薛盟舉

西安外事學(xué)院醫(yī)學(xué)院,西安 710077

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)是一種以關(guān)節(jié)滑膜炎癥為特征的慢性全身性自身免疫性疾病。其主要臨床表現(xiàn)為對(duì)稱性多發(fā)性反復(fù)發(fā)作性關(guān)節(jié)炎,以關(guān)節(jié)滑膜結(jié)構(gòu)和功能異常為其主要特征。致殘率高,嚴(yán)重危害著人們的身體健康。由于目前病因尚不明確,故現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)其無(wú)特殊有效的治療方法。RA屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”的范疇,與西醫(yī)相比中醫(yī)藥在治療RA方面有很大的優(yōu)勢(shì),近年來更是取得了很大的進(jìn)展。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)RA病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

RA屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇,與中醫(yī)古籍所記載的“歷節(jié)”、“白虎歷節(jié)”、“頑痹” 、“尪痹”、“骨痹” 、“鶴膝風(fēng)”等病證相似。對(duì)其病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)歷代醫(yī)家均認(rèn)同《素問·痹論》中的“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹”的理論。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為本病是本虛標(biāo)實(shí)之證。其特點(diǎn)是虛實(shí)夾雜,以氣血不足、肝腎虧虛為本,以外邪侵襲、濕邪壅滯及痰瘀互結(jié)為標(biāo)。其中濕、滯、痰、瘀既是病理產(chǎn)物又是致病因素。

2 辨證論治

辨證論治是中醫(yī)治療疾病的特色也是治療RA的傳統(tǒng)方法,多數(shù)醫(yī)家把RA分為以下幾個(gè)證型。

2.1 寒濕阻絡(luò)型[1-6]

以關(guān)節(jié)腫脹冷痛,屈伸不利,遇寒痛增,局部畏寒怕冷,舌質(zhì)淡,苔白或白膩,脈弦緊為主證。治宜散寒除濕,通絡(luò)止痛。此型最常選用的方劑為烏頭湯、麻黃附子細(xì)辛湯加減。常用中藥為:川烏、附子、桂枝、麻黃 、細(xì)辛 、黃芪、白術(shù) 、白芍、防風(fēng)、防己 、羌活、獨(dú)活和雞血藤等。

2.2 濕熱阻經(jīng)型[1、3-6]

以關(guān)節(jié)腫脹微熱或紅腫灼熱,疼痛較甚,觸之加劇,活動(dòng)不利,經(jīng)脈拘急,身重乏力,舌紅,苔白干或黃膩或黃燥,脈滑數(shù)或沉數(shù)為主證。治宜清熱利濕,解毒涼血,通絡(luò)止痛。方多用白虎加桂枝湯、二妙散、宣痹湯加減治療。常用中藥為:知母、石膏、黃柏、生地、赤芍、防己、忍冬藤、滑石、桑枝、連翹和防風(fēng)等。

2.3 痰瘀痹阻型[1、5-6]

以關(guān)節(jié)漫腫日久,僵硬變形,屈伸受限,疼痛固定為主證,舌質(zhì)紫暗苔白膩,脈細(xì)澀或細(xì)滑。治宜化痰祛瘀,舒經(jīng)通絡(luò)。方用痛風(fēng)方或身痛逐瘀湯合二陳湯加減。常用中藥為:川芎、赤芍、桃仁、紅花、黃柏、蒼術(shù)、制南星、半夏、神曲、僵蠶、白芥子、羌活、威靈仙和防己等。

2.4 肝腎虧虛型[1、4、6-7]

以痹證日久,關(guān)節(jié)腫脹畸形,不可屈伸,重著、疼痛,肢體活動(dòng)不便,腰膝酸軟,筋脈拘急,形體消瘦,潮熱盜汗,持續(xù)低熱或畏冷喜暖,遇勞遇冷加重,舌質(zhì)淡或淡紅,苔薄或薄白而干,脈沉細(xì)數(shù)或沉細(xì)無(wú)力。治宜補(bǔ)益肝腎,祛風(fēng)除濕。方以右歸丸或虎潛丸加減。常用中藥為:杜仲、牛膝、熟地、當(dāng)歸、川斷、淫羊藿、鹿角霜、附子、雞血藤、青風(fēng)藤和伸筋草等。

