高衛(wèi)明 候向東 胡永平

(山西省晉中市榆次人民醫(yī)院 山西榆次 030600)

高齡患者下肢骨折的麻醉體會(huì)

高衛(wèi)明 候向東 胡永平

(山西省晉中市榆次人民醫(yī)院 山西榆次 030600)

隨著老齡化問題的日益突出及醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展,老年患者的手術(shù)數(shù)量也在逐年增加,我科在本文總結(jié)了56例75歲以上老年人實(shí)施下肢骨折手術(shù)的麻醉體會(huì)。對(duì)圍手術(shù)麻醉期間、麻醉方法的選擇、術(shù)中的管理及麻醉并發(fā)癥幾個(gè)方面做了探討。認(rèn)為單純年齡已不是手術(shù)麻醉的禁忌證,關(guān)鍵在于術(shù)前估計(jì)和準(zhǔn)備,合理選擇麻醉方法,圍術(shù)期密切監(jiān)測(cè)與處理,更大程度地避免了因老年人生理功能退行性病變,內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定,心、肝、腎等重要臟氣功能儲(chǔ)備及代償顯著下降對(duì)手術(shù)和麻醉耐受力較差 所致的圍手術(shù)麻醉期的安全隱患。

下肢骨折 麻醉

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科自2009年6～12月對(duì)56例75歲老年人下肢骨折實(shí)施的手術(shù)麻醉,其中,男性38例,女性18例,90歲以上占4例。術(shù)前全部病人合并一種及以上內(nèi)科疾病,如:冠心病、高血壓、慢性支氣管炎、肺心病、糖尿病及腦卒中后遺癥,營(yíng)養(yǎng)不良性貧血等。全身麻醉占18例,椎管內(nèi)麻醉38例。

1.2 麻醉方法

全身麻醉采用全憑靜脈麻醉,麻醉誘導(dǎo)用丙泊酚、咪唑安定及順式阿曲庫(kù)胺靜注氣管插管、維持用丙泊酚、順式阿曲庫(kù)胺及瑞芬太尼。椎管麻醉:麻醉平面控制在T12以下,最高不超過T10,酌情予以小劑量咪唑安定、芬太尼合劑強(qiáng)化麻醉,圍麻醉期常規(guī)吸氧。

2 并發(fā)癥

術(shù)中并發(fā)血壓下降超過基礎(chǔ)值的30%以上者,全麻有3例,椎管內(nèi)麻醉11例,全麻中1例蘇醒延遲,椎管內(nèi)麻醉有1例因冠心病、心律失常、糖尿病及慢性支氣管炎,術(shù)中發(fā)生Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯,心跳驟停搶救無效死亡。

3 討論

3.1 術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備

老年病人常伴有重要臟器疾病,多見呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病,應(yīng)做好全面術(shù)前準(zhǔn)備:伴有冠心病者術(shù)前應(yīng)對(duì)心功能代償不全進(jìn)行內(nèi)科治療;伴有呼吸道感染者,術(shù)前必須先控制感染;伴有高血壓者控制血壓到安全水平,術(shù)前當(dāng)日繼續(xù)服用降壓藥;伴有糖尿病者須控制血糖至8.3mmo l/L以下,最高不超過11.1mmo l/L,尿酮體陰性尿糖陰性或者弱陽(yáng)性;糾正貧血和低蛋白血癥以改善全身狀況。

3.2 麻醉實(shí)施

老年人所需的全身麻醉要用量明顯下降,一般為成人用量的1/3～1/2左右,這與老年人的藥物分布容積增大和血槳清除率降低致半衰期延長(zhǎng)有關(guān),藥物宜選用對(duì)心血管系統(tǒng)影響較輕的藥物,如:鎮(zhèn)靜用依托咪酯、丙泊酚。肌松藥的選擇我科常用順式阿曲庫(kù)胺,利用其通過霍夫曼代謝,尤其適用于肝腎功能不全的病人。鎮(zhèn)痛藥物選用代謝較快的瑞芬太尼。老年人椎管內(nèi)麻醉由于解剖結(jié)構(gòu)的改變,麻醉藥量必須減少1/3～1/2左右。

3.3 并發(fā)癥

老年人下肢手術(shù)多選用椎管內(nèi)麻醉,管理得當(dāng),有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn):對(duì)血流動(dòng)力學(xué)干擾不大;應(yīng)激反應(yīng)所致的內(nèi)分泌變化影響較小;沒有全麻下容易出現(xiàn)的通氣/血流障礙所導(dǎo)致的低氧血癥;相對(duì)全麻少有術(shù)后肺部感染的發(fā)生。因此,一般認(rèn)為較全麻安全?？墒桥R床工作中也有一些諸如下列的情形:老年人常常合并有不同程度的椎管狹窄、椎間盤突出等易引起下肢麻木或疼痛等疾患,由于術(shù)前病史采集不詳或患者提供病史不周,極易引起麻醉后的醫(yī)療糾紛,客觀上導(dǎo)致了臨床麻醉醫(yī)生不愿選擇椎管內(nèi)麻醉。

3.4 目前,對(duì)老年人下肢骨折的麻醉已基本達(dá)成共識(shí)

術(shù)前充分的評(píng)估和準(zhǔn)備;在滿足手術(shù)要求的前提下,選擇相對(duì)簡(jiǎn)單的麻醉最大限度的減少對(duì)機(jī)體的干擾;全麻者選用起效快、作用時(shí)間短、清除率高、對(duì)心肝腎等重要臟器副作用小的全麻藥;用藥均應(yīng)從小劑量、低濃度開始,在保證確切麻醉效果的前提下,逐漸加深麻醉,避免藥物過量;加強(qiáng)圍術(shù)期的監(jiān)測(cè),及時(shí)處理并發(fā)癥,確?；颊甙踩?。

[1]莊心良,曾因明.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社, 2007：794～798.

[2]曾因明,鄧小明.麻醉學(xué)新進(jìn)展[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2006：493～494.

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2010-03-25