李 影

遼寧省鞍山市鐵西醫(yī)院血液透析室（114012）

隨著維持性血透患者生存期的不斷延長，許多透析相關的并發(fā)癥不斷出現(xiàn)，皮膚瘙癢是尿毒癥患者常見癥狀之一，主要是由于尿毒癥患者往往合并鈣磷代謝紊亂、甲狀旁腺功能亢進，血中甲狀旁腺激素增高所致，發(fā)生率為36.1%，單純透析治療可增加瘙癢發(fā)生率60%～90%[1]。嚴重影響患者生活質(zhì)量，鞍山市鐵西醫(yī)院血透室自2006年8月至2008年9月采用HD聯(lián)合HP治療尿毒癥皮膚瘙癢30例，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

30例患者均為維持性血透患者，其中男22例，女8例，年齡37～81歲，平均年齡63.5歲，原發(fā)性慢性腎小球腎炎3例，糖尿病腎炎15例，高血壓腎硬化13例，皮膚瘙癢持續(xù)時間為3周以上，所有患者均為每周2～3次規(guī)律血透，4h/次。

1.2 方法

1.2.1 材料

采用費森尤斯4008-B型血透機，金寶14L透析器，碳酸氫鹽透析液，灌流器使用珠海麗珠生物材料有限公司生產(chǎn)的HA-130型樹脂灌流器。

1.2.2 血液通路

動靜脈內(nèi)瘺者行內(nèi)瘺穿刺，其余為股靜脈或頸內(nèi)靜脈插管建立通路。

1.2.3 具體操作

預沖液準備5%葡萄糖500mL，肝素生理鹽水2500mL。其中2000mL生理鹽水肝素濃度為2%，500mL生理鹽水肝素濃度為20%，沖洗時將灌流器在前，透析器在后進行串聯(lián)，充分排凈灌流器內(nèi)氣體，最后閉路循環(huán)20min，泵速為200mL/min，常規(guī)建立血管通路后從靜脈注入首劑肝素0.5～0.8mg/kg，在治療過程中用肝素泵每小時注入10mg，每次治療包括血液灌流加血液透析為2h，單純透析為2h，治療方案為癥狀較輕的患者每2～4周治療一次，直至癥狀明顯減輕，對于透析時間長，癥狀重的患者采用第一個月每周治療一次，持續(xù)一個月后每兩周治療一次，直至病情完全穩(wěn)定。

2 結 果

30例患者中22例患者癥狀明顯改善，5例癥狀減輕，3例未見明顯效果，以上患者在治療過程中均未發(fā)生寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹等不良反應。有2例出現(xiàn)輕度低血壓反應。

3 護 理

3.1 嚴格執(zhí)行無菌技術操作，防止感染，特別是HD與 HP串聯(lián)時銜接過程中，須注意保持緊密連接，防止空氣栓塞，一旦發(fā)現(xiàn)呼吸困難，胸悶，立即終止灌流，采取搶救措施。

3.2 密切關注生命體征的變化，預防低血壓。HP最常見的并發(fā)癥是低血壓，尤其是HP初期血容量的減少極易導致血壓下降，鞍山市鐵西醫(yī)院血透室采用在灌流前用0.9%生理鹽水250mL沖洗管路，在引血時保留一部分預沖液，避免血容量減少引起的低血壓。同時嚴密觀察血壓變化，每30min監(jiān)測血壓脈搏一次，發(fā)現(xiàn)病情變化及時有效處理。

3.3 凝血的觀察和護理，灌流開始后需嚴密觀察血液顏色變化，動靜脈壺壁，如出現(xiàn)顏色逐漸加深，或在動靜脈壺內(nèi)血漿與血細胞分離，提示有凝血現(xiàn)象，早期應立即調(diào)低動脈端血流速度，從補液口輸入生理鹽水沖洗，適當補充肝素用量，調(diào)整管路及穿刺針位置，調(diào)整溫度，相應處理后可繼續(xù)灌流，必要時更換血管路。

3.4 密切觀察有無出血傾向，灌流過程中血小板的吸附可導致血小板減少癥。同時HP治療也比做其他治療需要更多的肝素，因此在治療中應監(jiān)測凝血時間，盡可能作到肝素個體化[2]， 在HD+HP治療后也應嚴密觀察有無出血傾向，根據(jù)出血量的大小給予對癥處理，如有明顯出血可用魚精蛋白按1∶1比例中和肝素，在治療后注意局部壓迫止血。

3.5 嚴密觀察病情變化，灌流治療0.5～1h易發(fā)生寒戰(zhàn)、發(fā)熱等癥狀，提示吸附劑生物相容性差，可輸入地塞米松或苯海拉明，吸氧，一般不需中斷灌流。

4 討 論

尿毒癥皮膚瘙癢是慢性腎衰血透患者常見并發(fā)癥之一，約占血透患者80%。其發(fā)病機制尚不明確，可能與下列因素有關[3]。中分子毒性物質(zhì)潴留所致周圍神經(jīng)病變，皮膚中游離Ca2+濃度高，甲狀旁腺激素和繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進，血漿組胺水平升高，血中阿片樣物質(zhì)增加，透析相關性瘙癢，但尿毒性毒素的刺激，特別是中大分子的尿毒素，可能是其發(fā)病的主要原因，因為傳統(tǒng)的血液透析，主要以彌散方式清除小分子毒素療效確切，而對大中分子毒素的清除效果欠佳，而血液灌流治療尿毒癥頑固性瘙癢的機制，主要是血液灌流器中的樹脂吸附劑具有多孔、高比表面積，吸附容量大，吸附速率快，機械強度高等特點，對中分子尿毒素、內(nèi)毒素、炎性介質(zhì)、過敏毒素及甲狀旁腺激素等具有較強的吸附能力。因此能有效清除導致尿毒癥皮膚瘙癢的物質(zhì)。同時指導患者注意飲食，注意低磷飲食[4]。少食奶制品、豆類、巧克力等含磷高的食物，食含鈣食物以保持療效。實踐證明，HD+HP已經(jīng)成為清除尿毒癥毒素的首選，減少患者的近期遠期并發(fā)癥，提高長期存活率是治療終末期腎病必由之路[5]。

[1] 王質(zhì)剛.血液凈化學[M] .2版.北京：科學出版社,2003：626-627.

[2] 張公偉,王曉君.血液灌流搶救有機磷中毒臨床觀察[J] .丹東醫(yī)藥,2009(2)：21.

[3] 段曉峰,王開顏.尿毒癥患者瘙癢的發(fā)展機制及治療研究進展[J] .中國血液凈化雜志,2003,2(11)：669.

[4] 于宗周.血液凈化內(nèi)科學[M] .武漢：湖北科學技術出版社,2005：207-218.

[5] 李洪.尿毒癥毒素研究進展與血液吸附的再應用[J] .中國血液凈化雜志,2004,3(8)：454.457.