沈 翀 編譯

（本刊編輯部，北京 100022）

1 概況

2009年11月29日～12月4日，北美放射學(xué)會(huì)年會(huì)（RSNA 2009）如期在芝加哥麥考密克中心隆重召開。盡管經(jīng)濟(jì)尚未復(fù)蘇，但RSNA 2009的與會(huì)人數(shù)卻再創(chuàng)記錄，約6萬專業(yè)人士參與其中，700多家相關(guān)行業(yè)參展商參展。

2 會(huì)議主題

RSNA 2009的會(huì)議主題為“Quality Counts（質(zhì)量至上）”，凸顯醫(yī)療質(zhì)量在全球范圍內(nèi)受到越來越多的關(guān)注和重視。大會(huì)主席Gary J.Becker在開幕式上詳細(xì)闡釋了如何通過定量成像以及信息技術(shù)實(shí)現(xiàn)放射領(lǐng)域醫(yī)療改革，并最終實(shí)現(xiàn)以病人為中心，安全、有效、個(gè)性化醫(yī)療的目標(biāo)。他說：“隨著世界開放化程度的提高，在放射學(xué)領(lǐng)域建立全球化的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)顯得至關(guān)重要，這將保證這一專業(yè)領(lǐng)域的高水平和未來發(fā)展。”基于該主題，RSNA 2009的學(xué)術(shù)熱點(diǎn)也將重心轉(zhuǎn)移至影像設(shè)備診斷的質(zhì)量及安全。

3 學(xué)術(shù)熱點(diǎn)

3.1 合理應(yīng)用CT檢查

隨著CT在臨床上的廣泛應(yīng)用，其不可避免地成為了醫(yī)源性輻射的主要來源之一。CT檢查所帶來的超額輻射暴露以及誘發(fā)癌癥的風(fēng)險(xiǎn)也成為臨床放射人員關(guān)注的熱點(diǎn)。RSNA 2009上，CT輻射損傷再次成為焦點(diǎn)。

美國(guó)威斯康星大學(xué)Kristie Guite教授表示，所有放射學(xué)醫(yī)師都有責(zé)任確保在不損害患者診斷利益的情況下，盡可能降低輻射劑量。但調(diào)查發(fā)現(xiàn)很多時(shí)候醫(yī)生們并未遵守這一原則。

研究人員回顧了500例做過腹部及骨盆部CT掃描的病人資料，這些患者年齡9個(gè)月至91歲不等，大多數(shù)在30～50歲之間。他們共計(jì)進(jìn)行了978次CT檢查。以美國(guó)放射學(xué)院的適用標(biāo)準(zhǔn)（American College of Radiology Appropriateness Criteria）為指導(dǎo)，研究人員發(fā)現(xiàn)52.2%的患者中，有35.3%的檢查是不必要的。在這些不必要檢查中，最多見的是延遲掃描（一次大劑量注射對(duì)比劑后延遲4～6h對(duì)同一部位進(jìn)行多次成像），占77.7%。在500名患者中，每位患者平均過量輻射劑量為11.3mSv，與113次胸部X線檢查或3年自然累積的背景輻射劑量相當(dāng)。

此外，在RSNA 2009舉行的第三天，來自荷蘭烏得勒支大學(xué)醫(yī)學(xué)中心研究者進(jìn)行的報(bào)告吸引了眾多學(xué)者的眼球。該報(bào)告講述的是有關(guān)不同層數(shù)探測(cè)器的多層螺旋CT在進(jìn)行掃描時(shí)眼睛受到的輻射劑量對(duì)比。這些研究者對(duì)163名患者進(jìn)行了頭部CT掃描，分別采用了16、64和256層CT，結(jié)果顯示在進(jìn)行頭部螺旋掃描時(shí)，即便將眼睛置于計(jì)劃掃描范圍之外，晶體受到的輻射還是很大。該中心建議在進(jìn)行頭部螺旋CT掃描時(shí)，最好避免使用64排以上CT。

近年來，CT技術(shù)的進(jìn)步已使得在維持診斷質(zhì)量的情況下，輻射劑量顯著降低。CT檢查對(duì)人類健康帶來了極大好處，如果應(yīng)用得當(dāng)，其診斷價(jià)值遠(yuǎn)大于潛在風(fēng)險(xiǎn)。有專家建議，患者在接受CT檢查時(shí)，應(yīng)詢問醫(yī)生檢查的價(jià)值和風(fēng)險(xiǎn)，掃描的次數(shù)是否合理。

3.2 彈性成像有望減少不必要的乳房活檢

RSNA 2009有報(bào)告指出，聯(lián)合彈性成像和乳腺超聲鑒別良性和惡性乳腺腫瘤準(zhǔn)確性更高。

當(dāng)乳腺X線檢查的結(jié)果值得懷疑時(shí)，醫(yī)生通常會(huì)采用超聲方法進(jìn)行進(jìn)一步檢查。然而，由于超聲診斷特異性相對(duì)較低，其區(qū)分良性和惡性病變能力較弱，可能會(huì)導(dǎo)致不必要的活檢。彈性成像能夠測(cè)定病灶的可壓縮性及力學(xué)特性，其與超聲相結(jié)合能夠提高診斷的特異性。具體言之，因癌組織比健康組織的硬度大，當(dāng)彈性成像測(cè)定出病灶的可壓縮性較大時(shí)，其為惡性的可能性較小。

