王瑛

淺析中藥的不良反應(yīng)

王瑛

中藥被稱為中國(guó)的國(guó)藥，長(zhǎng)久以來(lái)，人們對(duì)中藥毒副作用了解很少，甚至錯(cuò)誤地認(rèn)為中藥為純天然藥物，無(wú)任何毒副作用。然而近年來(lái)，因使用中藥而產(chǎn)生的不良反應(yīng)甚至中毒致死的臨床報(bào)道日漸增多。因此，為了減少中藥不良反應(yīng)的發(fā)生，提高用藥安全，應(yīng)了解中藥產(chǎn)生毒副作用的原因。提倡正確認(rèn)識(shí)、看待中藥不良反應(yīng)，最大限度地預(yù)防其發(fā)生，并應(yīng)正確認(rèn)識(shí)中藥不良反應(yīng)。

中藥；不良反應(yīng)；原因

許多人錯(cuò)誤地認(rèn)為中藥取材于自然界中的植物和動(dòng)物，使用安全，不存在不良反應(yīng)，尤其是中藥復(fù)方制劑因其配伍用藥不良反應(yīng)低于化學(xué)藥品，因此，在應(yīng)用中盲目忽視其不良反應(yīng)。近年來(lái)，隨著中藥臨床應(yīng)用的日益廣泛，中藥新制劑的不斷出現(xiàn)，不良反應(yīng)的發(fā)生率也呈逐年上升。

藥品作為特殊的商品，在為人類帶來(lái)健康的同時(shí)，不同程度的藥物不良反應(yīng)也屢見(jiàn)不鮮。世界各國(guó)住院患者發(fā)生藥品不良反應(yīng)的比率約為10%～20%，每年約有19萬(wàn)人死于藥品不良反應(yīng)［1］?；瘜W(xué)藥品的不良反應(yīng)提示我們應(yīng)提高警惕，重視其預(yù)防和監(jiān)管。中藥是我國(guó)傳統(tǒng)文化的瑰寶，是人們長(zhǎng)期與疾病進(jìn)行斗爭(zhēng)所積累的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。幾千年來(lái)，中藥為中華民族的繁衍昌盛，為廣大人民的健康保健作出了巨大的貢獻(xiàn)。然而，近年來(lái)關(guān)于中藥不良反應(yīng)的文獻(xiàn)報(bào)道屢見(jiàn)不鮮，引起了人們對(duì)中藥安全性的擔(dān)憂，嚴(yán)重影響著中醫(yī)藥的可持續(xù)發(fā)展。如何正確地看待中藥不良反應(yīng)，已成為擺在中醫(yī)藥工作者面前刻不容緩的課題。

1 藥品不良反應(yīng)（ADR）及中藥不良反應(yīng)的概念

藥品不良反應(yīng)(adverse drug reaction，ADR), 世界衛(wèi)生組織(WHO)在1968年對(duì)其所作的定義是：“在疾病的預(yù)防、診斷、治療或人體的機(jī)能恢復(fù)期，藥物在常用量時(shí)發(fā)現(xiàn)的有害且非預(yù)期的反應(yīng)”。國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）對(duì)藥品不良反應(yīng)的定義是：“指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無(wú)關(guān)的或者以外的有害反應(yīng)?！苯陙?lái)，為使藥品不良反應(yīng)的定義更加合理規(guī)范，也有學(xué)者如于培明等［2］提出應(yīng)該按照不同的目的來(lái)定義管理法規(guī)中的藥品不良反應(yīng)，并建議將《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)管辦法》中的定義重新界定為：“符合標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的合格藥品，在按照國(guó)家批準(zhǔn)的藥品說(shuō)明書正常使用情況下發(fā)生的與用藥目的無(wú)關(guān)的有害反應(yīng)?！庇纱丝梢酝普摮鲋兴幉涣挤磻?yīng)的概念應(yīng)該是“合格中藥或者成藥在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無(wú)關(guān)的或者以外的有害反應(yīng)?！钡壳埃兴幉涣挤磻?yīng)的概念界定尚不夠明確，在大多數(shù)情況下，不合格藥品和用藥不當(dāng)?shù)仍斐傻乃幒κ录捕急话ㄔ谥兴幉涣挤磻?yīng)當(dāng)中。

我國(guó)ADR監(jiān)測(cè)工作開(kāi)始于20世紀(jì)80年代。2004-03 SFDA會(huì)同衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)布《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》，規(guī)范藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理制度。開(kāi)展ADR監(jiān)管旨在及早發(fā)現(xiàn)新藥未預(yù)料到的嚴(yán)重不良反應(yīng)，確認(rèn)已知的或新發(fā)現(xiàn)的ADR，對(duì)ADR進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，研究其機(jī)理和后果，使醫(yī)護(hù)人員更加重視合理用藥，預(yù)防和減少ADR，并通過(guò)臨床信息反饋，全面評(píng)價(jià)藥品，為臨床用藥提供依據(jù)。

