國內(nèi)意料。報告發(fā)布之初就引起了國內(nèi)學術(shù)界和決策層的關(guān)注，直至近幾年仍有不同層面的決策者對報告的結(jié)果或引用或質(zhì)疑。國內(nèi)對報告技術(shù)內(nèi)容總體上持肯定和認可的態(tài)度，復旦大學公共衛(wèi)生學院胡善聯(lián)教授帶領(lǐng)博士研究生在較短時間里就掌握了WHR2000的主要技術(shù)方法，并開展了小范圍的探索研究。國內(nèi)對報告的質(zhì)疑主要集中在數(shù)據(jù)來源方面，認為小樣本的調(diào)查難以真實反映中國地大人多差異顯著的特點，必須通過有代表性的大樣本調(diào)查才能反映國情，與其他國家才具有可比性。WHR2000對國內(nèi)最有沖擊力的是其衛(wèi)生費用分擔的公平性評價內(nèi)容，中國得分排在WHO全球191個成員國中的第188位，倒數(shù)第4。

正當國內(nèi)對WHR2000討論深入的時候，突如其來的非典疫情凸顯了中國衛(wèi)生體系存在的公共投入不足、保障能力不強、監(jiān)管薄弱等問題。戰(zhàn)勝非典疫情之后，經(jīng)過總結(jié)經(jīng)驗教訓，提出了科學發(fā)展觀，將以人為本置于核心位置，強調(diào)經(jīng)濟社會全面協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展。2005年，在初步加強公共衛(wèi)生體系的情況下，城鄉(xiāng)居民看病就醫(yī)問題日益凸顯，看病難看病貴成為重大民生問題。中共中央、國務院高度重視，衛(wèi)生部認真分析研究，提出了解決居民看病難看病貴問題的基本思路。2006年6月30日，國務院常務會議決定成立深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革部際協(xié)調(diào)工作小組，由國家發(fā)展改革委員會和衛(wèi)生部牽頭組織14個部門（后來增加到16部門）共同研究改革意見。第十六屆中共中央政治局在2006年10月23日舉行了第35次集體學習［6］，專門學習國外醫(yī)療衛(wèi)生體制和如何推進中國衛(wèi)生體制改革，胡錦濤總書記發(fā)表了重要講話，提出了公共醫(yī)療衛(wèi)生公益性、政府主導與引入市場機制有機結(jié)合、推進制度建設以及人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生保健等一系列方向、原則、目標和要求，為推進衛(wèi)生體制改革奠定了強有力的思想基礎(chǔ)和政治基礎(chǔ)。歷經(jīng)近三年研究，2009年3月，中共中央、國務院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》印發(fā)?？梢哉J為，這次改革既有經(jīng)濟社會發(fā)展和城鄉(xiāng)居民迫切訴求的國內(nèi)需要，也與國際社會近年來推進衛(wèi)生體系改革的努力相同步。改革文件中所提出的建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度和人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的目標以及公平的理念與國際衛(wèi)生發(fā)展的主流相吻合。在改革啟動實施一年之際，2010年5月28日，第十七屆中共中央政治局舉行第20次集體學習［7］，主題仍然是國外醫(yī)藥衛(wèi)生體系和我國衛(wèi)生改革發(fā)展，胡錦濤總書記要求認真貫徹落實有關(guān)政策措施，大力推進公共衛(wèi)生服務體系、醫(yī)療服務體系、醫(yī)療保障體系和藥品供應保障體系建設。由此看來，衛(wèi)生體系和制度建設已成為改革的主攻方向。

衷心希望，經(jīng)過若干年的努力，中國衛(wèi)生體系的績效能夠顯著改善，重新成為發(fā)展中國家的典范，為建設富強民主文明和諧健康的社會主義現(xiàn)代化強國做出積極的貢獻。

致謝

感謝中國醫(yī)學科學院醫(yī)學信息研究所（衛(wèi)生政策與管理研究中心）肖龍華、林士惠完成WHR2000的相關(guān)文獻檢索和統(tǒng)計分析工作。

［1］WHO.World health report 2000.Health Systems：Improving Performance［R］.Geneva：World Health Organization，2000.

［2］Instistute for Health System Research［EB/OL］.［2010-10-20］.http：//www.ihsr.gov.my/v2/.

［3］EVIPNet Portal［EB/OL］.［2010-10-20］.http：//www. evipnet.org/php/index.php.

［4］Frenk J.The World Health Report2000：expanding the horizon of health system performance［J］.Health Policy and Planning，2010，25（5）：343-345.

［5］Global SymPosium on Health Systems Research［EB/OL］.［2010-10-20］.http：//www.hsr-symposium.org/.

［6］新華社.胡錦濤強調(diào)建設覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度［EB/OL］.（2006-10-24）［2010-10-07］.http：//news. xinhuanet.com/politics/2006-10/24/content_5244094.htm.

［7］新華社.胡錦濤：加快建設覆蓋城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療衛(wèi)生制度［EB/OL］.（2010-05-29）［2010-10-07］.http：// news.xinhuanet.com/politics/2010-05/29/c_12157351.htm.

The m ilestone of health system research——the 10th anniversary of the publication of W orld Health Report 2000

LEIHai-chao
Beijing Municipal Health Bureau，Beijing 100053，China

This paper is for the 10th anniversary of the publication ofWorld Health Report2000.Academic values and policy implications of the reportwere discussed aswell as its relationship with the China health system reform.

World Health Report 2000；Health system performance；Health system reform；China

R197

C

10.3969/j.issn.1674-2982.2010.11.004

2010-10-29

2010-10-30

（編輯 何 平）

雷海潮，男（1969年-），博士，主要研究方向是衛(wèi)生經(jīng)濟學與衛(wèi)生體制。E-mail：Leihc@moh.gov.cn