張洪浩

近年來，有關(guān)膽管損傷的報道較多，在我國特別是腹腔鏡膽囊切除術(shù)及小切口膽囊切除術(shù)的廣泛開展，醫(yī)源性膽管損傷的發(fā)生率也相對增加。1997年至2008年12月，河南省鎮(zhèn)平縣第二人民醫(yī)院共取治醫(yī)源性膽管損傷14例，現(xiàn)對相關(guān)資料進(jìn)行分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組14例患者中，男8例，女6例，年齡35～70歲，平均52.5歲。均因膽囊結(jié)石、膽囊息肉、急性膽囊炎性膽囊切除術(shù)，其中腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）7例，開腹膽囊切除術(shù)（OC）5例，小切口膽囊切除術(shù)（MC）2例。膽管損傷情況：按損傷部位及程度分，膽（肝）總管被橫斷或結(jié)扎3例，膽（肝）總管被部分損傷6例，膽囊管、肝總管、膽總管匯合處被部分切除2例，右肝管穿孔3例。

1.2 確診方法

術(shù)中發(fā)現(xiàn)5例，9例為術(shù)后發(fā)現(xiàn)。術(shù)中主要表現(xiàn)為膽漏、肝門膽管喇叭口或切除的膽囊標(biāo)本有雙管結(jié)構(gòu)；術(shù)后早期主要表現(xiàn)為腹痛及腹膜炎癥狀，以劍突下明顯，24～48h出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，以及腹腔引流管大量膽汁外滲。術(shù)后晚期表現(xiàn)為反復(fù)的膽道感染或阻塞性黃疸。腹腔穿刺有膽汁4例。影像學(xué)檢查：9例患者超聲檢查主要表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，肝外膽管連續(xù)性中斷，膽總管顯示不清，5例CT表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽總管未能顯示。

2 處理方法及治療效果

術(shù)中發(fā)現(xiàn)的5例，3例立即行膽管對端吻合及T管或支架管膽道引流，2例行修補(bǔ)膽管破損并置T管引流及直接行膽管空腸Roux-y吻合。術(shù)后確診9例中，其中8例術(shù)后3d內(nèi)發(fā)現(xiàn)，1例術(shù)后1周發(fā)現(xiàn)。采用膽管空腸Roux-y吻合術(shù)5例，2例膽管對端吻合及T管引流，2例腹腔引流后自然好轉(zhuǎn)。本組無死亡病例，患者術(shù)后黃疸明顯減退，無腹痛、腹脹，血清中膽紅素明顯降低，在出院前大部分恢復(fù)正常。本組術(shù)后均獲隨訪，隨訪時間半年至5年，平均3年。隨訪結(jié)果：無并發(fā)癥，能正常工作生活12例，占85.7%。術(shù)后反復(fù)感染再次行Roux-y手術(shù)2例。

3 討 論

醫(yī)源性膽管損傷在膽道手術(shù)中時有發(fā)生。如果發(fā)生膽道損傷后未能及時發(fā)現(xiàn)和正確處理，將會給患者造成嚴(yán)重傷害。為此，醫(yī)源性膽管損傷的處理問題日益受到臨床醫(yī)生的重視。

2.1 膽管損傷的診斷

膽管切除術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)下列情況，應(yīng)考慮膽管損傷的存在：術(shù)中用清潔紗布多次蘸術(shù)區(qū)，如紗布有黃染應(yīng)細(xì)致檢查滲漏膽汁處有無損傷；肝門膽管喇叭口提示大膽管側(cè)壁損傷；術(shù)中應(yīng)將切除的膽囊剖開，檢查Harrtmann袋區(qū)有無第2個管口，如有兩個意味著膽管被橫斷[1]。術(shù)后出現(xiàn)腹膜炎者應(yīng)及早行腹腔穿刺，出現(xiàn)黃疸者，早期B超明確診斷并顯示梗阻部位，也可利用磁共振膽道造影（MRC）對醫(yī)源性膽管損傷行早期診斷。

2.2 損傷的處理

術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管損傷的處理：膽管損傷若能在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)并立即妥善修復(fù)，通常能夠避免發(fā)生膽管狹窄。為保證修復(fù)成功應(yīng)注意：①合適的T管支撐和引流，置管時間不少于6個月。②采用5-0的可吸收線單層吻合。③避免吻合口張力和保持良好的血供。若膽管缺損長度較大，應(yīng)實(shí)施Roux-y吻合[2]，不宜采用對端吻合術(shù)。

術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)的膽管損傷的患者，由于大量膽汁進(jìn)入腹腔后出現(xiàn)膽汁性腹膜炎，局部組織炎癥水腫明顯，可先行近端膽管引流和腹腔引流，待炎癥消退后重新修復(fù)或重建膽道。若此時患者一般癥狀良好，局部組織炎癥水腫較輕，可行一期修復(fù)，視損傷的具體情況行膽管空腸Roux-y吻合[3]。也可根據(jù)損傷的部位和類型行膽管修補(bǔ)，松解，并加T管引流。

術(shù)后遠(yuǎn)期發(fā)現(xiàn)的膽管狹窄，表現(xiàn)為無痛性漸進(jìn)性黃疸。此類患者均有不同程度的肝臟功能的損害，處理上應(yīng)特別謹(jǐn)慎和細(xì)致。手術(shù)方式應(yīng)以切除狹窄的膽管行空腸Roux-y吻合術(shù)。

總之，在醫(yī)源性膽管損傷的問題上，應(yīng)重視預(yù)防，積極處理。預(yù)防必須首先從思想上重視并從技術(shù)上做好充分的準(zhǔn)備，這樣才有可能最大限度的避免醫(yī)源性膽管損傷的發(fā)生。而對于發(fā)生的損傷，及時的診斷以及正確的手術(shù)方式是取得滿意預(yù)后的保證。

[1]莫瑞祥,胡虞乾,陳正林.醫(yī)源性膽道損傷原因、預(yù)防及處理[J].廣西醫(yī)學(xué),2007,29(2):248-249.

[2]易為民,田秉璋,楊平洲,等.醫(yī)源性膽道損傷手術(shù)修復(fù)方式的探討[J].中華普通外科雜志,2005,20(2):73-75.

[3]張永杰.醫(yī)源性膽道損傷的再手術(shù)治療[J].中國實(shí)用外科雜志,2006,26(3):173-176.