楊繼金 張火俊 王衛(wèi)星 袁敏 江旭 楊朝愛

(第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院放射科介入病房 上海 200433)

隨著介入放射學的廣泛開展,醫(yī)療法律法規(guī)的不斷完善及醫(yī)院管理的逐漸規(guī)范,越來越多具備相應條件的醫(yī)院開設了介入病房,而從事介入工作的醫(yī)生也由最初以放射科醫(yī)師為主的梯隊向外科、腫瘤科及消化科等多學科醫(yī)師隊伍轉變,介入醫(yī)生由原先的單純“操作工(導管匠)”向手術操作、收治病人相結合的方向轉變。但目前并無統(tǒng)一的模式,醫(yī)院之間及醫(yī)生之間水平參差不齊,相對而言,三級醫(yī)院尤其是醫(yī)科大學附屬醫(yī)院的介入病房可能更加規(guī)范,業(yè)務水平和管理水平也更高些,到相應的醫(yī)院進修學習也就成了快速提高下級醫(yī)院水平的一條捷徑[1],但介入病房有其特殊性,培養(yǎng)方式不可能等同于影像科及臨床科室的進修或住院醫(yī)師的培養(yǎng)[2～4]。我院自2001年成立有獨立編制的介入病房以來,培養(yǎng)了50余名介入進修醫(yī)師,下面談點體會。

1 充分認識介入進修醫(yī)師的差異性,合理利用其專長

來進修介入的醫(yī)師以放射科醫(yī)師為主,兼有外科、腫瘤科及消化內(nèi)科的醫(yī)師,有本科畢業(yè)的,也有碩士及博士畢業(yè)的,極少數(shù)是大專畢業(yè)的,而工作時間也長短不一,臨床經(jīng)驗、技能參差不齊。一般來說,放射科醫(yī)師在影像診斷及對解剖結構的認知上有優(yōu)勢,即在術前閱讀CT、MRI以明確病變的性質(zhì)、位置及嚴重程度,術后通過影像學檢查評估治療效果方面,往往很快就能進入角色,而在臨床工作如病案的書寫、病情觀察與處理上,通常非常欠缺;臨床科室來的進修醫(yī)師則剛好相反,臨床工作能力強而影像診斷基礎欠缺,在臨床工作上并不需要化太多的時間、精力去培訓,只要按照三級醫(yī)院的要求嚴格執(zhí)行即可,但在疾病的影像診斷、介入治療的相關知識及介入操作上有待培訓。另外,經(jīng)過正規(guī)本科及研究生訓練的醫(yī)師,基礎知識及專業(yè)技能相對要好,而?？飘厴I(yè)尤其是影像專業(yè)畢業(yè)的醫(yī)師,在臨床知識、技能方面均有欠缺。鑒于此,我們采取了以下措施,使得大家能夠共同進步。首先,在每次介入治療前都將相關的影像資料進行閱讀,先由影像專業(yè)的進修生閱片,然后由本科的主治醫(yī)師閱片并講解相關的解剖,最后由教授總結,3個月后臨床專業(yè)的進修醫(yī)生就可以初步掌握一些影像基礎知識并進行閱片,在半年或1年的進修結束后,相關的影像診斷水平可以有很大的提高,可以獨自應對日常工作;其次,所有進修醫(yī)師均參與病歷書寫并參加臨床一線值班,除了帶教的上級醫(yī)師指導外,在剛開始的時候,還請臨床專業(yè)的進修醫(yī)師指導影像專業(yè)的進修醫(yī)師寫病歷、開醫(yī)囑,尤其是在值班的時候共同參與病人的處理,這樣既提高了大家的積極性,使大家的關系更為融洽,又使大家的臨床業(yè)務水平很快得到了提高。第三,在剛開始參加介入操作時,所有進修醫(yī)師都去手術室觀看,手術結束返回病房后再進行討論,主要由參加手術的醫(yī)師談體會,這樣就可以使大家在很短的時間內(nèi)掌握相關的經(jīng)驗與技巧。

