周麗琴

資料:女,32歲,G5P1,平素月經(jīng)規(guī)律,月經(jīng)周期26～28d,經(jīng)期5～6d。于1998年8月13日因停經(jīng)53d,陰道不規(guī)則少量流血22d,下腹脹痛1d就診。尿hCG(+),B超提示宮腔內(nèi)未見孕囊,IUD位置居中,左宮旁見一大小約60m m×50m m液性暗區(qū),其外形欠規(guī)則,可見不規(guī)則片狀及細(xì)小光點(diǎn)回聲。婦科檢查見外陰已婚經(jīng)產(chǎn)式,陰道內(nèi)見少許血液,宮頸口關(guān)閉、舉痛明顯,子宮前位、常大、壓痛,右附件未捫及異常,左附件壓痛明顯,觸及鴨蛋大小包塊,質(zhì)軟、邊界不清。擬診異位妊娠收入院。1994年2月足月順產(chǎn)一胎。1995年3月因停經(jīng)50d行人工流產(chǎn)術(shù)。半年后放置宮形宮內(nèi)節(jié)育器( IUD)。有盆腔炎史。入院后常規(guī)術(shù)前檢查無異常。行剖腹探查術(shù),術(shù)中見左輸卵管傘端有活動性出血,周圍附有鵝蛋大小血塊,行左輸卵管部分切除術(shù);右輸卵管壺腹部和傘端交界處有一孔,7號針針尾大小,邊緣光滑,不充血,輸卵管內(nèi)膜經(jīng)小孔向外翻出,呈喇叭狀。術(shù)后1周痊愈出院。病理檢查結(jié)果:左輸卵管傘端妊娠。術(shù)后第2個月更換γ形IUD。

2004年9月13日,因停經(jīng)41d,陰道不規(guī)則流血12d就診。無明顯妊娠反應(yīng),停經(jīng)32、40d,測尿hCG均(+),停經(jīng)41dB超檢查提示宮腔內(nèi)無孕囊、IUD位置正常,左宮旁見一大小約12mm×12mm弱回聲區(qū),血β-hCG519.95U/L。婦檢宮頸無舉痛,宮體前位,常大、無壓痛,左宮旁似增厚、輕壓痛,右附件未捫及異常,擬診異位妊娠收入院。入院后根據(jù)病史、病情、血β-hCG水平和患者本人要求,給予甲氨蝶呤50m g肌內(nèi)注射,以及中藥口服行保守治療。治療過程中,未見組織排出。保守治療后第9天,血β-hCG9.73U/L,無其他不適,出院。術(shù)后第3個月改用愛母IUD。

2009年6月23日,因停經(jīng)43d就診。停經(jīng)23d開始無誘因陰道少量流血,4d干凈。停經(jīng) 30d時自測尿hCG(+)。停經(jīng)38、42d分別B超檢查,提示宮內(nèi)未見孕囊,測血β-hCG分別為1930U/L,2404U/L。第43天B超提示宮內(nèi)未見明顯占位、左卵巢旁見一不均質(zhì)低回聲區(qū),約15mm×15mm大小,血供豐富。婦科檢查宮頸無舉痛,宮體前位、常大,左附件增厚、輕觸痛、未及明顯包塊,右附件未捫及異常,擬診異位妊娠收入院。入院后各項(xiàng)術(shù)前檢查無異常。在全身麻醉下行腹腔鏡手術(shù),術(shù)中見盆腔無積血,腸管與盆腔左后壁大片膜狀粘連,予以分離。腸管和左懸韌帶及左圓韌帶大片粘連,并覆蓋左卵巢不能暴露,分離部分粘連暴露左卵巢,見其外觀正常,左輸卵管無傘端及部分壺腹部,剩余殘端長約6cm,增粗膨大,殘端有一小孔約 1.5cm×0.5cm×0.5cm,表面充血。術(shù)中診斷左輸卵管殘端妊娠。予左輸卵管殘端切除術(shù)及右輸卵管結(jié)扎術(shù)。手術(shù)順利,出血少。術(shù)中切下組織送病理檢查,結(jié)果符合輸卵管殘端妊娠改變。術(shù)后5d,痊愈出院。

討論:異位妊娠是婦產(chǎn)科常見急腹癥,發(fā)病率約 1/100,是孕產(chǎn)婦主要死亡原因之一,其中以輸卵管妊娠最為常見[1]。

本例多次異位妊娠的原因可能是:①右輸卵管畸形,壺腹部與傘端交界處有一小孔可能導(dǎo)致卵子或受精卵外游。②婦科炎癥和宮腔手術(shù)。該患者有盆腔炎史、人工流產(chǎn)史、放置 IUD史,手術(shù)易誘發(fā)婦科炎癥,而輸卵管炎癥易引起異位妊娠。③第 1次異位妊娠手術(shù)不徹底,輸卵管切除部位不當(dāng),殘留的部分輸卵管壺腹部當(dāng)時因炎癥、充血、水腫,影響縫扎線松緊度,待炎癥治愈,充血、水腫消退后,縫扎線過松易脫落,形成輸卵管瘺或再通。右輸卵管壺腹部和傘端交界處有一小孔未作處理,留有后患。④ IUD避孕失敗,發(fā)生異位妊娠的機(jī)會較大[1]。對帶器合并異位妊娠患者,常因采取了節(jié)育措施,而忽略了妊娠的可能,將異位妊娠癥狀與節(jié)育措施副反應(yīng)相混淆,放松對異位妊娠的警惕。使用 IUD可能增加盆腔炎的易感性,又增加了異位妊娠的可能性。有文獻(xiàn)指出:放置 IUD后一旦妊娠,其異位妊娠的概率增加 9倍[2]。

從該病例應(yīng)吸取的教訓(xùn):①考慮問題應(yīng)全面,不留后患。該例第1次手術(shù)應(yīng)將患側(cè)輸卵管全部切除,修補(bǔ)右輸卵管小孔。術(shù)后應(yīng)鼓勵受術(shù)者多活動,避免術(shù)后盆腔臟器粘連。②對多次帶器妊娠者,應(yīng)建議改用其他方法避孕。③應(yīng)指導(dǎo)育齡婦女認(rèn)真做好避孕節(jié)育措施,避免不必要的宮腔、腹腔手術(shù)。

1 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué).第 6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:110～111.

2 郎景和,向陽,劉俊濤,等.婦產(chǎn)科急診學(xué)診斷和處理.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:49～54.