除了上述5種常見證型外,還可以見到的證型有:熱毒內(nèi)盛型、正虛邪戀型、脾胃虛損型、氣血虧虛型、寒熱錯(cuò)雜型等。

3 經(jīng)驗(yàn)方與專方治療

焦樹德[8]提出治痹之大法為補(bǔ)腎祛寒為主,輔以化濕散風(fēng),強(qiáng)壯筋骨,祛痰通絡(luò)。獨(dú)創(chuàng)了“尪痹沖劑”,能補(bǔ)腎養(yǎng)肝榮筋、祛寒通絡(luò),使己失去正常功能的肢體、關(guān)節(jié)漸漸恢復(fù)功能。

馬艷峰等[9]用自擬方通絡(luò)散(組成:當(dāng)歸30 g,白術(shù)20 g,熟地20 g,淫羊蕾20 g,仙茅 15 g,巴戟天 20 g,狗脊 20 g,知母 20 g,牛膝 20 g,柴胡 15 g,冬蟲夏草8 g,羌活15 g,黃柏15 g,醋制延胡索15 g,杜仲15 g,秦芫 30 g,蒼術(shù) 30 g,茯苓 15 g,桂枝 15 g,荊芥 15 g,木通 15 g,黃芪 40 g,陳皮 30 g,合歡 30 g,桃仁 15 g,防風(fēng) 40 g,大黃 15 g,全蝎 10 g,蜈蚣 10 條,地龍 15 g,烏梢蛇15 g,甘草 15 g)加減治療 RA 1 196例,痊愈678例(56.69%),顯效360例(30.10%),好轉(zhuǎn) 138例(11.54%),總有效率為98.33%,且治療過程中未發(fā)生明顯的不良反應(yīng)。

劉桂英等[10]用益氣祛濕通絡(luò)方(組成:黃芪10 g,白術(shù)10 g,防風(fēng) 10 g,秦艽12 g,海桐皮 10 g,安痛藤20 g,稀荃草15 g,伸筋草15 g,生薏苡仁 30 g,當(dāng)歸10 g,地龍 10 g,烏梢蛇 15 g,延胡索 10 g,甘草5 g)加減治療RA 360例,總有效率為93.3%。

趙志茹等[11]用自擬祛風(fēng)濕湯(組成:雷公藤20 g,忍冬藤20 g,蒼術(shù)15 g,牛膝 15 g,防風(fēng)15 g,獨(dú)活10 g,川芎 10 g,萆薢 10 g,土獲荃 10 g,生地 10 g,細(xì)辛10 g,全蝎5 g,烏梢蛇10 g,大蜈蚣2條)加減治療RA 193例,對(duì)早期RA患者有效率為97.67%。

王慧杰等[12]用李保朝經(jīng)驗(yàn)方風(fēng)濕凈(主方:防風(fēng)9 g,川羌活9 g,秦艽 12 g,薏苡仁30 g,制川草烏各4.5 g,當(dāng)歸15 g,川芎 12 g,狗脊12 g,赤小豆 20 g,土茯苓10 g,黃芪 12 g,雞血藤 20 g,全蝎10 g,蜈蚣 2條,甘草6 g)加減治療RA 366例。一半以上受累關(guān)節(jié)腫痛明顯好轉(zhuǎn)或消失,ESR、RF滴度降低,總有效率為93.99%。

