呂軍,張云,虞慧炯,閻元,劉寅,季敏,李衡,吳靜華

老年期癡呆(senile dementia,SD)指老年人(＞60歲)出現(xiàn)持續(xù)時間較長的智力損害,表現(xiàn)為記憶、計算、思維、定向力、情感障礙及人格改變,并出現(xiàn)社會活動能力和自身活動能力的減退[1],其主要臨床類型包括阿爾茨海默病(Alzheimer's disease,AD)和血管性癡呆(vascular dementia,VD)。

2000年第五次全國人口普查結果顯示,65歲及以上的人口為8811萬人,占總人口的6.96%,較1990年第四次全國人口普查上升1.39%;據(jù)2005年全國人口抽樣調查結果推算,65歲及以上的人口為 10045萬人,占總人口的 7.69%,較 2000年上升 0.73%,我國人口老齡化程度正日益加重。流行病學研究顯示,在60～90歲的老年人中,老年期癡呆患病率隨年齡的增大呈指數(shù)增大,平均每隔5.1歲增加1倍,預計85歲以上的老年人有47.8%將不可避免地發(fā)生老年期癡呆[2]。由此可見,我國老年期癡呆患者比例將呈上升趨勢。

老人患病后常表現(xiàn)為認知能力、自理能力下降,并伴有不同程度的行為精神癥狀,嚴重危及老人晚年的健康,對家庭、社會也造成巨大的負擔。有研究顯示,在停止照顧老人3年后,照顧者的抑郁情緒和不良應對行為仍持續(xù)存在[3]。隨著人口老齡化的加劇,老年期癡呆的相關問題日益引起關注,如老年期癡呆的病因是什么?嚴重程度如何?如何進行早期診斷?如何治療及干預?等等。針對這些問題的研究基礎是制定老年期癡呆干預模式的依據(jù)及支撐。本文通過對老年期癡呆研究現(xiàn)狀的系統(tǒng)分析,了解研究進展,并為后續(xù)研究奠定基礎。

1 資料來源與方法

1.1 文獻檢索方法 以“癡呆”為檢索詞在中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)內進行主題檢索,檢索結果顯示,“老年癡呆”主題詞為“阿爾茨海默病”及“癡呆,血管性”;在CBM 內基本檢索,檢索式為文摘、“阿爾茨海默病”O(jiān)R“癡呆,血管性” 、限定“2000～2008 年”,共檢出文獻443篇。

1.2 文獻篩選標準 對檢出文獻進行篩選,篩選標準為:①通過閱讀摘要剔除與老年期癡呆研究主題毫無關聯(lián)的文獻;②剔除非學術文獻,包括文摘、書評、讀后感、新聞消息、新聞訪談等。這類文獻缺少學術性和理論性,不能反映國內老年期癡呆研究的情況;③對于會議紀要、政府公報、領導講話、工作介紹和總結等文獻,如果具有理論性、系統(tǒng)性和學術性則予以保留,如果僅是簡單的宣傳和介紹則剔除;④剔除重復文獻,即刊登于不同期刊的同一篇文獻;⑤剔除無法獲取全文的文獻。通過檢索,獲得所有文獻原文,經(jīng)過篩選,37篇文獻被剔除,406篇文獻符合評閱標準。

1.3 文獻評閱數(shù)據(jù)庫建立與錄入 結合研究目標,課題組編制了文獻評閱指標體系,第一大類指標主要反映文獻的基本信息,如文章題目、作者、作者單位級別、雜志來源、發(fā)表年份、主要研究內容、論述方法、資料收集方法、研究設計等;第二大類指標主要針對老年期癡呆的研究內容,包括流行病學、病因學、影響因素、篩查、診斷、治療、護理、干預和社會支持。每項指標課題組都進行嚴格的定義和界定,通過EXCEL 2003建立文獻評閱庫,根據(jù)文獻的情況,錄入相應的文字,形成原始文獻評閱庫。對錄入的文字進行歸納總結,形成編碼,將文字替換為相應的編碼,最終形成文獻評閱定量分析數(shù)據(jù)庫。

