聶明輝 羅家旭 張艷

(遼寧省營口市中心醫(yī)院普外一科 遼寧 營口 115001)

在歐美發(fā)達國家結直腸癌占惡性腫瘤總發(fā)病率的第2位,在我國以每年4.2%的趨勢不斷升高,是發(fā)病率較高的惡性腫瘤。然而結直腸癌的治療效果不容樂觀,術后5年生存率僅約為50%,其重要原因是部分結直腸癌在診斷時已屬進展期。

進展期結直腸癌可分為局部進展期和結直腸癌肝轉移。進展期結直腸癌往往起病隱匿,早期癥狀不典型,臨床診斷時癌腫常常十分巨大、侵出漿膜、浸潤至周圍臟器,或出現(xiàn)梗阻、出血、穿孔等并發(fā)癥。此類患者約占結直腸癌患者的6%～10%,其中最常被侵及的臟器是膀胱。而肝臟是最常發(fā)生結直腸癌轉移的部位,肝臟因其豐富的血流、高糖而低氧含量的狀態(tài),以及狄氏間隙內(nèi)富含營養(yǎng)的過濾液,使其成為結直腸癌轉移的最佳生長環(huán)境。結直腸癌死亡患者尸檢中,肝轉移率高達60%～71%,在確診結直腸癌時已有20%～40%的患者發(fā)生肝轉移。此類進展期結直腸癌多需采用擴大的多臟器聯(lián)合切除術治療。

1 局部進展期結直腸癌聯(lián)合臟器切除

結直腸癌侵入鄰近臟器特別是周圍多臟器受累,常形成較大范圍的粘連腫塊,多伴有區(qū)域淋巴結腫大,例如橫結腸癌浸潤十二直腸、胰腺、胃和肝臟,升結腸癌累及腎臟、小腸,直腸癌與膀胱、子宮、陰道、前列腺和輸尿管粘連。此類手術操作往往十分困難,在一些地區(qū)的外科醫(yī)生常由于認為腫瘤較大,侵犯范圍較廣而放棄手術。近年來大量的臨床資料分析顯示,結直腸癌的生物學特性是局限性生長,對放療和化療均不敏感,且結直腸位于腹腔四周及盆腔,其鄰近臟器多為與重要生命體征關系不大的器官,局部進展期結直腸癌聯(lián)合臟器切除的術后5年生存率仍可達到50%左右,有資料表明不經(jīng)治療則結直腸癌患者的5年生存率僅1.8%。我們在臨床上也經(jīng)?？梢砸姷角址付鄠€臟器的結直腸癌,只要沒有遠處轉移,局部擴大切除仍可獲得較好的治療效果。這就使結直腸癌在治療觀念上有了一些改變,對于那些臨床上無遠處轉移的病例,即使侵犯多個臟器,擴大的聯(lián)合臟器切除仍可使相當多的患者受益,外科醫(yī)生應充分認識這種手術的意義以及其所承擔的風險。所以對局部進展期患者行擴大的聯(lián)合臟器切除手術可能是提高生存率的惟一途徑。

1.1 手術適應證

由于聯(lián)合臟器切除的手術范圍大,創(chuàng)面較大,因而手術的并發(fā)癥相應增加,死亡率偏高,所以應該嚴格掌握手術適應證,作好充分的術前準備,盡可能降低手術并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。我們認為手術適應證應基本掌握在：(1)年齡不超過75歲;(2)患者無心、肺、肝、腎等功能不全;(3)腫瘤未侵犯重要臟器,如下腔靜脈、腸系膜上血管,且沒有遠處轉移;(4)術者應具備豐富的經(jīng)驗;(5)醫(yī)院設備如重癥監(jiān)護等設施齊全。對已有廣泛淋巴、血行轉移和腹膜種植的患者,或腫瘤侵犯大學管及神經(jīng)、骨盆受侵者應為手術禁忌。應當指出,詳細的術前檢查以及對腫瘤浸潤深度及范圍的正確估計對于正確選擇病例十分重要,切忌盲目擴大手術范圍,造成術后生活質量明顯下降。我們強調外科醫(yī)生不僅能夠做大的手術,更重要的是應當知道手術應該做大的范圍,在切除腫瘤的同時最大限度地保留組織器官的功能。

1.2 術前準備

進展期結直腸癌擬行聯(lián)合臟器切除的患者應做充分的術前準備,除一般常規(guī)準備外,應備足全血,糾正水、電解質失衡,在老年患者特別是合并有高血壓、冠心病的患者,術前1周停止服用抗凝藥物非常重要。對直腸或部分結腸癌患者疑有輸尿管侵犯者應在術前放置雙側輸尿管導管以減少術中輸尿管的損傷。疑有腎被膜侵犯者,應在術前做分腎功能檢查,為病側腎切除做好準備。女性患者涉及盆腔臟器聯(lián)合切除應在術前向患者充分交代病情,對絕經(jīng)前或青年婦女盡量保留一側或部分卵巢,對未生育患者盡量不做子宮切除。有作者主張對絕經(jīng)后的婦女在切除原發(fā)結直腸腫瘤的同時應將其雙側卵巢切除。對絕經(jīng)前的婦女如發(fā)現(xiàn)卵巢表面有可疑的腫瘤轉移結節(jié),部分患者可以術中做冰凍切片快速病理檢查,如術中病理證實為癌轉移,則應在知情同意的情況下同時切除雙側卵巢。對升結腸靠近肝曲腫瘤疑有侵及十二指腸的患者應在術前做低張十二指腸造影,了解十二指腸受累情況。