2 中藥不良反應(yīng)的現(xiàn)狀

近年來(lái)，中藥不良反應(yīng)報(bào)告的數(shù)量和涉及品種數(shù)量有增多的趨勢(shì)。07年“魚腥草”注射液、09年“刺五加”注射液均出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，被國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局叫停。加上前一陣的雙黃連事件，人們變得談“中藥注射劑”而色變。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，有學(xué)者對(duì)1980～1999年近20年中藥不良反應(yīng)個(gè)案報(bào)道研究表明，除濫用、誤用、中毒的病例報(bào)告，共發(fā)生中藥不良反應(yīng)2732 例，其中1980～1989 年發(fā)生不良反應(yīng)280 例，涉及143個(gè)品種；1990～1999 年發(fā)生不良反應(yīng)2452 例，涉及435種藥物；在2732 例不良反應(yīng)個(gè)案中，中藥注射劑引起的不良反應(yīng)1156 例，占總數(shù)的42%［3］。另外，據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，2001～2003 年中藥不良反應(yīng)報(bào)告數(shù)量占不良反應(yīng)報(bào)告總數(shù)的13.5%，其中中藥注射劑的不良反應(yīng)報(bào)告占中藥不良反應(yīng)報(bào)告總數(shù)的77.2%。2001年涉及152個(gè)品種，2002年涉及320個(gè)品種，2003 年涉及663個(gè)品種［4］。同時(shí)，隨著中藥在世界應(yīng)用的日益廣泛，中藥不良反應(yīng)也越來(lái)越引起國(guó)際的關(guān)注。截止2004年5月，世界衛(wèi)生組織共收到有關(guān)中草藥的可疑不良反應(yīng)報(bào)告就達(dá)11716份［5］。

3 引發(fā)中藥不良反應(yīng)的原因

3.1 藥物因素

3.1.1 品種混淆。由于歷史原因，中藥的品種繁多而復(fù)雜，同名異物、同物異名現(xiàn)象普遍。一種中藥來(lái)源不同，不僅所含化學(xué)成分及藥效有差異，而且毒性強(qiáng)弱也不相同。如同一味中藥“木通”，有“川木通”和“關(guān)木通”之分，前者為毛茛科植物小木通或繡球藤的干燥藤莖，主產(chǎn)于四川、貴州和湖南等地，毒副作用很小;而后者為馬兜鈴科植物，主產(chǎn)于東北三省，其內(nèi)含有馬兜鈴酸物，可對(duì)腎造成損傷，長(zhǎng)期服用甚至可致腎衰竭而死亡［6］。

3.1.2 藥物污染。隨著我國(guó)農(nóng)業(yè)的蓬勃發(fā)展，大多數(shù)人較為普遍地使用大量含有機(jī)氯、有機(jī)磷等成分的農(nóng)藥，并且且含有鉛、砷等有害金屬的工業(yè)廢棄物（廢料、廢水、廢氣）等對(duì)土壤、空氣等自然環(huán)境的污染愈加嚴(yán)重。這些因素勢(shì)必對(duì)中藥的種植業(yè)造成嚴(yán)重影響，有的污染源可能較長(zhǎng)時(shí)間殘留在被污染的環(huán)境和植物內(nèi)。如屬有機(jī)氯類除蟲劑的666，在土壤中降解消失的時(shí)間較長(zhǎng)，據(jù)研究大約需3～10年。人一旦服用這樣的藥材，同樣會(huì)導(dǎo)致蓄積性中毒，出現(xiàn)各種各樣的不良反應(yīng)。

3.1.3 藥材炮制不當(dāng)。如半夏、馬錢子等常用中藥都需要炮制，如炮制不當(dāng)或者炮制不足就會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生，嚴(yán)重的甚至?xí)霈F(xiàn)死亡現(xiàn)象。

3.1.4 產(chǎn)地差異。中藥因產(chǎn)地不同，生長(zhǎng)環(huán)境和自然條件會(huì)影響藥材的質(zhì)量。同一地區(qū)所產(chǎn)的藥物，也會(huì)因生長(zhǎng)年限、采收季節(jié)不同而影響藥材中活性物質(zhì)的含量。如烏頭含烏頭堿、中烏頭堿等有毒成分，對(duì)人體毒性很強(qiáng)，其含量多少是衡量烏頭毒性大小的主要依據(jù)，常因產(chǎn)地不同而含量差別很大。四川南川產(chǎn)的烏頭的毒性是北京西郊的2倍、甘肅的3.2倍［7］。又如芍藥在5，7，11月采集時(shí)其芍藥苷的含量分別為7.2%，3.3%，9.4%［8］。所以在用藥時(shí)，因其有效成分含量不同應(yīng)有所增減，以防藥效不達(dá)或用量過(guò)大而造成不良反應(yīng)發(fā)生。

