陳巍峰 姚禮慶 周平紅 張軼群 徐美東 侯英勇

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普外科,上海 200032)

脂肪瘤是消化道比較少見(jiàn)的一種良性腫瘤,發(fā)病率較低,一般表現(xiàn)為單發(fā),生長(zhǎng)緩慢,最常位于結(jié)腸,但也可位于消化道其他部位。

1 資料與方法

1.1 一般資料 1993—2007年我院共診治結(jié)直腸脂肪瘤患者20例,其中男性 12例,女性8例,男女比例為 1.5：1。發(fā)病年齡 40～83歲,平均年齡為59.26±12.27歲。

1.2 臨床表現(xiàn) 結(jié)直腸脂肪瘤無(wú)特異性的臨床表現(xiàn),一般表現(xiàn)為腹痛、腹部不適、大便習(xí)慣及性狀改變、間歇性血便及腹部腫塊,有的患者無(wú)任何癥狀。

1.3 診斷方法 電子結(jié)腸鏡檢查、CT檢查及超聲結(jié)腸鏡檢查。

1.4 治療方法 外科手術(shù)和內(nèi)鏡下手術(shù)。外科手術(shù)術(shù)式包括單純脂肪瘤剝除術(shù)、結(jié)腸部分切除術(shù);內(nèi)鏡下手術(shù)包括黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection,EMR)和黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection,ESD)。

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn) 本組患者中3例無(wú)任何癥狀,在體檢作腸鏡檢查中偶然發(fā)現(xiàn)腫瘤;8例有腹痛、腹部不適;5例有大便習(xí)慣及性狀改變;2例有間歇性血便,2例有腹部腫塊。

2.2 輔助檢查 18例行電子結(jié)腸鏡檢查,內(nèi)鏡下表現(xiàn)為凸向腔內(nèi)的腫塊,表面黏膜完整光滑、淡黃色;部分結(jié)直腸脂肪瘤表現(xiàn)為腸腔內(nèi)巨大腫塊,表面黏膜充血糜爛,與腫塊型結(jié)直腸癌難以鑒別。3例行CT檢查,CT的典型表現(xiàn)為較低密度的腫塊。10例行超聲結(jié)腸鏡檢查,其中9例診斷為結(jié)直腸脂肪瘤(診斷準(zhǔn)確率為90.0%),內(nèi)鏡超聲典型表現(xiàn)為位于黏膜下層的高回聲均質(zhì)腫塊,邊界清,腫塊后方有超直聲衰減現(xiàn)象。術(shù)前明確診斷為脂肪瘤者共9例(45.0%),術(shù)前診斷懷疑為結(jié)腸癌者7例。術(shù)前表現(xiàn)為腸套疊6例,合并有腸梗阻1例,合并腸扭轉(zhuǎn)1例,伴有小腸間質(zhì)瘤1例。腫瘤直徑為1.0～11.0 cm,平均直徑為3.18±2.19 cm。腫瘤發(fā)生部位：盲腸5例,升結(jié)腸3例,結(jié)腸肝曲3例,橫結(jié)腸3例,降結(jié)腸3例,乙狀結(jié)腸1例,直腸2例。

2.3 治療及病理 9例行內(nèi)鏡下脂肪瘤切除術(shù),包括內(nèi)鏡下行黏膜切除術(shù)(EMR)8例,黏膜下剝離術(shù)(ESD)1例;11例行開(kāi)腹手術(shù),包括回盲部切除術(shù)2例,升結(jié)腸脂肪瘤剝除術(shù)1例,右半結(jié)腸切除術(shù)3例,橫結(jié)腸部分切除術(shù)3例,左半結(jié)腸部分切除術(shù)3例。20例中19例為單發(fā),1例為多發(fā)。術(shù)后病理均證實(shí)為良性脂肪瘤,其中黏膜下脂肪瘤19例,肌壁間脂肪瘤1例。

2.4 隨訪 隨訪17例患者(85.0%),隨訪時(shí)長(zhǎng)1～168個(gè)月,平均為 39.85±47.74個(gè)月,隨訪檢查方式為電子結(jié)腸鏡、腹部CT和B超檢查。所有17例脂肪瘤患者均存活至今,均無(wú)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

3 討 論

結(jié)直腸脂肪瘤發(fā)病率較低,在臨床較為少見(jiàn)[1-2],1993—2007年我院共診治了20例。文獻(xiàn)[3]報(bào)道60%～75%的消化道脂肪瘤位于結(jié)腸,20%～25%位于小腸,來(lái)源于胃和十二指腸的脂肪瘤十分罕見(jiàn)。