伊麗莎白文德乳房護(hù)理研究中心對(duì)179例乳腺病患者進(jìn)行了彈性成像，共獲得184張彈性圖，并對(duì)134例患者進(jìn)行了活檢?；顧z結(jié)果顯示134例患者中56例為惡性。彈性成像診斷出了98%的惡性腫瘤以及82%的良性腫瘤，這是超聲診斷達(dá)不到的。

彈性成像作為一種全新成像技術(shù)，彌補(bǔ)了常規(guī)超聲的不足，能更生動(dòng)地顯示、定位病變及鑒別病變性質(zhì)。隨著研究的深入，彈性成像有望減少乳腺病患者不必要的活檢。

3.3 MRI能夠診斷胎盤植入

胎盤植入是妊娠嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是妊娠婦女死亡的主要原因。來自加利福尼亞大學(xué)Reena Malhotra博士的報(bào)告指出，MRI是診斷胎盤植入準(zhǔn)確度較高的一種方法。

Reena Malhotra博士說：“由于剖宮產(chǎn)、人工流產(chǎn)和其它手術(shù)對(duì)子宮壁造成的傷害，以及高齡產(chǎn)子等原因，過去20年里，胎盤植入病例數(shù)量顯著增加?！?/p>

正常胎盤分娩時(shí)自子宮內(nèi)膜海綿層剝離，而種植異常時(shí)，胎盤與子宮壁粘連緊密，部分或全部胎盤不能自行剝離，導(dǎo)致母體嚴(yán)重出血，胎兒也會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥。嚴(yán)重者，尤其是分娩前未被診斷出的患者，可能會(huì)大出血，需進(jìn)行子宮切除，甚至死亡?！睹绹?guó)婦產(chǎn)科雜志》（American Journal of Obstetrics and Gynecology）2005年刊登的一項(xiàng)研究總結(jié)出平均533例妊娠中就有一例胎盤植入。接受過剖宮產(chǎn)的女性胎盤植入風(fēng)險(xiǎn)為1/3。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2006年美國(guó)有31%的分娩都采用剖宮產(chǎn)方法，比1996年增加了50%。

為了評(píng)估MRI診斷胎盤植入的準(zhǔn)確性，加利福尼亞大學(xué)于1992～2009年對(duì)108位女性進(jìn)行了MRI診斷評(píng)估。這些女性均是因前置胎盤、子宮疤痕、剖宮產(chǎn)以及35歲以后懷孕等原因，經(jīng)產(chǎn)前超聲診斷或臨床檢查判定為胎盤植入的可疑病例。研究人員比較了71位病人MR成像以及手術(shù)和病理診斷結(jié)果，MRI診斷胎盤植入準(zhǔn)確性達(dá)90.1%，且不會(huì)對(duì)母體和胎兒帶來輻射。此研究結(jié)果表明MRI結(jié)合超聲，對(duì)胎盤植入的診斷準(zhǔn)確性高。

一旦被診斷為胎盤植入，女性妊娠就極為危險(xiǎn)，產(chǎn)前及分娩時(shí)都應(yīng)小心監(jiān)護(hù)。但患上胎盤植入并不表示妊娠一定失敗，如能獲得早期診斷，分娩時(shí)便能采取相應(yīng)救護(hù)措施。

3.4 新型超聲技術(shù)可準(zhǔn)確鑒別皮膚癌

美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)（American Cancer Society）的報(bào)告顯示，美國(guó)每年約診斷出一百萬例皮膚癌，其中以黑色素瘤最為嚴(yán)重。2009年全美共計(jì)診斷出68720例黑色素瘤，死亡11590例。

皮膚科醫(yī)生診斷皮膚疾病時(shí)大多先從外觀進(jìn)行初步判斷，進(jìn)而進(jìn)行活檢。然而良性和惡性皮膚病的外觀和病理檢查結(jié)果非常相似，尤其在發(fā)病早期，即便是高年資皮膚病專家也難以區(qū)分。

韋恩州立大學(xué)（Wayne State University）皮膚病系Bahar Dasgeb博士表示，很多皮膚科醫(yī)生對(duì)于可疑的皮膚病都傾向于進(jìn)行病理活檢。為了防止漏診黑色素瘤，很多良性皮膚病患者接受了不必要的活檢。

馬里蘭大學(xué)（University of Maryland）醫(yī)學(xué)院Eliot L.Siegel博士表示，高頻超聲聯(lián)合彈性成像能夠提高皮膚疾病診斷的準(zhǔn)確度，它能夠準(zhǔn)確測(cè)定病灶大小，并提供相應(yīng)數(shù)據(jù)以區(qū)分良性和惡性病灶。

