吳軍

(黑龍江省雞西市礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院 黑龍江雞西 158000)

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP) 是繼消化道內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步發(fā)展起來的一種胰膽系統(tǒng)直接造影的研究方法,經(jīng)過30余年的發(fā)展對(duì)提高膽胰疾病的診治水平發(fā)揮了重要作用。凡膽胰疾病及疑有膽胰疾病均屬ERCP適應(yīng)證。一般多在B型超聲檢查之后,根據(jù)提示的病變確定檢查的指征和重點(diǎn)。如疑有膽道系統(tǒng)結(jié)石、腫瘤、梗阻性黃疸、炎癥性狹窄、慢性胰腺炎、胰腺癌以及壺腹區(qū)病變等均適于ERCP檢查。

1 內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)檢查前準(zhǔn)備

有條件者先作胃腸造影了解患者解剖特點(diǎn),有否不適合此項(xiàng)檢查的上消化道畸形、狹窄及術(shù)后改道等;向患者解釋檢查的目的、意義和方法,使之消除顧慮、主動(dòng)配合;閱讀ERCP檢查清單,簡(jiǎn)要詢問病史,作必要體檢,了解檢查的指征,有否危險(xiǎn)性和禁忌證,檢查前禁食、禁水8h,術(shù)前作碘過敏試驗(yàn),術(shù)前肌注阿托品0.5mg、地西泮5mg,估計(jì)手術(shù)難度大、時(shí)間長(zhǎng)者亦可建立靜脈通道,靜脈給與上述藥物;咽部麻醉方法與胃鏡儉查術(shù)相同;檢查十二指腸鏡及配件,如胃鏡檢查術(shù)前準(zhǔn)備;并準(zhǔn)備好造影導(dǎo)管、造影劑,槍查X線機(jī)的性能。

2 內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)操作要點(diǎn)

患者體位同胃鏡檢查;亦可采取半俯臥位,以利插管。緩慢輕柔地將十二指腸鏡通過咽部插入胃腔。吸除胃液,以減少誤吸,注氣膨脹胃腔,推進(jìn)內(nèi)鏡,在幽門口處于視野中心,而即將消失(稱日落征)時(shí)輕輕插入十二指腸球部。向上向右旋轉(zhuǎn)角度鈕,右旋鏡身,輕輕回拉內(nèi)鏡,可使內(nèi)鏡進(jìn)入十二指腸降部。囑患者俯臥,保持內(nèi)鏡在中線位置,尋找乳頭,并使鏡面正對(duì)和接近乳頭。將消毒導(dǎo)管內(nèi)充滿造影劑插入十二指腸導(dǎo)管入口,露出尖端,通過旋轉(zhuǎn)鏡身和調(diào)整導(dǎo)管拾舉鈕,使其尖端靠近乳頭開口,然后進(jìn)行插管。乳頭抽管是造影成功的關(guān)鍵。導(dǎo)管插入成功后,在熒光屏監(jiān)視下緩慢注入30%左右泛形葡胺,并密切觀察膽道、胰管充盈情況,疑有結(jié)石或擴(kuò)張者選用稀釋的造影劑更好。酌情進(jìn)行膽管、胰管選擇性遣影攝片,注意不同體位顯像,包括拔除內(nèi)鏡后照片,以便充分顯示可疑的病變。