趙延玲[13]用自擬痹痛消(組成:桂枝9 g,香附12 g,元胡12 g,雞血藤 20 g,川木瓜 20 g,威靈仙 20 g,生麻黃9 g,附子12 g,防風(fēng)9 g,白芍9 g,生甘草9 g)加減治療RA 86例。類風(fēng)濕因子及抗“O”的轉(zhuǎn)陰率為84.4%,全血黏度(比)及血漿黏度(比)均有明顯下降,總有效率為93.0%。

4 單方治療

單方是指只有一味藥物組成的方劑。近年來用單味中藥治療RA也取得了很好的療效。

4.1 雷公藤

雷公藤[14]為衛(wèi)茅科植物雷公藤的木質(zhì)部分,別名震龍根、黃藤草、斷腸草和山砒霜等,味苦、辛,性涼,有大毒。歸肝、腎經(jīng)。雷公藤在臨床上用途非常廣泛,可用于多種疾病的治療,尤其是在RA的治療上,已經(jīng)被公認(rèn)為有效藥。實(shí)驗(yàn)表明,雷公藤不但有抗炎、調(diào)節(jié)免疫作用[15],還具有解除血液聚集性、凝固性,糾正纖溶障礙,從而改善微循環(huán),降低外周血流阻力的功用[16]。張之澧[17]用雷公藤治療RA和強(qiáng)直性脊柱炎110例,顯效34例,好轉(zhuǎn)67例,總有效率為93.0%。鄭金璋[18]觀察免疫調(diào)節(jié)治療 RA 287例,分為雷公藤組和甲氨蝶呤組。結(jié)果表明,雷公藤組療效明顯優(yōu)于甲氨蝶呤組。雷公藤片通過影響患者T細(xì)胞亞群及B細(xì)胞的分布,維持CD4+/CD8+的動(dòng)態(tài)平衡,療效持久而穩(wěn)定,停藥后也不易復(fù)發(fā)。這是甲氨蝶呤治療所不及的。

4.2 毛青藤

毛青藤[19]又名清風(fēng)藤,為防己科風(fēng)龍屬植物毛青藤和青藤的干燥藤莖。味苦。歸肝、脾經(jīng),功能祛風(fēng)除濕通絡(luò)。張欣等[20]用毛青藤的根、莖制為濃煎劑、片劑、針劑等多種劑型治療RA 1 524例。結(jié)果:臨床緩解者183例,顯效者625例,有效者 594例,總有效率為92%。治療前后癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均有明顯改善。

4.3 螞蟻

近年來,螞蟻?zhàn)鳛榭癸L(fēng)濕藥,治療風(fēng)濕、類風(fēng)濕性疾病應(yīng)用甚廣。實(shí)驗(yàn)表明,螞蟻對(duì)人類風(fēng)濕病動(dòng)物模型佐劑性關(guān)節(jié)炎有抑制作用[21]。RA患者服用螞蟻后關(guān)節(jié)腫脹、晨僵、血沉有明顯好轉(zhuǎn),精神狀態(tài)、乏力、出汗等癥狀也有所改善[22]。

此外高山紅景天[23]、烏梢蛇[24]、羊不食草根[25]等單味中藥用于治療RA也都取得了良好的療效。

5 中成藥治療

濕熱痹沖劑:由防己、防風(fēng)、地龍、萆薢、蒼術(shù)、黃柏、生薏仁、牛膝、威靈仙、連翹、金銀花、忍冬藤等組成,具有清熱消腫、通絡(luò)止痛的功效,治療RA早期、活動(dòng)期見濕熱阻絡(luò)證候者,為首選藥。該藥是中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)專家協(xié)定處方,對(duì)RA的關(guān)節(jié)腫脹、發(fā)熱、疼痛等療效較好。用量宜大,每次服用 2～3袋,3次/d,關(guān)節(jié)冷痛者勿服。

寒濕痹沖劑:由附子、制川烏、生黃芪、桂枝、麻黃、白術(shù)、當(dāng)歸、白芍、威靈仙、木瓜、細(xì)辛、蜈蚣、炙甘草等組成,具有溫散寒濕、通絡(luò)止痛的功效,治療RA緩解期出現(xiàn)寒濕阻絡(luò)的癥候者,為首選藥。該藥是中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)專家協(xié)定處方,每次服用1～2袋,2～3次/d。