3.1.5 中藥化學(xué)成分復(fù)雜。一種中藥常含有多種化學(xué)成分，如麻黃中含有麻黃堿、偽麻黃堿、甲基偽麻黃堿、去甲基麻黃堿、麻黃次堿等10余種生物堿，此外還含有少量揮發(fā)油、黃酮、有機(jī)酸、木脂素、多糖等成分。因而質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)難以統(tǒng)一。雖然現(xiàn)在有中藥指紋圖譜技術(shù)對(duì)一些中藥進(jìn)行質(zhì)量控制，有《中國(guó)藥典》對(duì)有毒中藥毒性成分的劑量做出嚴(yán)格要求，但我們?nèi)匀粚?duì)一大部分中藥的有效部位、有毒部位還不清楚，中藥質(zhì)量檢測(cè)的難度較大。

3.2 藥物使用

3.2.1 配伍不當(dāng)。中藥配伍應(yīng)用是依據(jù)中醫(yī)理論用藥的主要形式。中醫(yī)用藥講究君、臣、佐、使配伍應(yīng)用。配伍得當(dāng)，可使其相互協(xié)調(diào)、增強(qiáng)療效、降低毒性。配伍不當(dāng)或者違反“十八反”“十九畏”的配伍禁忌，用藥適得其反還會(huì)增加毒副作用。。

3.2.2 長(zhǎng)期用藥。俗話說(shuō)“是藥三分毒”。很多中藥長(zhǎng)期服用后，容易出現(xiàn)依賴性和蓄積中毒。如服用朱砂安神丸可以降血壓、安神，但服用過(guò)久，可以造成慢性汞蓄積中毒。長(zhǎng)期服用牛黃解毒片會(huì)對(duì)胃腸道造成損傷，治療耳鳴、口苦、脅痛的龍膽瀉肝丸長(zhǎng)期使用會(huì)對(duì)腎造成損傷，而就連“調(diào)和諸藥”的國(guó)老—甘草若一日用量在10 g以上，連續(xù)使用多天也會(huì)出現(xiàn)水腫、暈眩等不良反應(yīng)。

3.2.3 劑量不當(dāng)。每味中藥都有其限定用量，這是中醫(yī)經(jīng)過(guò)上千年臨床實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)積累。若劑量過(guò)小，則血液濃度低，沒(méi)有治療作用；若劑量過(guò)大，反應(yīng)過(guò)強(qiáng)，則必然產(chǎn)生毒副反應(yīng)。如肉豆蔻過(guò)量會(huì)發(fā)生昏迷乃至死亡；番瀉葉常用量可瀉下通便，劑量過(guò)大則峻瀉不止，有生命危險(xiǎn)。

3.2.4 煎服不當(dāng)。中藥的煎煮要遵循一定的法則，如先煎、后下、另煎、兌服等，均需嚴(yán)格執(zhí)行，以免出現(xiàn)不良反應(yīng)。如附子經(jīng)久煎可降低其毒性；若煎煮時(shí)間短，毒性成分不能有效破壞，用藥后易引起不良反應(yīng)。另外，由于服用不當(dāng)，也易引起藥物的不良反應(yīng)，例如，服用對(duì)胃有刺激性的藥物，如山楂，應(yīng)在飯后服用，否則極易出現(xiàn)胃腸的不適反應(yīng);服藥時(shí)的飲食禁忌也是不容忽視的一個(gè)方面，如不加以注意會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)，如蜂蜜忌圓蔥、薄荷忌蟹肉等。

3.2.5 給藥途徑不當(dāng)。近年來(lái)隨著中藥新劑型、新品種，新配方的發(fā)展 ，一些傳統(tǒng)的給藥途徑隨著劑型的改變而變化。例如雙黃連制劑，其各種口服制劑和外用制劑一般比較安全，很少有不良反應(yīng)，而其水針及粉針劑的不良反應(yīng)報(bào)道較多，究其原因主要與中藥注射劑中藥物純度不夠，含有未除盡的雜質(zhì)有關(guān)［7］。