1.3 根治性整塊切除

此類手術中常見到腫瘤與周圍臟器粘連成團,此類粘連并非均為腫瘤浸潤粘連,而有相當部分為腫瘤引起的炎性粘連,腫瘤的浸潤可能沒有原本估計的廣泛,因而不能輕易放棄手術根治的機會。目前的術前檢查手段常難以區(qū)分腫瘤侵犯和炎性粘連,因此需要手術醫(yī)師在術中仔細加以辨認。炎性粘連經(jīng)銳性分離是可以分開的,而腫瘤侵犯常常難以與正常組織解剖出明確的界限,此時應停止分離,強行分離會造成臟器損傷、腸管破裂、創(chuàng)面污染,會使手術難以順利完成。手術中仍應盡量遵循無瘤原則,不應試圖將受累臟器逐一分解粘連切除,而應在細致探查后,設計手術范圍,界定足夠的無瘤切緣,由此范圍的周邊正常組織向腫瘤中心分離,行整塊切除。如此,手術并不進入癌變區(qū)域,在正常組織區(qū)域操作解剖層次分明。術中先了解腫瘤與重大血管的關系,如能切斷腫瘤供血血管、游離臟器,會增加操作的安全性。遇到較大血管且解剖關系不清楚時,可先試結扎而不斷此血管,觀察血管遠端的正常臟器如腸管等的血運變化情況,待確認不會造成嚴重不良后果時方可切斷,如此可避免出血及發(fā)生其他并發(fā)癥。同時,還應注意局部進展期結直腸癌常有區(qū)域淋巴結轉移,腸系膜血管根管和髂血管旁等。

1.4 防治并發(fā)癥

大規(guī)模聯(lián)合臟器根治性切除的并發(fā)癥和死亡率較高,文獻報道并發(fā)癥發(fā)生率為13%～75%,死亡率為0%～40%。原因常為多器官功能衰竭、感染、出血、吻合口瘺、腸梗阻、未能及時發(fā)現(xiàn)的臟器損傷等。因而應針對原因作好充分的術前準備,糾正機體的各種異常;術中應避免不必要的損傷、確保吻合口安全、有效引流,此外聯(lián)合臟器切除創(chuàng)面較大,應注意仔細止血,及時補充血小板,術后大創(chuàng)面滲血也是導致術后低血壓的重要原因;圍手術期作好監(jiān)護和營養(yǎng)支持,密切觀察并及時防治可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

1.5 術后綜合治療

Kasperk等指出,盡管施行多種方式的輔助治療,較高的局部和遠處復發(fā)仍是多臟器切除術后的主要問題。因此即使手術達到了根治水平仍應認識到腫瘤已屬晚期,術后應給予積極的綜合治療以消滅殘存病灶,鞏固療效,體高生存率,如腹腔化療、區(qū)域動脈灌注化療和輔助全身化療。

2 結直腸癌肝轉移聯(lián)合臟器切除

結直腸癌發(fā)生肝轉移在臨床上比較多見。結直腸癌發(fā)生肝轉移后,患者的預后較差,一般其自然生存時間少于3年。雖然存在許多爭議,大多數(shù)作者仍傾向于手術切除結直腸癌肝轉移,以提高長期生存率和治愈率。并且,結直腸癌肝轉移手術切除后,其效果遠好于胃癌或胰腺癌肝轉移。Wilson等認為結直腸癌肝轉移患者的兩年生存率與是否手術關系并不密切,而其5年生存率則與手術與否明顯相關。未經(jīng)手術的患者要達到5年生存幾乎不可能,而手術和總的5年生存率大約為30%左右。因此要達到長期生存,手術可能是較好的選擇。

2.1 手術適應證

對于與結直腸癌同時發(fā)現(xiàn)的肝轉移,只要:(1)患者一般情況良好,可以耐受手術,肝臟儲備充足;(2)結直腸癌原發(fā)灶能根治切除;(3)肝切除在技術上可行,例如單發(fā)轉移灶遠離大血管,發(fā)生在一葉內(nèi)多個轉移灶等;(4)無肝外淋巴結轉移;(5)手術醫(yī)生的技術和經(jīng)驗可以勝任,就應該手術切除結直腸癌肝轉移。

2.2 手術方式

可以根據(jù)轉移的位置、大小、數(shù)目而行楔型、肝段、肝葉或半肝切除。無論手術方式如何,均應該強調手術的根治性,因為外科醫(yī)生只有在術后才能知道切緣是否陰性,所以為保證切除足夠的肝臟多數(shù)作者認為切緣應距離腫瘤邊緣≥1cm;Gayowski等統(tǒng)計切緣≥1cm的患者5年生存率為44%,而<1cm者5年生存率為35%,兩者差異有顯著性意義。術中可應用B型超聲檢查定位,行肝段或解剖切除。目前多主張不規(guī)則切除。對于同時性肝轉移,一些作者主張分期手術,時機一般選擇1～3個月內(nèi)。

2.3 手術的死亡率

從0～14%不等,一般低于5%,肝葉以上切除死亡率較高。手術合并癥主要有感染、肝衰竭、出血等。

2.4 綜合治療

同樣,結直腸癌肝轉移也為腫瘤晚期,術后應進行輔助治療以鞏固療效,提高生存率。如肝動脈化療、肝轉移放療、門靜脈置管化療和全身化療等。

不論是局部進展期結直腸癌或結直腸癌肝轉移都以屬腫瘤晚期,其治療上存在爭議。雖然聯(lián)合周圍臟器或聯(lián)合肝臟部分切除創(chuàng)傷較大,并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較高,但仍可達到一定的根治率,更有患者獲得長期生存。只要注意嚴格掌握適應證,聯(lián)合臟器切除對局部進展期結直腸癌具有比較肯定的療效。