雷公藤制劑:主要有雷公藤多甙片,具有免疫抑制和抗炎鎮(zhèn)痛作用,因該藥不良反應(yīng)大,對(duì)胃腸、骨髓、生殖、肝腎功能有損害,故不宜久服,應(yīng)定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能等。每次服用l～3片,3次/d。

昆明山海棠片(由昆明山海棠組成):具有清熱祛濕、祛風(fēng)通絡(luò)的作用,對(duì)RA活動(dòng)期有一定的治療作用,每次服用2片,3次/d,不良反應(yīng)比雷公藤制劑小。

治療 RA的中成藥還有:寒濕痹沖劑、瘀血痹沖劑、風(fēng)濕靈仙液、風(fēng)濕液、獨(dú)活寄生丸、益腎蠲痹丸、大活絡(luò)丸、麝香風(fēng)濕片、火把花根片、正清風(fēng)痛寧等[26]。單RA在臨床治療中,證型往往兩個(gè)或幾個(gè)相兼,治療時(shí)需幾種中成藥聯(lián)合應(yīng)用,才能取得較滿意的效果[26]。

6 中藥有效成分的研究

目前對(duì)包括中藥在內(nèi)的天然藥物有效成分的研究,已成為全世界醫(yī)藥界關(guān)注的熱點(diǎn)之一。國(guó)內(nèi)外對(duì)抗RA中藥的研究日益增多,至今,已有許多中藥抗RA的物質(zhì)基礎(chǔ)已闡明。大體有如下類、種[27]:生物堿類:青風(fēng)藤堿、馬錢子堿;苷類:芒果苷、刺五加三萜皂苷、苦杏仁苷、木瓜苷、白芍總苷、丹皮總苷、山茱萸總苷等;黃酮類:槲皮素、蘆丁、桑色素、橙皮素等;內(nèi)酯類:雷公藤多甙;多糖:蟲草多糖及多種茶葉多糖;其他:尾葉香茶菜丙素、竹黃素、紫草素等。

7 中藥劑型進(jìn)展

隨著中醫(yī)藥制藥技術(shù)的發(fā)展,為了更好地符合治療要求、發(fā)揮藥效和方便患者服用,治療RA的藥物在傳統(tǒng)的湯劑、丸劑、散劑、酒劑等劑型的基礎(chǔ)上也推出了新的劑型。片劑、膠囊劑、沖劑、針劑也都早就普遍地應(yīng)用于RA的臨床治療。新出現(xiàn)的、有很好療效的劑型有以下幾種。

7.1 口服液

七味玄駒蠲痹口服液,是中藥三類新藥,用于治療屬于肝腎不足、風(fēng)濕阻絡(luò)證型的RA[28],此外,還有耆鹿逐痹口服液[29]。

7.2 緩釋劑

正清風(fēng)痛寧緩釋片,治療RA的療效可與甲氨蝶呤相媲美,且不良反應(yīng)少[30]。

8 中醫(yī)藥治療RA的展望

中醫(yī)藥對(duì)RA的治療近年來已引起了國(guó)際風(fēng)濕病學(xué)界的普遍關(guān)注。由于RA是一種慢性病,臨床上必須有計(jì)劃的長(zhǎng)期治療,中藥的不良反應(yīng)相對(duì)較小,故適合長(zhǎng)期治療。其優(yōu)勢(shì)還突出地表現(xiàn)在中醫(yī)藥的有效性、安全性、雙向性等方面。辨證論治雖是中醫(yī)藥的特色,但如何將辨證與辨病及與現(xiàn)代藥理學(xué)研究合理協(xié)調(diào)地結(jié)合應(yīng)用,是今后中醫(yī)藥治療RA應(yīng)該重視的問題。

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