王官庭

（河南省嵩縣中醫(yī)院胸外科 河南洛陽(yáng) 471400）

食管自發(fā)性破裂是一種突發(fā)的較少見的嚴(yán)重胸部疾病，容易誤診，其臨床可與自發(fā)性氣胸、胰腺炎及心肌梗死、肺栓塞等急癥相混淆，如延誤診斷與治療，其死亡率高達(dá)89%～100%[1]。2000～2008年期間，對(duì)6例食管自發(fā)性破裂患者施行了外科治療，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

6例均為男性，年齡38～73歲，6例患者均有液氣胸，劇烈嘔吐4例，自練氣功1例，乘車1例，均有劇烈胸痛、呼吸困難及胸背部疼痛。

2 診斷

6例胸痛、呼吸困難，收住本科。經(jīng)X線檢查，有液氣胸，其中1例為雙側(cè)液氣胸，經(jīng)胸腔閉式引流，引流物為食物殘?jiān)?h確診2例，48h確診3例，72h確診1例。

3 治療與結(jié)果

5例在確診后及時(shí)行剖胸探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)食管破裂口5～7cm 3例，3～5cm2例，食管下段破裂4例，食管中段破裂1例，5例均行食管切除，胃代食管手術(shù)，術(shù)中放置十二指腸鼻飼管，術(shù)后第2日開始鼻飼，促進(jìn)胃腸功能，進(jìn)行胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。5例經(jīng)手術(shù)治療均在4周內(nèi)痊愈出院，無(wú)一例吻合口漏和肺部感染等并發(fā)癥。1例因雙側(cè)液氣胸，放置胸腔閉式引流，確診，體質(zhì)差，因呼吸衰竭死亡。

4 討論

4.1 發(fā)病因素

自發(fā)性食管破裂，主要是由于嘔吐及其它腹內(nèi)壓力突然增高，擠壓胃部使食管腔內(nèi)壓力驟然增高，同時(shí)環(huán)咽肌反應(yīng)性痙攣，呈收縮狀態(tài)，致使管腔內(nèi)壓力和胸腔內(nèi)壓力在瞬間相關(guān)很大，引起食管破裂。通過手術(shù)發(fā)現(xiàn)，自發(fā)性食管破裂多位于食管下段，以左側(cè)多見。文獻(xiàn)報(bào)告malloryweiss 綜合征，83%的撕裂位于食管—胃連接部的小彎側(cè)[2]，故下段食管自發(fā)性破裂位于左側(cè)。

4.2 診斷

文獻(xiàn)報(bào)告該病誤診率為74.3%，本組病例8小時(shí)內(nèi)確診2例，48h內(nèi)確診3例，72h確診1例，誤診率為16.7%。通過本組病例表明，只要提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，自發(fā)性食管破裂早期診斷并非困難，我們的體會(huì)有以下幾點(diǎn)：(1)自發(fā)性食管破裂有嘔吐及劇烈胸背部疼痛及呼吸困難，頸部出現(xiàn)皮下氣腫是診斷的重要體征。(2)X線檢查對(duì)早期診斷很重要，出現(xiàn)液氣胸或縱膈氣腫即應(yīng)考慮本病，癥狀及體癥發(fā)病迅速，可以首先考慮本病。(3)關(guān)鍵：胸腔閉式引流是診斷腫瘤和緩解癥狀的重要措施，引流液PH呈酸性反應(yīng)，或有食物殘?jiān)?，立即可確診本病。

4.3 治療

早期確診本病及合理的手術(shù)方法是治療成敗的關(guān)鍵。文獻(xiàn)報(bào)告，食管破裂12h內(nèi)獲得手術(shù)治療的死亡率22%，12～24h者36%，超過24h為64%[3]，本組72h內(nèi)確診的及時(shí)行手術(shù)治療，取得有效的治療效果，說明及時(shí)手術(shù)和合適的手術(shù)方法，能夠降低自發(fā)性食管破裂死亡率，自發(fā)性食管破裂的手術(shù)方法很多，應(yīng)根據(jù)具體病情選擇。本組病歷全部行食管切除，胃代食管、頸部吻合術(shù)及術(shù)中放置十二指腸鼻飼管加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，這樣徹底清除胸腔壞死組織和沖洗胸腔。術(shù)后保持胸腔閉式引流的通暢徹底引流，術(shù)中放置十二指腸營(yíng)養(yǎng)管解決長(zhǎng)期禁食患者的營(yíng)養(yǎng)問題，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

[1]殷洪年，王洲，張林，等.自發(fā)性食管破裂16例[J].中華胸心血管外科雜志，1997（4）:224.

[2]孫玉鶚.胸外科手術(shù)學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2007:533～536.

[3]王其彰.食管外科[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2005:686～692.