伍 衛(wèi) 于 瀾*

1 四川省成都市金堂縣第三人民醫(yī)院（610406）

2 四川省成都市第三人民醫(yī)院（610031）

合并十二指腸乳頭旁憩室是內(nèi)鏡下逆行膽胰管造影（endoscopic retryrade cholangio pancreatograph，ERCP）操作困難和失敗的重要原因，并易發(fā)生出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，近年來我們采用斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下針狀刀預(yù)切開乳頭插管的方法，提高了成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

1999年11月至2006年12月共實施ERCP 387例，合并十二指腸乳頭旁憩室ERCP 72例（18.60%），其中男34例，女38例，年齡最大87歲，最小17歲，平均63.72歲。診斷為膽總管結(jié)石31例，膽總管下段狹窄，包括狹窄性乳頭炎23例，憩室綜合征11例，膽管癌4例，膽道損傷3例。

2 方法與結(jié)果

對合并十二指腸乳頭旁憩室ERCP操作方法的探討我們經(jīng)歷了3個階段，第一階段（1999年11月至2002年12月）僅使用造影管直接插管的方法，共20例，成功10例，成功率50%，無明顯出血及死亡；第二階段（2002年12月至2005年6月）對造影管不能直接插入的病例采用針狀切開刀進(jìn)行預(yù)切開，再進(jìn)行插管造影的方法，共22例，成功16例，成功率72.7%，但6例術(shù)中明顯出血，1例術(shù)后出現(xiàn)大出血和膽道感染，因多器官功能衰竭死亡；第三階段（2005年6月至2006年12月）采用調(diào)整插管視野和角度，用造影管向上挑起乳頭及在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)直接插管的方法，聯(lián)合采用斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下針狀切開刀預(yù)切開乳頭，然后再行插管的方法，共30例，成功28例，成功率93.3%，僅1例術(shù)中出血，無死亡。

3 討 論

既往對十二指腸憩室缺乏足夠的認(rèn)識，加之臨床表現(xiàn)無特異性，臨床診斷該病十分困難，曾被認(rèn)為是罕見病。近年來，隨著 ERCP的廣泛開展，乳頭旁憩室檢出率有所提高，據(jù)國內(nèi)文獻(xiàn)報道為2%～22%[1]，國外報道為5%～23%[2]。日本報道十二指腸憩室的尸檢發(fā)現(xiàn)率為22%。我們進(jìn)行ERCP 387例合并乳頭旁憩室者72例，占18.60%，與國內(nèi)外報道相符合。

合并乳頭旁憩室時，乳頭的位置發(fā)生改變，不易調(diào)整好插管的方向和角度，憩室造成膽管下端扭曲使之呈弧形走向，使造影管在開口處即抵在膽管壁上無法深入膽道，常造成插管失敗。尤其是乳頭開口位于憩室側(cè)壁或底部時，操作更困難。此時若采用常規(guī)操作方法成功率低，并易發(fā)生出血、穿孔等并發(fā)癥[3,4]。

本組病例在第一階段成功率僅為50%，以后對直接插管困難的病例，采用針形刀直接預(yù)切開乳頭的方法，成功率有所提，為72.7%，但由于切開時缺乏引導(dǎo)及導(dǎo)絲對切開深度的指示，切開有一定的盲目性，并發(fā)癥也明顯增加，EST后明顯出血6例27.18%（6/22），并有1例患者術(shù)后出現(xiàn)大出血和膽道感染，最后死于多器官功能衰竭，教訓(xùn)深刻。在總結(jié)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，對操作技術(shù)作進(jìn)一步改進(jìn)，聯(lián)合采用斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下針狀切開刀預(yù)切開乳頭，然后再行插管的方法，成功率提高為93.3%，并發(fā)癥發(fā)生率下降，僅1例出現(xiàn)明顯出血，無穿孔及死亡。

對合并乳頭旁憩室ERCP的操作方法，我們有以下體會：①要有嫻熟的內(nèi)鏡操作技術(shù)；②對合并乳頭旁憩室ERCP的困難性要有充分的認(rèn)識和準(zhǔn)備；③操作中應(yīng)小心謹(jǐn)慎，動作輕柔，要準(zhǔn)確判斷憩室與乳頭的解剖關(guān)系、憩室的大小、深淺、狀態(tài)、憩室可能導(dǎo)致的膽胰管移位的方向等；④避免盲目插管，過多注入對比劑，采用不同體位，調(diào)整插管的位置和角度，使造影管向內(nèi)鏡視野的外上方插入，并向上挑起乳頭拉直憩室造成的膽管下段弧形走向，使造影管順利滑入膽道；⑤斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下插管更為順利和安全，導(dǎo)絲前端柔軟，不會引起出血和穿孔，不會形成假道，插入導(dǎo)絲后透視可避免插管進(jìn)入胰管和注入造影劑誘發(fā)胰腺炎；⑥憩室部位腸壁薄弱，切開過大或偏差，可致大出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下針狀切開刀預(yù)切開乳頭更為安全，導(dǎo)絲可引導(dǎo)方向，指示切開的深度，切開時應(yīng)從開口處挑起，混合使用電凝和電切切開1～3mm，可以插入造影管即可；⑦如切開時不能避開十二指腸環(huán)形皺壁，不可直接切開環(huán)形皺壁，以免引起難以控制的出血，可在乳頭縱形隆起的口側(cè)段以開窗法切開；⑧針狀切開刀不應(yīng)伸出過長，以2～4mm為宜，并且要逐層切開，要確保切開時視野清晰，乳頭顯露良好；⑨造影成功后如需進(jìn)一步切開乳頭進(jìn)行治療，如取石、置放支架、鼻膽管引流等，應(yīng)換用弓形刀切開足夠長度；⑩若發(fā)生明顯出血，可用電凝止血和（或）用0.2%腎上腺素鹽水局部噴涂止血。

4 小 結(jié)

對并乳頭旁憩室的ERCP采用斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下插管及導(dǎo)絲引導(dǎo)下針狀刀預(yù)切開后插管安全、可靠，能提高成功率，減少并發(fā)癥。該方法值得推廣應(yīng)用。

[1] 陸星華.十二指腸乳頭旁憩室與胰膽管病變關(guān)系探討[J] .內(nèi)鏡,1987,4(1)：23.

[2] Iotveit T.Juxtapapillary duodenal diverticula[J] .Endoscopy,1988,20(2)：175.

[3] 王波,高崇茂,劉合春,等.ERCP診斷十二指腸乳頭旁憩室(附42例報告)[J] .中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志,2004,2(06A)：833-834.

[4] 謝蘇慶,許國銘,李兆申,等.乳頭旁憩室與胰膽疾病ERCP檢查的關(guān)系[J] .第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,1998,19(5)：411-413.