3 臨床應(yīng)用

3.1 內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)診治膽管與膽囊結(jié)石

膽管造影可見結(jié)石部位有充盈缺損、邊緣光滑、局部膽管有擴(kuò)張現(xiàn)象。還可顯示結(jié)石的數(shù)量、分布和膽管狹窄。直立位有利于顯示膽管下端及膽囊影像。肝內(nèi)膽管結(jié)石分布情況多變,常合并肝內(nèi)外的膽管狹窄,多數(shù)病例由于術(shù)前肝內(nèi)結(jié)石的分布情況及有無合并膽道梗阻等不明確,導(dǎo)致術(shù)后結(jié)石殘留率較高。B超檢查雖然可以作為肝內(nèi)膽管結(jié)石診斷的首選手段,但無法了解肝內(nèi)膽管有無梗阻以及肝內(nèi)膽管結(jié)石的分布情況。ERCP能直接進(jìn)行膽管造影而獲得高質(zhì)量的膽道系統(tǒng)造影圖像,對(duì)了解肝內(nèi)膽管結(jié)石的分布情況,有無合并膽道狹窄,以及取石治療均有重要的臨床意義。B超及CT對(duì)膽總管結(jié)石有良好的診斷價(jià)值,但容易受操作技師技術(shù)及腸道積氣的影響,ERCP能明確診斷結(jié)石,而且能了解結(jié)石的大小、數(shù)量及分布情況。熟練的造影技術(shù)是取石的首要條件,恰當(dāng)?shù)腅ST是取出和排出結(jié)石的基礎(chǔ),EST切開的位置和長(zhǎng)度尤為重要,研究認(rèn)為適當(dāng)大切開具有較多的優(yōu)點(diǎn)[1]：(1)有利于膽汁的引流和結(jié)石的排出。(2)有利于胰液的引流,降低胰管的壓力,減少胰腺炎的發(fā)生。(3)減少取石器械對(duì)乳頭括約肌切緣的損傷。(4)由于引流通暢可有效地預(yù)防結(jié)石的復(fù)發(fā)和膽道感染的發(fā)生。取凈結(jié)石是治療的首要目的,取石網(wǎng)籃和氣囊的聯(lián)合應(yīng)用提高了取石的成功率,當(dāng)用網(wǎng)籃取石后仍殘留細(xì)小結(jié)石時(shí),可采用氣囊清理膽道,當(dāng)結(jié)石巨大無法通過切開后的乳頭括約肌時(shí),還可聯(lián)合使用碎石網(wǎng)籃或子母鏡下液電碎石等方法將結(jié)石取出,從而使絕大多數(shù)肝外膽管結(jié)石的患者得以治愈。

3.2 內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)診治胰腺疾病

3.2.1 胰腺癌 胰腺造影顯示主胰管孤立的不規(guī)則狹窄、僵硬伴狹窄前擴(kuò)張;主胰管阻塞、截?cái)?、移?腫瘤附近側(cè)支改變,如囊樣破壞、胰管阻塞或移位等。ERCP診斷胰腺癌陽(yáng)性率高達(dá)95%,是目前使用的主要方法[2]。

3.2.2 慢性胰腺炎 可顯示胰管的形態(tài)學(xué)改變,如主胰管及其分支粗細(xì)不均、狹窄、擴(kuò)張,有時(shí)呈申珠狀,亦可見到結(jié)石。單獨(dú)主胰管梗阻難與胰腺癌區(qū)別。

3.2.3 胰腺囊腫 以假性硯腫居多,若與主腆管不相通則ERCP正常。有時(shí)胰腺瘤亦可表現(xiàn)為癌性囊腫,呈彌漫性不規(guī)則的囊腔。不要誤認(rèn)為假性囊腫。

3.2.4 壺腹周圍腫瘤 乳頭檢查可因腫塊阻塞而失敗,若有顯影,有時(shí)可見到粘膜完好的梗阻,提示癌腫沿膽管系統(tǒng)浸潤(rùn)。十二指腸鏡下乳頭的改變及粘膜活檢或細(xì)胞學(xué)檢查可協(xié)助診斷。

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)的主要特點(diǎn)是檢查中可根據(jù)病變性質(zhì)和病情,插入各種輔助器械,如引流導(dǎo)管、乳頭切開刀、取石網(wǎng)籃等進(jìn)行各項(xiàng)有關(guān)的治療,從而開辟了治療內(nèi)鏡或微創(chuàng)外科治療的新領(lǐng)域。

[1]孫振興.ERCP和EST在LC術(shù)前術(shù)后的應(yīng)用價(jià)值[J].肝膽胰外科雜志,2003,14(2):80～81.

[2]朱云清.內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)在膽囊術(shù)后綜合征的病因診斷和治療中的作用[J].華人消化雜志,1998,6(7):307～308.