王建輝 莊炳輝 周永藝

(福建省漳州市中醫(yī)院外科 福建漳州 363000)

隨著外科手術(shù)水平的提高,曾被認(rèn)為是手術(shù)禁忌證的肺癌侵犯上腔靜脈(SVC)已能通過(guò)手術(shù)根治,并取得了滿意的臨床效果[1]?，F(xiàn)將我于外院進(jìn)修收治的18例肺癌侵犯上腔靜脈患者的臨床資料分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年9月至2008年7月我于外院進(jìn)修收治18例肺癌侵犯上腔靜脈患者,均經(jīng)CT、MRI檢查和(或)經(jīng)皮穿刺組織病理學(xué)檢查確診,且CT檢查顯示腫瘤或淋巴結(jié)壓迫上腔靜脈,且無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[2]。其中男11例,女7例,年齡45～78歲,平均年齡56.4歲;中央型10例,周圍型8例,病理類型:鱗癌11例,腺癌4例,小細(xì)胞未分化癌3例。18例患者均有干咳,痰血等臨床癥狀,其中5例有顏面部、上肢腫脹等不同程度的上腔靜脈綜合征表現(xiàn)。

1.2 方法

18例肺癌侵犯上腔靜脈患者,行雙腔氣管插管,全麻后經(jīng)右后外側(cè)切口或正中切口進(jìn)胸。先行肺葉切除,其中肺葉切除11例,全肺切除7例,將左或右無(wú)名靜脈與右心耳搭橋,再阻斷上腔靜脈,行上腔靜脈切除。人造血管置換8例,上腔靜脈側(cè)壁切除自體心包補(bǔ)片4例,單純縫合6例,均常規(guī)清掃區(qū)域淋巴結(jié)。

2 結(jié)果

18例肺癌侵犯上腔靜脈患者,經(jīng)手術(shù)治療,術(shù)后24～48h患者臨床癥狀均有所緩解,有5例出現(xiàn)并發(fā)癥,其中3例心律失常,2例肺內(nèi)感染,經(jīng)對(duì)癥治療均有所好轉(zhuǎn),無(wú)手術(shù)死亡病例。繼續(xù)隨訪1～5年,1年的生存率為61.11%(11/18),3年生存率為38.89%(7/18),5年生存率為11.11%(2/18)。

3 討論

肺癌的早期診斷率較低,肺癌侵犯上腔靜脈已屬局部晚期肺癌,預(yù)后差,嚴(yán)重者可危機(jī)生命,由于病灶位置特殊,曾被視為手術(shù)禁忌癥,但單純保守治療的效果并不理想。近年來(lái),我院采用手術(shù)治療肺癌侵犯上腔靜脈患者,取得滿意的臨床療效,一方面可以迅速緩解患者的臨床癥狀,另一方面還能提高生存率[3]。但由于手術(shù)過(guò)程及術(shù)后的管理比較復(fù)雜,仍需嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥。接受手術(shù)治療的患者,通常各器官組織必須基本正常,能耐受手術(shù)治療;而且,術(shù)前經(jīng)頭顱、胸腹部CT、骨核素掃描等證實(shí)無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,可經(jīng)手術(shù)切除;屬于小細(xì)胞肺癌,且無(wú)名靜脈和上腔靜脈內(nèi)無(wú)血栓形成。

為了預(yù)防上腔靜脈阻斷時(shí)間過(guò)長(zhǎng)對(duì)腦造成的損傷,必須采取相應(yīng)的腦保護(hù)措施,以最大限度地避免腦部并發(fā)癥的發(fā)生。主要措施是控制性降低血壓,降溫及縮短上腔靜脈阻斷時(shí)間,術(shù)后即刻給予速尿,對(duì)眼結(jié)膜水腫較明顯或阻短時(shí)間較長(zhǎng)的患者可重復(fù)使用,并加用甘露醇。還要通過(guò)應(yīng)用肝素,預(yù)防血栓的形成。術(shù)后還要輔助放化療,以延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。行上腔靜脈置換時(shí),應(yīng)首先完成人工血管與右心耳的吻合后再阻斷上腔靜脈,切除腫瘤,最后行人工血管與上腔靜脈遠(yuǎn)端的對(duì)端吻合,這樣可以顯著縮短上腔靜脈阻斷時(shí)問(wèn),避免長(zhǎng)時(shí)問(wèn)壓力較高導(dǎo)致腦缺血。施行受累上腔靜脈切除手術(shù)過(guò)程中,對(duì)有上腔靜脈受壓或靜脈壁部分被腫瘤浸潤(rùn)的患者,無(wú)需行全上腔靜脈切除人造血管置換術(shù),對(duì)于實(shí)施人造血管置換術(shù)的患者,人工血管的長(zhǎng)度要適宜,過(guò)長(zhǎng)將造成扭曲易導(dǎo)致栓塞,過(guò)短則造成吻合口張力大,易導(dǎo)致吻合口撕裂出血[4]。本組資料中,18例患者,行人造血管置換8例,上腔靜脈側(cè)壁切除自體心包補(bǔ)片4例,單純縫合6例?？梢?jiàn),采取上腔靜脈破裂直接縫合及心包片修補(bǔ)法,不僅手術(shù)時(shí)間短,術(shù)后并發(fā)癥少,可以獲得與人造血管置換同樣滿意的臨床效果。本組資料中,18例肺癌侵犯上腔靜脈患者,經(jīng)手術(shù)治療,術(shù)后24～48h患者臨床癥狀均有所緩解,有5例出現(xiàn)并發(fā)癥,其中3例心律失常,2例肺內(nèi)感染,經(jīng)對(duì)癥治療均有所好轉(zhuǎn),無(wú)手術(shù)死亡病例。

綜上所述,手術(shù)治療肺癌侵犯上腔靜脈,不僅可以迅速緩解患者的臨床癥狀,還能提高生存率,值得臨床推廣使用。但是,手術(shù)前要做好充分的準(zhǔn)備工作,嚴(yán)格把握手術(shù)指征,并注意在術(shù)中盡量縮短上腔靜脈阻斷時(shí)間,積極采取措施預(yù)防腦損傷。

[1]馬鍇,何寶亮,姬忠義,等.肺癌侵犯上腔靜脈的外科治療[J].中國(guó)腫瘤臨床與康復(fù),2005,12(2)∶178.

[2]Grunenwald DH.Resection of lung carcinomas invading themediastinum[J].including the superior vena cava、Thorac SurgClin,2004,14(2)∶55～63.

[3]何樹(shù)松,劉文,杜巍,等.42例侵犯心肺血管的肺癌手術(shù)治療報(bào)告[J].中國(guó)肺癌雜志,2004,7(1)∶73～74.

[4]彭忠民,陳景寒,孟龍,等.肺癌累及上腔靜脈的外科治療[J].中華外科,2006,44(6)∶397～399.