劉勇

(河南省汝南縣人民醫(yī)院骨科 河南 汝南 463300)

橈骨遠端骨折是臨床常見骨折之一,約占急診骨折患者的1／6[1]。橈骨遠端粉碎性骨折屬于不穩(wěn)定性骨折,且常累及關(guān)節(jié)面,治療不當易造成關(guān)節(jié)畸形、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、肢體短縮、神經(jīng)卡壓及活動受限等并發(fā)癥[2～3]。我院2007年3月至2009年5月采用克氏針內(nèi)固定配合外固定支架治療橈骨遠端粉碎性骨折41例,療效滿意。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組橈骨遠端粉碎性骨折患者41例,其中男27例,女14例;年齡24～77歲,平均48.5歲;致傷原因:跌傷18例,車禍傷15例,高處墜落傷8例;左側(cè)16例,右側(cè)25例;閉合性骨折37例,開放性骨折4例;根據(jù)AO橈尺骨遠端骨折分類:C1型20例,C2型12例,C3型9例。受傷至入院就診時間2h～7d,平均3d。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均采用有限切開內(nèi)固定加外固定支架治療。患者仰臥位,臂叢神經(jīng)阻滯麻醉成功后常規(guī)消毒、鋪巾,開放性骨折先行地毯式清創(chuàng)。于橈骨“裸區(qū)”穿入2枚外固定鋼針過對側(cè)皮質(zhì),遠側(cè)2枚鋼針穿于第2掌骨且盡可能穿透三層皮質(zhì)(過第3掌骨橈側(cè)皮質(zhì))。于C型臂X線機透視下手法復(fù)位并盡量恢復(fù)橈骨長度,安裝單臂、超關(guān)節(jié)型或三維外固定架,并撐開使骨折周圍韌帶和肌腱保持一定的張力。于橈骨遠端背側(cè)行長約3cm切口并在直視下檢查復(fù)位情況,不滿意者用克氏針撬撥以盡可能恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整及掌傾角、尺偏角。關(guān)節(jié)面粉碎骨折經(jīng)牽開后干骺端骨缺損者應(yīng)用自體髂骨或人工骨支撐植骨,用直徑1.5mm克氏針貫穿固定不穩(wěn)定骨塊。根據(jù)術(shù)中X線情況將腕關(guān)節(jié)固定在屈曲位不同角度,3～4周后調(diào)整至功能位。術(shù)后抬高患肢,應(yīng)用抗炎藥物,患側(cè)手指進行早期功能鍛煉,6～8周去除外固定支架并進行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉,8～12周拔除克氏針內(nèi)固定。

1.3 療效判斷標準[4]優(yōu)

骨折愈合無畸形,握力正常,無腫痛,腕關(guān)節(jié)活動自如;良:骨折愈合無畸形,握力正常,無腫痛,腕關(guān)節(jié)輕度活動受限;可:骨折愈合無畸形,遺有關(guān)節(jié)腫痛,部分活動受限,可滿足日常生活;差:骨折愈合,遺有畸形,關(guān)節(jié)時有腫痛,關(guān)節(jié)活動范圍小,影響日常生活。

2 結(jié)果

本組41例患者經(jīng)3～18個月隨訪,平均10個月,骨折均全部愈合,愈合時間4～10個月,平均5.5個月。未發(fā)生釘?shù)栏腥?、骨髓炎、關(guān)節(jié)僵硬、醫(yī)源性神經(jīng)肌腱傷和交感神經(jīng)反射性骨營養(yǎng)不良等并發(fā)癥。術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù):優(yōu)28例(68.3%),良10例(24.4%),可3例(7.3%),優(yōu)良率92.7%。

3 討論

橈骨遠端粉碎性骨折常因受傷暴力較大或患者骨質(zhì)較疏松所致,骨折大多累及關(guān)節(jié)面。橈骨遠端粉碎性骨折治療的三大原則是復(fù)位、固定和功能鍛煉。大多數(shù)橈骨遠端關(guān)節(jié)外的簡單骨折采用傳統(tǒng)的手法復(fù)位和石膏、小夾板固定可獲得滿意療效,但石膏或小夾板外固定對橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折很難做到關(guān)節(jié)面良好對位和穩(wěn)定固定,易發(fā)生再移位而造成橈骨遠端短縮和關(guān)節(jié)面不平整,遺留腕關(guān)節(jié)功能障礙、疼痛。橈骨短縮對前臂旋轉(zhuǎn)功能和腕關(guān)節(jié)及下尺橈關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)性會產(chǎn)生較大影響。正常時橈骨遠端的關(guān)節(jié)面掌傾角和尺偏角分別為10～15°和20～25°,橈骨莖突位于尺骨莖突平面1～1.5cm。橈骨遠端和尺骨遠端形成的下尺橈關(guān)節(jié)主要是橈骨遠端圍繞尺骨頭旋轉(zhuǎn),與上尺橈關(guān)節(jié)結(jié)合而共同維系前臂的旋轉(zhuǎn),前臂旋前時下尺橈背側(cè)韌帶緊張,旋后時掌側(cè)韌帶緊張,當下尺橈關(guān)節(jié)對合不佳時就會對前臂旋轉(zhuǎn)活動產(chǎn)生影響。本研究采用有限克氏針內(nèi)固定結(jié)合外固定支架治療橈骨遠端粉碎性骨折,通過有限內(nèi)固定保存局部血運以減少對軟組織的干擾,外固定支架同時起到了支撐作用。通過以上方法既可直視彌補手法復(fù)位失敗或關(guān)節(jié)面不平整,又可保持橈腕關(guān)節(jié)間隙的寬度,利于盡早開始功能鍛煉,避免腕關(guān)節(jié)僵硬,盡可能地恢復(fù)腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定,同時對減少并發(fā)癥的發(fā)生起到了積極作用。該手術(shù)方法簡單、安全可靠、切口小,橈骨遠端軟組織剝離少,有利于骨折及切口愈合;切開有限內(nèi)固定有助于關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位及維持其穩(wěn)定性,以減少術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

綜上所述,有限切開復(fù)位內(nèi)固定結(jié)合外固定支架是治療橈骨遠端粉碎性骨行之有效折安全可靠的優(yōu)良方法,對減少此類骨折所致的腕關(guān)節(jié)功能障礙及其他并發(fā)癥有明顯效果,值得臨床推廣。

[1]牛海宏,馬寶通.外固定支架在治療橈骨遠端粉碎性骨折中的應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代實用醫(yī)學雜志,2007,6(2):27～29.

[2]王強.超關(guān)節(jié)外固定支架治療橈骨遠端C型骨折[J].中華手外科雜志,2006(22):19～20.

[3]張秋林.橈骨遠端骨折的微創(chuàng)手術(shù)治療[J].中華手外科雜志,2006(22):11～12.

[4]陳康樂,李志杰,吳水建.橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折的微創(chuàng)手術(shù)治療[J].臨床醫(yī)學,2006,26(4).