1.4 數(shù)據(jù)庫文獻計量分析 將文獻評閱定量分析數(shù)據(jù)庫導入SPSS 15.0,并對各項指標進行描述性分析。

2 老年期癡呆研究基本情況

老年期癡呆研究的基本情況是對文獻研究內容之外信息的整合,分析結果可以從一個側面反映當前研究的概況。

2.1 研究未形成特定的領域 文獻來源期刊的分布顯示,406篇文獻來自30多種期刊,主要包括中華神經(jīng)科雜志、中華老年醫(yī)學雜志、中國老年學雜志、中國神經(jīng)精神疾病雜志、中華老年心腦血管病雜志、中風與神經(jīng)疾病雜志、中華精神科雜志等期刊。這些期刊涵蓋了臨床醫(yī)學、精神醫(yī)學、流行病學、老年醫(yī)學、護理學、心理醫(yī)學、中醫(yī)學甚至全科醫(yī)學等各個醫(yī)學領域,并未形成相對集中的來源。老年期癡呆的研究目前尚未形成特定的領域,大多數(shù)研究者只是在原有的領域中加以擴展,延伸到對老年期癡呆的研究。

2.2 大多數(shù)文獻數(shù)據(jù)處理方法欠規(guī)范 根據(jù)文獻定性定量論述的程度,將文獻的論述方法分為:純定性和定性定量相結合(包括定量數(shù)據(jù)經(jīng)過規(guī)范統(tǒng)計處理和數(shù)據(jù)未經(jīng)規(guī)范統(tǒng)計處理)。文獻中“純定性”論述者占19.7%,大多數(shù)為定性定量結合論述,但其中“定量數(shù)據(jù)經(jīng)過規(guī)范統(tǒng)計處理”的文獻僅占18.7%;“定量數(shù)據(jù)未經(jīng)過規(guī)范統(tǒng)計處理”的文獻占61.6%?？梢?文獻數(shù)據(jù)的處理方法仍有所欠缺,研究的科學性有待進一步提高。

2.3 基層單位的關注相對不足 通過對文獻第一作者所在單位級別分析發(fā)現(xiàn):來自省級占45.8%,其次是地市級占 31.3%,國家級占20.4%,區(qū)縣級僅占2.5%。顯示,關注老年期癡呆研究的機構和人員級別比較高,基層單位對該領域的關注相對不足。

2.4 病例對照研究的文獻最多 研究設計主要分為描述性研究、分析性研究(病例對照、隊列研究)、實驗性研究等。文獻中描述性研究占15.8%;實驗性研究設計僅占3.7%;病例對照研究達50.9%,這可能與研究者多為臨床醫(yī)生有關。

3 老年期癡呆研究內容分析

根據(jù)對疾病的認識過程,研究內容的分析包括3個部分:①老年期癡呆的篩查、診斷方法及流行病學研究;②在影響因素研究的基礎上,探討疾病發(fā)病機制;③老年期癡呆干預、治療、護理、社會支持的研究。從構成比來看,對疾病影響因素及發(fā)病機制層面的研究開展比例最高,達到 63.3%;而對于干預、治療、護理、社會支持等方面的研究最少,僅占22.2%,需要社會和學者給予更多的關注。

3.1 篩查、診斷方法及流行病學研究進展 老年期癡呆的篩查多采用兩階段法[4],包括初篩和診斷復查,主要工具是篩查量表。文獻中提及的篩查評估量表有近20種,使用頻率最高的是簡易精神狀態(tài)量表(MMSE),有23次;其次是日常生活行為量表(ADL),有12次;其他還有長谷川癡呆量表(HDS)、臨床癡呆評定量表(CDR)、畫鐘測驗(CDT)、社會生活能力功能調查量表(POD)等。這些量表具有簡易、耗時短、檢測者易于掌握、易被患者接受的優(yōu)點,但結果也易受環(huán)境因素的影響。在實際使用過程,需要結合研究目的進行適宜選擇。

