段武鋼 祝家勝

(咸寧學院附屬第二醫(yī)院 湖北 咸寧 437100)

精神病患者因為患病不能正常工作、學習、生活,無法行使自己的社會職能;也可能由于社會歧視而喪失工作、學習的機會;還會受疾病的影響,危及他人、家人、自己的生命和財產(chǎn)安全,或流落街頭,成為社會和家庭的嚴重負擔[1]。如何對精神病患者進行科學、合理、規(guī)范的管理成為了一個值得深思和研究的課題。本文旨在探討精神病人的管理方式及優(yōu)缺點。

1 管理方式的選擇

由于每位患者的發(fā)病形式、發(fā)病年齡、病情嚴重程度、病程的長短、病種、復發(fā)機率、治療的效果、住院次數(shù)、家庭的經(jīng)濟狀況、患者及家屬的治療態(tài)度、患者的身體狀況等的不同,對不同患者或同一患者在不同的階段可能采取截然不同的管理方式。目前最常用的管理方式有門診治療管理方式、住院治療管理方式和社區(qū)家庭治療管理方式。

2 門診治療管理方式

是目前對絕大多數(shù)精神病患者的治療管理方式,主要適合輕性精神病患者,如神經(jīng)癥、輕中度抑郁癥等,或重性精神病的發(fā)病早期及恢復期患者,或重性精神病無經(jīng)濟能力治療者,其它各類心理問題及疾病。這些病人一般由自己、家屬或由家屬陪同定期到門診咨詢、取藥,回家服藥治療。80%以上患者都采取這種治療方式,并由家屬監(jiān)管或由自己管理。

門診治療管理方式的優(yōu)點是經(jīng)濟成本低,治療方便,容易被患者和家屬接受,非常適合對疾病有一定認識、愿意接受治療的精神病患者。缺點是治療的依從性差,隨意性大,治療不規(guī)范,處理不當會影響患者的治療效果。門診治療并不適合病情較重、治療不大合作、對疾病沒有認識的精神病患者,魯麗婭的研究[2]也證實,門診治療依從性差的主要原因是患者的病情較嚴重、無自知力、藥物副作用或缺乏經(jīng)濟和情感上的支持。

3 住院治療管理方式

精神病患者急性發(fā)作或病情嚴重時,大多送醫(yī)院住院治療。對住院精神病患者,精神病醫(yī)院實行封閉、半封閉、或開放住院管理方式。

3.1 封閉或半封閉式住院管理方式

精神病院在管理上多采取封閉或半封閉的管理方式,這是一種集中管理的手段和方法,適用于精神病患者的急性發(fā)作期,或嚴重喪失辨認能力和控制能力的患者。其優(yōu)點是節(jié)約了醫(yī)院勞動資源和成本;實行分級管理減輕醫(yī)務人員的管理壓力和負擔;有利于醫(yī)務人員對病情的觀察和治療及保護措施的實施;多不留陪,減輕了家屬的精神負擔和照顧負擔;減少了家庭成員對精神病患者管理和治療不理解引起的醫(yī)患矛盾和糾紛。多數(shù)病患者家屬因沒有時間或精力陪護,也選擇封閉或半封閉式住院治療方式。其缺點是增加了醫(yī)務人員暴露給患者危險行為的風險及病人之間相互干擾和攻擊的機會;精神病患者由于住院時間長、自由被限制、生活空間小、生活單調、環(huán)境陌生、人際交流減少、對親人依戀的缺失等易產(chǎn)生孤獨、畏縮、抑郁等消極行為和情緒,不利于患者的正常社會生活和社會功能康復。

3.2 開放式住院管理方式

50年代后期以來,隨著醫(yī)學模式的轉變,精神病院管理方式,已從舊式監(jiān)管為主逐步向開放式發(fā)展。一些精神病醫(yī)療機構就已經(jīng)開始嘗試對精神病患者實行開放管理,或開設開放性管理病房,以滿足醫(yī)學自身及患者和家屬的需要。不少學者[3～5]對開放性住院管理方式進行了研究,結果顯示對患者的病情恢復、療效鞏固、生活質量的提高及回歸社會大有禪益。

開放性管理適合于發(fā)病時有一定辨認能力和控制能力,對自已的病情有所察覺和認識,愿意接受治療的患者;或病情較輕,服從醫(yī)務人員和家屬管理的患者;或經(jīng)急性期控制治療,處于康復期,且家庭經(jīng)濟條件允許并有合適人力參予照護和管理的患者。唐紅[6]對開放病房房住院病種構成比進行了統(tǒng)計分析,發(fā)現(xiàn)以抑郁癥和神經(jīng)癥等心理心身疾病居多,其次是病情較輕的精神分裂癥等患者。其優(yōu)點在于患者沒有脫離家庭的照顧和支持,有安全感,易被患者接受;保持相對自我獨立性,接近平常生活不使患者與外界維持正常的聯(lián)系,讓患者既沒有孤助無援助感覺,又能維持正常社會接觸,發(fā)揮其社會功能。然而,開放式管理方式也有它的缺陷,主要表現(xiàn)在以下幾個方面:(1)不利醫(yī)患密切接觸和溝通,過份依賴家屬護理和管理;(2)部份家屬對醫(yī)療措施不理解而進行不恰當?shù)母缮?給醫(yī)務人員實施管理和治療增加了困難;(3)在治療初步取得效果后,沒有得到鞏固前,就急著要求出院,大大增加患者自行停藥和復發(fā)的風險;(4)增加患者發(fā)生意外如逃跑、攻擊親人的風險和醫(yī)療糾紛的機會;(5)增加住院經(jīng)濟成本。

