羅海濤

（中航工業(yè)興平145醫(yī)院 陜西西安 713100）

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組38例,年齡60～86歲,平均71.5歲,全組至少合并高血壓、腦血管意外、糖尿病。所有病人均經(jīng)直腸指檢、B超或膀胱鏡檢查分度。I度增生4例,Ⅱ度增生l5例,Ⅲ度增生3例。術(shù)前急性尿潴留15例,恥骨上膀胱造瘺4例。

1.2 方法

術(shù)前控制血壓,改善心、肺、腎功能,控制血糖至基本正常。采用好克F26電切鏡取膀胱截石位,在連續(xù)硬膜外麻醉下,經(jīng)尿道插入F26電切鏡,用5%葡萄糖液連續(xù)灌注。恥骨上膀胱穿刺造瘺,先觀察雙輸尿管開口情況;再觀察前列腺增大情況和膀胱頸至精阜的距離。一般先切除中葉,長度為膀胱頸至精阜外,深度為顯露白色環(huán)行纖維的前列腺外科包膜層,使后尿道形成1條明顯的通道。然后將兩側(cè)葉增生前列腺切除,最后作前列腺尖部切陳。手術(shù)結(jié)束用沖洗泵將膀胱內(nèi)前列腺碎塊沖出。在膀胱半充盈狀態(tài)下行被動排屎試驗(yàn),觀察是否通暢,檢驗(yàn)電切效果。術(shù)后留F22三腔尿管持續(xù)用生理鹽水沖洗膀胱1～4d,4～6d拔除尿管。

2 結(jié)果

手術(shù)時間30～60min,電切前列腺組織15～45g,平均25g。術(shù)中出血100～250mL,出現(xiàn)暫時性尿失禁2例,經(jīng)提肛訓(xùn)練1～2周恢復(fù),尿道狹窄1例,經(jīng)尿擴(kuò)張后痊愈,38例術(shù)后痊愈,隨訪3～24個月,平均12個月,療效滿意。

3 討論

前列腺增生癥多為老年人,有其生理、病理變化特點(diǎn)。本組討論病人均有并發(fā)癥的高危人群,故手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)較大。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)是治療前列腺增生癥的金標(biāo)準(zhǔn),只要重視術(shù)前并發(fā)癥的治療,積極的治療內(nèi)科疾病,都可行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)。糖尿病、心血管、腦血管疾病均可危及手術(shù)的安全,術(shù)前積極內(nèi)科治療十分重要。心血管疾病是圍手術(shù)期最常見并存病之一。在行手術(shù)時其代償機(jī)制不足以維持血流動力的穩(wěn)定性,加重了原有的循環(huán)功能障礙。術(shù)中失血、麻醉刺激、各種應(yīng)激反應(yīng)可使心肌耗氧量增加,對于冠心病患者可因此導(dǎo)致心肌缺氧,嚴(yán)重者可發(fā)生充血性心力衰竭和心律失常,特別是高齡合并心血管疾病的患者更是如此。因此,應(yīng)設(shè)法保持心臟功能,術(shù)前增加心臟儲備,系統(tǒng)內(nèi)科治療。術(shù)中完善的麻醉效果,減少疼痛,使病人平穩(wěn)渡過手術(shù)關(guān)。術(shù)后完善的止痛,持續(xù)的沖洗,注意出血、血容量的改變,注意水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂,術(shù)后不穩(wěn)定膀胱給予相應(yīng)的處理,加強(qiáng)對心血管系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)和治療。這樣,使大多數(shù)病人平穩(wěn)渡過。糖尿病,由于長期高血糖,造成全身系統(tǒng)改變。術(shù)前注意進(jìn)行系統(tǒng)的全面檢查,發(fā)現(xiàn)潛在的疾患,給予相應(yīng)的治療。血糖的治療,我們的原則是避免低血糖,又不允許過度高血糖,要減少蛋白的分解代謝,要減少感染的危險(xiǎn),維持體液電解質(zhì)和酸堿平衡。一般將血糖維持在7～10mmol／L。前列腺增生癥合并有心血管、糖尿病等內(nèi)科疾病的高危病人,不能全部列為經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的禁忌證,只要經(jīng)過系統(tǒng)的內(nèi)科治療,重視圍手術(shù)期的監(jiān)測,多能耐受手術(shù),達(dá)到滿意的治療效果。經(jīng)尿道前列腺電切除術(shù)治療前列腺增生癥可有效地解除尿路梗阻,效果滿意,是治療前列腺增生癥的金標(biāo)準(zhǔn),與開放手術(shù)相比安全性有了極大的提高。同時還具有下列優(yōu)點(diǎn):(1)無手術(shù)傷口疼痛及漏尿;(2)術(shù)中、術(shù)后出血及輸血量明顯減少;(3)術(shù)后再出血及再手術(shù)率低,因?yàn)榻?jīng)尿道前列腺電切術(shù)是直視下止血,直接、可靠、出血少;(4)術(shù)后留置血管沖洗時間短。有利病人旱期活動;(5)損傷小、恢復(fù)快我們體會:由于手術(shù)打擊小,手術(shù)時間短。對生命器官的干擾輕。一般均能安全度過手術(shù)期并獲得治愈。術(shù)后并發(fā)癥減少,有利于患者早期康復(fù),能大大提高患者的生活質(zhì)量。對不能耐受開放手術(shù)的高危前列腺增生癥患者,在充分做好術(shù)前準(zhǔn)備后采用經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)是安全的。雖然經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)有許多優(yōu)點(diǎn),但技術(shù)要求較高,掌握較難,臨床應(yīng)用的早期技術(shù)生疏時將會導(dǎo)致并發(fā)癥和死亡率升高。常見并發(fā)癥有:術(shù)后大出血、尿失禁、尿道狹窄、水中毒等。故在行經(jīng)尿道前列腺電切時。除對局部解剖熟悉外。還要認(rèn)清鏡下組織。膀胱頸組織切面平滑、色蒼白、出血點(diǎn)少,可見白色束狀肌紋,而腺體切面粗糙,出血點(diǎn)多。絨毛狀如新落下的雪花堆和無肌紋可見。包膜切面由粗糙變?yōu)楣饣?呈灰白色的交叉纖維組織。出血減少。同時應(yīng)做好充分術(shù)前準(zhǔn)備,手術(shù)時間盡量控制在60min以內(nèi),當(dāng)懷疑切穿包膜下靜脈竇或出現(xiàn)水中毒時,應(yīng)及時終止手術(shù)。對于高危前列腺增生癥病人切除前列腺組織不要求徹底,可適量切除增生的前列腺組織。以縮短手術(shù)時間,但決定切除的部位要準(zhǔn)確,突入膀胱的前列腺組織,尤其是中葉增生者一定要切除干凈,完全解除膀胱頸部的梗阻。本組38例中術(shù)后發(fā)生并發(fā)病7例,占19.2%,經(jīng)處理后恢復(fù),其余病例均順利痊愈,說明做充分的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后及時正確的處理對手術(shù)成功是至關(guān)重要的,經(jīng)尿道前列腺電切是治療高危前列腺增生病的理想選擇。