老年期癡呆的診斷一般分兩步:首先是癡呆的診斷,依據(jù)美國精神病學會的精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊(DSM-Ⅳ)標準;然后結合病史及檢查結果,診斷癡呆的類型,通常依據(jù)NINCDS/ADRDA標準診斷AD,依據(jù)NICDS-AIREN標準診斷VD[5]。提及的診斷依據(jù)包括:影像學檢查、實驗室生化指標(腦脊液、血液、尿液等)、神經(jīng)心理學測試、神經(jīng)電生理學測試[6]、擴瞳試驗[7]等檢查結果。其中神經(jīng)心理學測試不僅用于診斷,還廣泛應用于篩查,相比較其他檢查方法具有無創(chuàng)性、費用低、易操作等優(yōu)點,借助全面的神經(jīng)心理學測驗實現(xiàn)早期診斷已成為目前研究熱點[8]。

通過流行病學研究,可以了解老年期癡呆患病情況的嚴重程度。國內研究顯示,我國AD患病率整體高于VD,55歲及以上社區(qū)人群中老年期癡呆的患病率為2.17%～4.60%,65歲及以上患病率為4.32%～7.3%?？梢?老年期癡呆確系影響老年人群健康的重要疾病之一,其嚴重性不容小覷。據(jù)估計,目前世界上有2400萬的老年癡呆患者[9]。到2040年,在其他條件不變的情況下,全世界將有8110萬老年癡呆患者,每年約有460萬的新發(fā)病例[10]。且患病率的增長并不限于發(fā)達國家,經(jīng)濟相對落后的國家和地區(qū)的人群也表現(xiàn)為同樣的趨勢。發(fā)達國家由于經(jīng)濟基礎好、社會保障制度健全,老年期癡呆患病率增加所帶來的挑戰(zhàn)尚能應對。對一些發(fā)展中國家來說,癡呆已對家庭及整個社會的經(jīng)濟發(fā)展造成了巨大的影響[11]。

3.2 疾病影響因素及病因學研究進展 疾病影響因素研究將為治療及干預提供依據(jù)。老年期癡呆涉及的影響因素眾多,總體可分為3類:人口學因素、生物學因素及社會心理學因素。人口學因素包括高齡、女性、低教育、離婚喪偶等;生物學因素包括基因、血管性因素、雌激素等;社會心理學因素包括抑郁、孤獨感、重大負性事件、不參加社會活動等。部分因素與疾病關系仍存在爭議,目前比較明確的危險因素是高齡,其余因素還有待進一步研究。

涉及病因學的研究較多,但迄今為止,AD的病因尚未闡明,VD的病因與腦血管疾病有密切關系[12]。因此,研究主要圍繞AD的病因展開,邱小忠[13]、江開達[14]等認為與個體基因有關;魯亞平[15]、櫥所新[16]等認為雌激素受體減少可能在AD發(fā)病機制中起重要作用;余升紅[17]等認為是Aβ淀粉樣蛋白的異常沉積;馮德光[18]、王建華[19]等研究提出可能與一些血管性因素有關。然而,關于AD發(fā)病原因的研究還沒有一致的結論,仍需要繼續(xù)探索。

3.3 疾病治療、干預、護理、社會支持研究進展 由于疾病病因尚未完全明確,針對老年期癡呆的治療大多數(shù)只能改善癥狀和延緩病情,而無法逆轉或阻止病程進展。文獻提及的治療方法包括:中醫(yī)治療、免疫學治療、神經(jīng)干細胞治療、調節(jié)激素、西藥治療等,提及最多的是中醫(yī)治療(31篇)。這些治療方法均為試探性治療手段,屬于探索性研究,尚沒有一種治療方法的有效性得到證實。

治療未能突破,因此早期干預及患病后的護理、社會支持就顯得尤為重要。目前的干預主要針對VD,而對于AD還沒有比較有效的干預方法。文獻提及的干預方法主要包括:認知干預[20]、行為干預[21]、血管性認知障礙(VCI)干預[22]、雌激素干預[23]。當前,干預研究開展的數(shù)量不足,開展的深度有待加強。