3.3 住院管理方式的選擇和轉變

不管是實行開放式還是封閉式管理,其服務對象是有一定條件和選擇性的,主要依據(jù)病情嚴重程度、是否有合適陪護的人力、患者及家屬意愿、家庭經(jīng)濟狀況等因素來決定。對同一患者的住院管理也可實行先封閉后開放的住院管理方式。急性發(fā)作期或重癥期宜在封閉式住院管理,待病人的病情大部份得到控制,情緒基本趨向穩(wěn)定,有一定的辨認能力或對病情有所認識,接受并配合治療時,患者即可轉入開放性住院病房進行管理治療。封閉式管理的時間要視病情嚴重程度、藥物治療的效果、緩解速度和程度而定,一般2周～1個月。開放性住院管理是患者回歸家庭和社會的過渡時期,此期的主要任務是鞏固治療效果,徹底或基本消除患者的精神病理癥狀,開展健康知識教育,進行心理干預和康復訓練,以增強治療信心,提高患者對疾病各方面知識的認識,指導出院用藥和生活應對,一般需要1～3個月。

4 社區(qū)家庭治療管理方式

由于很多精神病患者的病程為慢性發(fā)展,需要接受終身的治療,還有一些患者不愿住院治療,因此社區(qū)治療發(fā)揮重要作用。英國和美國的研究發(fā)現(xiàn),門診治療和社區(qū)治療比住院治療更有效,而治療醫(yī)師與精神病患者的信任關系直接影響到患者對治療的接受度。雖然國內在開展了精神病群防群治,建立市、區(qū)(縣)、街道(鄉(xiāng))三級精神病防治網(wǎng)取得成熟經(jīng)驗,許多學者[6～8]也對社區(qū)治療進行了探討和研究,發(fā)現(xiàn)其經(jīng)濟實惠,并在改善患者的社會功能,提高生活質量,促進社會回歸等方面有明顯優(yōu)勢。但總的來說,目前社區(qū)家庭治療管理方式在中國尚處初級階段,前途光明,但任重道遠。

社區(qū)家庭管理方式的優(yōu)點是社區(qū)的精神?？漆t(yī)師可以隨時出診,定時到患者家庭進行訪視,提高和保持精神病患者對藥物治療的依從性;在家屬照顧下接受藥物治療,并可參與一些社會生活,對于疾病的康復十分有利;經(jīng)濟方便。但是,目前社區(qū)治療正面臨許多困境,具體表現(xiàn)在以下幾個方面:許多區(qū)(縣)、街道(鎮(zhèn))尚未建立精神病康復站,特別是廣大農(nóng)村地區(qū);基層醫(yī)院缺乏精神科專業(yè)的技術人才;精神衛(wèi)生防治經(jīng)費嚴重不足;精神衛(wèi)生事業(yè)的體制不健全等等,這些因素嚴重制約了精神病社區(qū)康復的開展。2004年中國衛(wèi)生部啟動“重型精神疾病監(jiān)管治療項目”和今年國務院啟動的“精神衛(wèi)生立法”有望突破這一瓶頸頸,促進未來精神病社區(qū)家庭康復的全面展開。

總之,精神病嚴重威脅人類的身心健康,給患者、家庭和社會帶來沉重的精神負擔和經(jīng)濟負擔,如何對精神病進行管理,正在引起全社會的關注和重視。

[1]郝偉.精神病學[M].第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:2.

[2]魯麗婭.門診精神病人治療依從性及其影響因素分析[J].中國健康心理雜志,2007,15(9):762～763.

[3]張繼孝,田勝碩,李業(yè)光.開放管理并認知行為治療對慢性精神分裂癥康復的對照研究[J].山東精神醫(yī)學,2006,19(3):201～202.

[4]吳國君,易正輝,楊琳,等.住院精神分裂癥患者開放與封閉式管理認知功能的對照研究[J].中國民康醫(yī)學,2006,18(9):807～809.

[5]解靜,高鎮(zhèn)松,劉少文.新型開放式管理精神病院中精神分裂癥住院患者生活質量調查[J].中國臨床康復,2006(26):30～32.

[6]黃玉海,趙寶龍,施永斌,等.社區(qū)與住院精神分裂癥衛(wèi)生經(jīng)濟學對照研究[J].臨床精神醫(yī)學雜志,2002,12(5):263～264.

[7]王延祜,唐濟生,柴新生,等.社區(qū)綜合干預對精神分裂癥患者社會康復效果的對照研究[J].臨床精神醫(yī)學雜志,2009,22(4):244～246.

[8]陳貽華,林振東,歐陽曉青,等.精神分裂癥患者長期住院與社區(qū)康復治療的對照研究[J].精神醫(yī)學雜志,2008,21(5):376～377.