彈性成像能夠區(qū)分良性及惡性皮膚病并不是因?yàn)槠渌蓮椥詧D像，而是因?yàn)槠淠軌驕y(cè)量病灶的彈性或硬度。惡性病灶的硬度比良性病灶大，當(dāng)彈性成像與高頻超聲成像相結(jié)合，能夠提高皮膚癌診斷的準(zhǔn)確性，并一定程度減少良性皮膚病不必要的活檢。該方法無創(chuàng)、方便且價(jià)格低廉。

研究人員采用超高頻超聲系統(tǒng)對(duì)40例良性、惡性皮膚病患者成像。其中，惡性腫瘤包括鱗狀細(xì)胞癌、基底細(xì)胞癌和黑色素瘤；良性腫瘤包括皮膚纖維瘤、脂肪瘤等。研究人員計(jì)算出了正常皮膚和臨近病變區(qū)域的彈性比差值，并用實(shí)驗(yàn)分析來確認(rèn)他們的診斷結(jié)果。例如，良性囊性病變表現(xiàn)出高彈性，而惡性病變明顯缺乏彈性。正常皮膚與惡性病變的彈性比在0.04～0.3之間，而與囊性病變的彈性比在10.0以上，差異顯著。高頻超聲聯(lián)合彈性成像還能夠準(zhǔn)確測(cè)出表皮以下病灶的大小和深度，從而指導(dǎo)醫(yī)生進(jìn)行治療。

Eliot L.Siegel博士說：“皮膚表面的可見病灶只占全部病灶的小部分，很多皮膚科醫(yī)生在不確定病灶實(shí)際大小時(shí)就盲目地給病人做手術(shù)，難以保證手術(shù)效果，而高頻超聲使得醫(yī)生在手術(shù)前了解病灶的大小，深度，從而使手術(shù)更加精準(zhǔn)、有效?！?/p>

3.5 11C-醋酸鹽PET/CT成像診斷前列腺癌效果優(yōu)于18F-FDG

18F-FDG在多數(shù)癌癥診斷中具有良好效果，但在前列腺癌診斷中卻因排尿、癌細(xì)胞生長(zhǎng)緩慢等原因，使得癌組織對(duì)FDG敏感度低，診斷效果不佳。RSNA 2009有報(bào)告顯示，11C-醋酸鹽PET/CT成像檢查原發(fā)、局部復(fù)發(fā)以及擴(kuò)散的前列腺癌敏感性高于18F-FDG PET/CT成像。

約翰霍普金斯大學(xué)Muhammad Chaudhry教授進(jìn)行了這樣一項(xiàng)研究，2008年3月～2009年3月，對(duì)26名前列腺患癌者同時(shí)進(jìn)行11C-醋酸鹽 和18F-FDG PET/CT成像，結(jié)果發(fā)現(xiàn)11C-醋酸鹽示蹤顯像的陽性結(jié)果為6/8，而18F-FDG顯像的假陰性結(jié)果為7/8，僅一例患者被準(zhǔn)確地診斷出。同時(shí)，11C-醋酸鹽PET/CT診斷出了6例局部復(fù)發(fā)以及5例結(jié)節(jié)性擴(kuò)散，而18F-FDG PET/CT成像未診斷出一例。

3.6 3D-SSP提高阿茲海默癥診斷準(zhǔn)確性

美國(guó)目前已有超過400萬阿茲海默癥患者，早期準(zhǔn)確的診斷對(duì)阿茲海默癥的治療以及藥物療效的發(fā)揮有很大幫助。

美國(guó)明尼蘇達(dá)州羅切斯特梅奧醫(yī)學(xué)研究中心（Mayo Clinic in Rochester, MN）的一項(xiàng)研究顯示，三維立體定向表面投影（3D Stereotactic Surface Projection ，3D- SSP）應(yīng)用在FDG-PET 診斷中，能夠提高阿茲海默癥診斷的準(zhǔn)確性。該研究獲得了RSNA 2009研究進(jìn)步獎(jiǎng)。

該研究回顧了梅奧阿茲海默癥研究中心的54例患者資料（23例正常，31例有認(rèn)知障礙），每位患者都接受過FDGPET掃描，并用3D-SSP軟件進(jìn)行定量。兩位經(jīng)驗(yàn)不足一年的醫(yī)生以及臨床經(jīng)驗(yàn)超過10年的專家對(duì)診斷結(jié)果做出判斷。他們將診斷結(jié)果分為1～5檔，其中1檔代表正常，5檔代表嚴(yán)重癡呆。同時(shí)，將診斷結(jié)果的可信度分為5檔，其中1檔代表無法確診，5檔代表完全確診。通過3～3.5年的跟蹤觀察，正常組中沒有一例患上認(rèn)知障礙，這確定了他們之前的診斷結(jié)果。沒有應(yīng)用3D-SSP軟件時(shí)，高年資醫(yī)生對(duì)診斷結(jié)果判斷的準(zhǔn)確性為70%，而低年資醫(yī)生為61%，因?yàn)樗麄內(nèi)菀滓蚣訇栃越Y(jié)果而把正常的結(jié)果誤判成不正常。應(yīng)用3D-SSP，低年資醫(yī)生診斷的準(zhǔn)確性提高到了76%，敏感性沒有降低。同時(shí)，高年資醫(yī)生診斷的準(zhǔn)確性也從70%提高至82%。