部分結(jié)直腸脂肪瘤無(wú)臨床癥狀,常在內(nèi)鏡檢查或外科手術(shù)時(shí)意外發(fā)現(xiàn),本組患者中有3例在體檢時(shí)作腸鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。結(jié)直腸脂肪瘤的臨床表現(xiàn)取決于其形態(tài)、位置及大小。目前認(rèn)為當(dāng)脂肪瘤直徑大于2.0 cm時(shí)可引起相應(yīng)的癥狀,主要表現(xiàn)為腹部疼痛、腹部不適、惡心嘔吐等癥狀,較大脂肪瘤(直徑大于4.0 cm),特別是帶蒂的脂肪瘤可在腸腔內(nèi)滑動(dòng),易引起腸套疊或腸梗阻。本研究中有6例并發(fā)腸套疊,1例并發(fā)腸梗阻,另有1例并發(fā)小腸系膜扭轉(zhuǎn)。巨大脂肪瘤表面黏膜常發(fā)生糜爛壞死,或壓迫腸道表面黏膜,引起正常黏膜壞死和潰瘍形成,可引起結(jié)直腸出血,表現(xiàn)為不規(guī)則的便血,嚴(yán)重者可引起貧血[4-5]。本組患者中有2例患者表現(xiàn)為間斷性便血。部分肌壁間脂肪瘤,內(nèi)鏡下僅表現(xiàn)為腔內(nèi)的巨大壓跡,與結(jié)腸腔外器官或病變的壓迫難以鑒別,需依靠CT或磁共振成像(MRI)輔助診斷。

本研究中,我們聯(lián)合運(yùn)用電子結(jié)腸鏡和超聲腸鏡,術(shù)前的診斷率為45.0%。結(jié)直腸脂肪瘤內(nèi)鏡下的典型表現(xiàn)為光滑、微黃色的黏膜下腫瘤,質(zhì)地柔軟,表面可形成潰瘍,用活檢鉗推壓腫瘤時(shí)易出現(xiàn)受壓部位光滑的凹陷,即Cushing征,通常為扁平無(wú)蒂狀或半球型,部分巨大的脂肪瘤因自身質(zhì)量可引起黏膜脫垂而表現(xiàn)為臘腸狀或帶蒂型,可隨體位變化在腸腔內(nèi)滑動(dòng)。超聲內(nèi)鏡能顯示結(jié)直腸腸壁的層次結(jié)構(gòu),能夠準(zhǔn)確確定病變位于的層次。因脂肪瘤在超聲內(nèi)鏡下表現(xiàn)為特征性的位于黏膜下層均一的高回聲腫塊,而在常規(guī)內(nèi)鏡下的表現(xiàn)與其相似的結(jié)直腸間質(zhì)瘤在超聲下表現(xiàn)為中低回聲,故根據(jù)其回聲特點(diǎn)可對(duì)兩者進(jìn)行鑒別診斷,因此超聲內(nèi)鏡對(duì)結(jié)直腸脂肪瘤的診斷具有重要意義,在多數(shù)情況下,根據(jù)內(nèi)鏡下典型的表現(xiàn),結(jié)合內(nèi)鏡超聲的表現(xiàn),基本可以確診結(jié)直腸脂肪瘤。

以往結(jié)直腸脂肪瘤的診斷率較低,可能與診斷技術(shù)限制有關(guān),一般在腫瘤體積較大引起明顯癥狀時(shí)才被發(fā)現(xiàn),治療方法主要以手術(shù)治療為主,但隨著消化道內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,越來(lái)越多的體積較小的脂肪瘤(一般為1～2 cm,有的甚至更小)被檢出,因此行內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療所占的比率越來(lái)越大。本研究中有9例患者因有各種非特異性的消化道癥狀前來(lái)就診或無(wú)癥狀體檢行電子結(jié)腸鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸脂肪瘤。經(jīng)超聲腸鏡的進(jìn)一步確診后,行內(nèi)鏡下EMR或ESD手術(shù)成功切除脂肪瘤,術(shù)后長(zhǎng)期隨訪無(wú)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移,這種內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)的創(chuàng)傷小,避免了開(kāi)腹手術(shù),患者恢復(fù)快,縮短了住院時(shí)間,節(jié)約了醫(yī)療費(fèi)用。國(guó)外報(bào)道[6]內(nèi)鏡下切除直徑大于3.0 cm的巨大脂肪瘤是安全、有效、可行的,這與我們的臨床實(shí)踐相符合。如果脂肪瘤巨大、廣基,與惡性腫瘤難以鑒別,或是肌壁間腫瘤,或合并有腸出血、腸梗阻、腸套疊等時(shí),應(yīng)考慮開(kāi)腹手術(shù),手術(shù)方式可根據(jù)實(shí)際情況采用局部切除術(shù)(剝除術(shù))或腸段切除加腸吻合術(shù)等術(shù)式,手術(shù)中全面探查腹腔情況,了解腫瘤是否多發(fā)或合并其他惡性腫瘤,是否有肝臟、腹膜或腹腔其他臟器轉(zhuǎn)移,如難以鑒別良惡性,可術(shù)中行快速冷凍切片,排除脂肪肉瘤的可能。本研究中共有6例合并腸套疊,1例合并腸梗阻,1例并發(fā)小腸扭轉(zhuǎn),均行腸段切除吻合術(shù),手術(shù)后恢復(fù)均良好。

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