2 循序漸進,理論聯(lián)系實際

除了少數(shù)人曾經(jīng)在本單位做過一些介入操作外,絕大部分進修醫(yī)師并無介入醫(yī)學的基礎,而原來從事影像專業(yè)的進修醫(yī)師還欠缺臨床方面的知識與技能,所以提高他們的理論知識與操作技能就同樣重要。首先,嚴格按照三級查房制度進行醫(yī)療教學查房,除了進修(住院)醫(yī)師每天的例行查房外,根據(jù)我科的實際情況,主治醫(yī)師也每天帶領下級醫(yī)師查房,處理日常工作中的問題并進行有關疾病診治的講解,每周科主任進行全科教學查房,選擇典型病例,從發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、影像診斷及介入治療進行全面分析。不定期地進行疑難病例的全科討論。其次,每月進行1次業(yè)務學習,由本科主治醫(yī)師或教授授課,初始內(nèi)容主要為介入治療的基本理論包括基本原理、器材方法、操作技術及用藥原則等,以后則逐漸增加介入治療的各項進展等內(nèi)容,使大家在進修期間,能對本學科的知識有比較系統(tǒng)的了解。第三,因為部分進修生在學校里并未進行過正規(guī)的動物外科訓練,實習時可能也未在外科輪轉過(影像專業(yè)畢業(yè)的更是如此),在無菌操作上有一定欠缺,所以所有進修生參加介入操作時,要從最基本的洗手、消毒、穿手術衣、帶手套及沖洗導管、導絲開始就嚴格要求,從穿刺點的選擇(麻醉)、遞送導絲、導管及超選擇插管循序漸進地體會、掌握,一般3個月后就能較熟練地掌握相關技術了。而對于CT及B超引導下的經(jīng)皮介入操作,開始時要先跟臺學會“看圖”,然后選擇較大的病灶由他們進行穿刺操作,由活檢向治療過渡,尤其是椎體成形術及椎間盤突出的介入治療,需要進修學習相當一段時間并具有熟練的介入操作技巧后,才可放手操作,以免發(fā)生意外。

3 重視臨床,兼顧科研

雖然部分進修醫(yī)師的初衷可能僅僅是為了在較短的時間內(nèi)將有關介入操作技能學會、練熟,甚至連病案的書寫、病人的處理都不太愿意花時間,對于影像專業(yè)的進修醫(yī)師更是如此,但是從學科的發(fā)展來說,介入醫(yī)師直接管病房是必然的趨勢,因此關系到學科的發(fā)展、個人職稱晉升的科研論文撰寫、課題設計、基金申請等就非常重要了,而大部分進修醫(yī)師在這方面都有欠缺。為此,我們有意識地將相關的進修醫(yī)師納入本科室的科研工作中,為他們提供寫作思路及材料,讓基礎差些的同志結合臨床少見病例寫個案報告,能力強些的同志寫臨床經(jīng)驗總結,個別同志參與基礎實驗的設計、實施,并且適當參與論文的書寫,這樣既提高了大家的積極性,又使大家學會了臨床科研方法,并且還有論文發(fā)表。

總之,經(jīng)過半年至1年正規(guī)系統(tǒng)的學習后,所有進修醫(yī)師基本上都能獨立開展基本的介入手術,完成相應的病案書寫,處理常見的臨床病情,并且具有一定的臨床科研能力,為以后的進一步提高打下了扎實的基礎。

[1]鄧鋼.滕皋軍.淺論介入放射學進修醫(yī)師的培養(yǎng)[J].現(xiàn)代醫(yī)用影像學,2002,11(4):186～187.

[2]邵成偉,田建明,左長京,等.淺談影像醫(yī)學科進修醫(yī)師的帶教培養(yǎng)[J].中華現(xiàn)代影像學雜志,2004,1(1):88～90.

[3]盧潔.李坤成.吉訓明.美國放射科住院醫(yī)師教育培訓的現(xiàn)狀與啟示[J].西北醫(yī)學教育,2009,17(2):277.

[4]張艱,任新玲,李圣青,等.臨床進修醫(yī)師綜合素質(zhì)培養(yǎng)的探討[J].西北醫(yī)學教育,2006,14(6):758～759.