護理可以促進老人認知能力的康復,提高患者日常生活能力、社會交往能力和適應能力,改善其生活質量。文獻中老年期癡呆護理研究涉及:基礎護理、飲食護理、安全護理、康復訓練護理、用藥護理等。以往事記憶提取(reminiscence)、記憶空間定位(reality)和記憶再激發(fā)(remotivation)的強化護理訓練為主要內容的3R護理法[24]作為一種整體護理模式具有一定的先進性。老年期癡呆患者的良好護理需要社會支持體系的支撐,目前文獻中涉及社會支持體系的研究很少(僅3篇),這些文獻也僅僅提及一些在探索中的照護模式,如提出建立三位一體的居家護理模式[25]、對家庭陪護人員進行培訓、社區(qū)醫(yī)生和管理人員定期訪視、建立分類明確的阿爾茨海默病病歷檔案等措施。可見,對如何構建老年期癡呆患者社會支持體系仍需要進一步探索。

4 討論與建議

4.1 規(guī)范篩查診斷標準,定期開展社區(qū)篩查評估 研究現(xiàn)狀分析可見,針對老年期癡呆的篩查工具眾多,對篩查出的可疑患者可通過一系列診斷方法進行明確診斷。但由于現(xiàn)有研究中存在篩查量表界值的劃分不統(tǒng)一、診斷標準使用不規(guī)范、篩查對象的結構不一致等因素導致不同研究間流行病學結果差異較大。因此,有必要規(guī)范篩查診斷標準,從而提高不同研究結果的可比性。此外,早期篩查診斷可以為早期治療干預提供最佳時機,Ashford[26]建議老人75歲后每年篩查評估一次。我國未見此類研究,建議在可行性論證的基礎上設定我國實施老年期癡呆篩查的年齡界值,對超過這一年齡的老人定期開展篩查評估,并作為一項常規(guī)工作落實到社區(qū)。

4.2 明確危險因素,繼續(xù)開展病因學研究以期突破老年期癡呆涉及的危險因素很多,大多數(shù)因素的研究結論尚未達成共識。今后,應深入研究及明確各種相關危險因素的致病效應,了解其作用機制,為病因研究提供線索,并在此基礎上,開展針對性的干預方案研制。目前的研究苦于病因機制不能明確,導致整個臨床醫(yī)學層面的研究處于被動狀態(tài)。

4.3 開展系統(tǒng)的干預研究,加強照護模式的探索 由于目前對老年期癡呆的治療只能改善癥狀。因此需要一方面在早期篩查診斷的基礎上,開展干預的研究,但目前干預方法的研究開展得少且不系統(tǒng),今后需要在危險因素研究的基礎上,系統(tǒng)開展干預方法的探索;另一方面則需要加強患病老人護理模式的研究,延緩疾病的發(fā)展,改善老人的生活質量,也為老年期癡呆患者社會支持體系的構建提供技術支撐。鑒于當前老年期癡呆患者以居家為主,家庭照顧者多認識程度低,老人得不到專業(yè)護理,建議多開展一些以居家為基礎的護理技術研究。

4.4 構建老年期癡呆患者社會支持體系是現(xiàn)階段解決養(yǎng)護問題的治本之策 伴隨著老年期癡呆患者群體的擴大及現(xiàn)階段醫(yī)學層面研究的局限性,其養(yǎng)護問題必將成為一個社會問題。在治愈方法沒有研發(fā)出來前,只有依靠整個社會養(yǎng)護機制—社會支持體系的建立,來幫助老人獲取必要的照顧,讓身心疲憊的照顧者得以休息,讓整個社會共同承擔對老年期癡呆患者的照護責任。因此現(xiàn)階段構建社會支持體系才是治本之策,而文獻中對老年期癡呆患者社會支持體系的研究開展很少,尚無文獻進行系統(tǒng)的論述。當前開展老年期癡呆患者社會支持體系研究不僅具有積極的現(xiàn)實意義,也具有很強的迫切性。

[1]盛樹立.老年性癡呆及相關疾病[M].北京:科學技術文獻出版社,2006:4.

[2]張月華,盧少萍,符霞,等.老年癡呆癥病人家屬健康教育需求的研究[J].護理學雜志,2003,18(7):542-543.

[3]Susan RW,Yuri T,Robrt C,et a1.Long-term caregiving:What happens when it ends[J].JAbnorm Psychol,2001,110(4):573-584.