3.2.6 藥證不符。辨證論治是中醫(yī)理論的基本原則，藥證相符，才能起到治療作用；藥證不符，輕則與病無(wú)益，重則可能出現(xiàn)不良反應(yīng)。如用雙黃連口服液來(lái)治療風(fēng)熱感冒，符合“熱者寒之”這一中醫(yī)基本治則，但同是感冒，若為風(fēng)寒感冒，還用此方治療，不僅療效不佳，還會(huì)出現(xiàn)病癥加重?？梢?jiàn)如違反辨證論治原則，就能導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.2.7 不合理聯(lián)用。中西藥合理的聯(lián)合應(yīng)用，可起協(xié)同作用，提高療效，或減輕和消除藥物的毒副作用；但若配伍不當(dāng)，則可降低藥效，甚至產(chǎn)生不良反應(yīng)。例如，中藥朱砂、中成藥朱砂安神丸等均有鎮(zhèn)靜安神作用。西藥溴化鈉、溴化鉀、三溴合劑也有鎮(zhèn)靜安神作用，但若同時(shí)服用，朱砂中的硫化汞與溴化物反應(yīng)，產(chǎn)生刺激性的溴化汞，可導(dǎo)致藥源性腸炎，出現(xiàn)腰痛、腹瀉、赤痢樣大便等。因此，中西藥的聯(lián)合應(yīng)用，一定要充分了解合用中西藥物的化學(xué)成分及其理化性質(zhì)，做到合理組方，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，才能達(dá)到安全有效的治療目的，絕不能機(jī)械地相加。

3.3 個(gè)體差異

人體對(duì)藥物的反應(yīng)常因個(gè)體差異而不同，如種族、性別、年齡、體重、遺傳、生理狀況等不同，對(duì)中藥的敏感性、耐受性不同，如小兒、老人、孕婦、乳母這一特殊人群，較成人更易發(fā)生不良反應(yīng)。老人、嬰幼兒由于藥物代謝速度慢、腎臟排泄較差或?qū)λ幬镒饔玫母惺苄暂^高而比成人更容易發(fā)生不良反應(yīng)。另外敏感性體質(zhì)及特異性遺傳患者，對(duì)藥物的反應(yīng)性與常人不同，服藥時(shí)更易發(fā)生不良反應(yīng)，其出現(xiàn)毒性與藥物的藥理毒性及用法用量無(wú)關(guān)，完全由患者本身體質(zhì)所致。如中外聞名的治療外傷的云南白藥，臨床上就發(fā)生過(guò)在外敷刀傷時(shí)發(fā)生過(guò)敏性休克的危重病例［9］。

4.小結(jié)

總之，把中藥說(shuō)成安全無(wú)毒副作用是不科學(xué)的，但也絕非是不安全的隱患。隨著人們對(duì)不良反應(yīng)的進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，越來(lái)越多的人對(duì)不良反應(yīng)開(kāi)始警惕。醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)嚴(yán)格掌握用藥指征，合理用藥，謹(jǐn)慎行事；藥師應(yīng)正確指導(dǎo)患者用藥，最大范圍的收集不良反應(yīng)報(bào)告，完善ADR監(jiān)測(cè)制度，盡可能避免或減少ADR 的發(fā)生，以達(dá)到安全、合理、有效的用藥目的?？偟膩?lái)說(shuō)，中藥是相對(duì)安全的，隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)水平的提高，中藥的質(zhì)量會(huì)越來(lái)越好。

［1]孫定人,齊 平,靳穎華.藥物不良反應(yīng)，第2版［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社.2003: 11

［2]于培明,黃泰康. 不良反應(yīng)概念的合理界定［J］. 中國(guó) 藥房.2007, 18(5):392.

［3]呂慶麗，方娟娟．近20年中藥不良反應(yīng)個(gè)案報(bào)道調(diào)查［J］．藥品不良反應(yīng)雜志.2001，1：18．

［4]張力，楊曉暉，曹立亞，等．關(guān)于我國(guó)中藥不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作現(xiàn)狀和發(fā)展的思考［J］．中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志.2005，25(7)：584．

［5]梅全喜，曾聰彥．對(duì)中藥安全性問(wèn)題的探討［J］．中國(guó)藥房.2007，18(12)：882

［6]原思通．對(duì)“中藥中毒病例攀升”問(wèn)題的思考［J］．中國(guó)中藥雜志.2000,25 (10)：581

［7]呂維紅．中藥不良反應(yīng)原因分析［J］．疑難病雜志.2006，5(4)：316．

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10.3969/j.issn.1001-8972.2010.22.093

王瑛 畢業(yè)于遼寧中醫(yī)藥大學(xué)、本科中藥制藥專業(yè) 醫(yī)學(xué)學(xué)士 出生日期1976.12.29。