謝美娥

(福建省安溪縣醫(yī)院,362400)

重度顱腦損傷(GCS≤8)是各種外傷中最嚴(yán)重的損傷,其并發(fā)癥發(fā)生率高,病死率高。

一般資料

我科2005～2008年共收治重度顱腦損傷并發(fā)肺部感染29例,其中男21例,女8例;年齡15～75歲,平均45歲;氣管切開(kāi)病人18例,非氣管切開(kāi)病人11例。

護(hù)理

病情觀察:觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征的變化,及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓的變化,定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓,并做好記錄,必要時(shí)監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)護(hù)。觀察用藥的反應(yīng)及效果,特別是應(yīng)用脫水劑時(shí)應(yīng)觀察尿量,并檢測(cè)腎功能、電解質(zhì)的變化,嚴(yán)格控制液體量及速度。妥善固定各種引流管,記錄引流的量、色、性狀,血壓平穩(wěn)采取頭部抬高 15°～30°。

呼吸道管理:①保持呼吸道通暢:及時(shí)清除口、鼻腔分泌物、嘔吐物。重度顱腦損傷昏迷時(shí),咳嗽及吞咽反射減弱或消失,氣管內(nèi)分泌物增多,易造成氣管堵塞而窒息,加重腦缺氧而危及生命。因此,應(yīng)平臥或側(cè)臥,頭偏向一側(cè),每隔2h翻身、叩背1次,以利痰液咳出,注意觀察痰液的量、色、味和黏度。如果痰液黏稠可行霧化吸入,每日口腔護(hù)理2次。如遇口唇紫紺、呼吸困難及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,必要時(shí)行氣管切開(kāi)。②氣管切開(kāi)護(hù)理:環(huán)境要安靜清潔,住單人病房,室溫22℃～24℃,相對(duì)濕度60%～70%,每日紫外線照射及通風(fēng)2次,縮短探視時(shí)間,定時(shí)進(jìn)行空氣培養(yǎng)。及時(shí)清潔切口周?chē)つw,保持頭、胸、氣管套管在一條線上。氣道濕化要適時(shí),根據(jù)病情采取不同藥物霧化吸入,每15～30min氣管內(nèi)滴藥1次,每次3～5滴。吸痰時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作,做到一人一次一管,吸痰動(dòng)作要輕柔、準(zhǔn)確、快速,密切觀察吸痰前、中、后病人心率、呼吸、神志、面色的改變,心電監(jiān)護(hù)者可密切注意氧飽和度,出現(xiàn)心率失?；蜓躏柡投龋?0%,立即停止操作。每次吸痰不超過(guò)15s,兩次吸痰間隔不少于5min,吸痰前后增加吸氧濃度。

拔管:拔管前先堵管24～48h,如果病人活動(dòng)或睡眠時(shí)呼吸平穩(wěn),無(wú)呼吸困難及其他不適,則可于次日晨拔除套管。拔管后瘺口用75%酒精消毒,用蝶形膠布將創(chuàng)緣拉攏,傷口即能自愈。但1～2天內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀察有無(wú)呼吸困難等異常情況。

高熱護(hù)理:高熱時(shí)除給予有效抗生素外,可采用頭戴冰帽、枕冰枕,腋下、腹股溝等大動(dòng)脈處置冰塊,軀干及四肢以溫水拭浴。拭浴時(shí),禁忌拍拭后項(xiàng)、胸前區(qū)、腹部、足底部,密切觀察患者情況,如出現(xiàn)寒戰(zhàn)、面色蒼白、脈搏及呼吸異常時(shí),應(yīng)立即停止,及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。并注意經(jīng)常檢查,保證冰敷的效能,防止凍傷。拭浴后30min測(cè)體溫,降溫后可每4h測(cè)1次并做好記錄。

泌尿系護(hù)理:保持會(huì)陰部清潔,每天消毒尿道口,保持尿道通暢,防止打折、扭曲、尿液回流,同時(shí)應(yīng)間斷放尿,訓(xùn)練膀胱功能。保持大便通暢,3天未解大便遵醫(yī)囑予開(kāi)塞露納肛或用緩瀉劑,必要時(shí)灌腸(顱壓高者除外)。

鼻飼管護(hù)理:早期禁食,2～3天無(wú)嘔吐、無(wú)腦脊液鼻漏者給予鼻飼流質(zhì)飲食,供給患者足夠的營(yíng)養(yǎng),飲食宜清淡易消化。鼻飼速度不可太快,以免引起嘔吐與呃逆,鼻飼流質(zhì)的溫度以42°C左右為宜,每次灌注200～400ml,4～6h 1次。每次鼻飼前應(yīng)抽胃內(nèi)容物觀察及檢查胃管是否在胃內(nèi),以保證鼻飼的安全,同時(shí)也可觀察有無(wú)應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。

安全護(hù)理:對(duì)躁動(dòng)不安的患者應(yīng)加床欄以防墜床,專(zhuān)人守護(hù),剪短指甲,以防抓傷,防止冷熱傷害。

預(yù)防褥瘡:保持衣褲、被褥清潔、柔軟、干燥、平整。每2h翻身拍背1次,同時(shí)對(duì)背、臀部及骨突受壓部位進(jìn)行有效按摩以促進(jìn)局部血液循環(huán),設(shè)立翻身卡,記錄每次翻身時(shí)受壓部位皮膚情況,大小便后及時(shí)用溫水清洗干凈,睡氣墊床,墊海綿墊。

康復(fù)護(hù)理:病人病情穩(wěn)定后,先給予床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng),耐心傾聽(tīng)病人主訴,幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。同時(shí)制訂康復(fù)計(jì)劃,進(jìn)行廢損功能訓(xùn)練,如語(yǔ)言、記憶力等方面的訓(xùn)練,以改善生活自理能力及社會(huì)適應(yīng)能力。

體會(huì)

重度顱腦損傷合并肺部感染病人護(hù)理工作繁重,病情復(fù)雜多變,需要耐心、細(xì)心護(hù)理。