[4]唐牟尼,劉協(xié)和,吳賽,等.城鄉(xiāng)社區(qū)≥55歲人群、可疑癡呆和癡呆患者死亡率及生存率的研究[J].中華精神科雜志,2004,37(1):33-36.

[5]周玢,洪震,黃茂盛.上海市城鄉(xiāng)人群癡呆患病率調查[J].中華流行病學雜志,2001,22(5):368-371.

[6]盧瑛,王芳,張慕佳.聽覺認知電位 P300對腦白質疏松癥患者認知損害的評定價[J].臨床神經(jīng)病學雜志,2000,13(3):155-157.

[7]程文紅,陳月敏,顏文偉.擴瞳試驗診斷阿爾茨海默病[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志,2000,26(3):165-167.

[8]史福平,王珊.阿爾茨海默病早期診斷的研究方向[J].腦與神經(jīng)疾病雜志,2005,13(6):474-476.

[9]Ferri CP,Prince M,Brayne C,et al.Alzheimer's disease international.Global prevalence of dementia:a Delphi consensus study[J].Lancet,2005,366:2112-2117.

[10]Kalaria RN,Maestre GE.Alzheimer's disease and vascular dementia in developing countries:prevalence,management,and risk factors[J].Lancet Neurol,2008,7:812-826.

[11]Wimo A,Winblad B,Aguero-Torres H,et al.The magnitude of dementia occurrence in the world[J].Alzheimer Dis Assoc Disord,2003,17:63-67.

[12]朱勵,崔天盆,童萼塘.腦血管性癡呆載脂蛋白E等位基因及血脂關聯(lián)分析[J].同濟醫(yī)科大學學報,2000,29(4):350-352.

[13]邱小忠,歐陽鈞,余磊,等.阿爾茨海默病患者血液細胞線粒體內細胞色素C氧化酶亞基Ⅱ基因存在缺失[J].解剖學報,2005,36(1):57-61.

[14]江開達,李飛,張明園,等.阿爾茨海默病與葉酸還原酶基因的關聯(lián)研究[J].上海精神醫(yī)學,2004,16(4):196-198.

[15]魯亞平,曾梅,周江寧.雌激素受體免疫陽性星形膠質細胞在阿爾茨海默病病人海馬中分布的改變[J].中華精神科學雜志,2003,19(6):379-383.

[16]櫥所新,褚烈德,朱愛摹.高原地區(qū)老年期癡呆女性性激素與血脂水平觀察[J].中國心理衛(wèi)生雜志,2001,15(5):334-335.

[17]余升紅.阿爾茨海默病發(fā)病機理[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志,2007,15(3):127-128.

[18]馮德光,黃紀昌,劉澤頸.動脈粥樣硬化程度與老年血管性癡呆程度的相關性分析[J].實用醫(yī)學雜志,2002,18(9):949-950.

[19]王建華,劉桂芳.Alzheimer病的Aβ假說及血管性假說研究進展[J].腦與神經(jīng)疾病雜志,2005,13(6):477-479.

[20]馮威,李春波,吳文源.認知干預對老化影響的研究進展[J].上海精神醫(yī)學,2006,l8(3):172-174.

[21]王明遠,朱沂,劉小莉.血管性癡呆的治療進展[J].山東醫(yī)藥.2007,47(35):115-116.

[22]錢采頹.腦血管疾病與認知功能障礙[J].中華老年醫(yī)學雜志,2006,25(7):494-495.

[23]張延霞,駱剛,王利群,等.雌激素對阿爾茨海默病的干預作用[J].中風與神經(jīng)疾病雜志,2006,23(2):183-186.

[24]劉素美,薛壘紅,曹娟.對老年血管性癡呆實施3R強化護理的研究[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志,2001,23(4):229-231.

[25]韓煒,張小青,王玉梅,等.失智老人及家庭陪護現(xiàn)狀調查與培訓模式的探討[J].解放軍護理雜志,2007,24(8A):41-42,44.

[26]Ashford JW,Borson S,O'Hara R.Should older adults be screened for dementia?[J].Alzheimer Demen,2006,3(2):75-80.