龍 村

體外膜肺氧合(extracorporealmembrane oxygenation,ECMO)的臨床應(yīng)用已有 30余年的歷史。和上世紀(jì)比較,當(dāng)今 ECMO無(wú)論在器材,還是在理論實(shí)踐方面都有很大的進(jìn)步。國(guó)家的富強(qiáng),人民生活水平的提高,為 ECMO的開(kāi)展提供了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。近年來(lái),一些醫(yī)院對(duì) ECMO進(jìn)行了有益的嘗試并取得可喜的成績(jī)。近期甲型 H1N1流感病毒的流行,一些重癥患者急需 ECMO支持。為此,本文對(duì)有關(guān)議題進(jìn)行討論,供大家參考。

1 當(dāng)今 ECMO趨勢(shì)

ECMO的膜肺要求長(zhǎng)時(shí)間的氣體交換能力,硅膠膜肺在這方面雖有特長(zhǎng),但其交換能力有限,預(yù)充量大,阻力高,無(wú)抗凝涂層。傳統(tǒng)聚丙稀中空纖維膜肺抗血漿滲透能力弱,在長(zhǎng)時(shí)間的 ECMO中有其局限[1]?，F(xiàn)在聚甲基戊烯中空纖維經(jīng)過(guò)涂層處理后的氧合器,不僅可保持長(zhǎng)時(shí)間良好氣體交換能力,還具有抗凝、抗血漿滲透的功能[2]。傳統(tǒng)的 ECMO是使用滾壓泵,它有精確性高,對(duì)血液破壞性小,血流無(wú)回流等優(yōu)點(diǎn)。但其預(yù)充量大,體積笨重,其泵管使用壽命有限(3～4 d)。老式離心泵精確性差,不適合小體重嬰兒 ECMO,離心泵驅(qū)動(dòng)力小,血液損傷大,易發(fā)熱產(chǎn)生血栓。新型離心泵頭以渦輪設(shè)計(jì),增大血液驅(qū)動(dòng)力,對(duì)血液摩擦力小,減輕熱量和血栓的產(chǎn)生,其流量控制精確。它還通過(guò)流量監(jiān)測(cè)反饋系統(tǒng),使離心泵保持一定轉(zhuǎn)速,防止血流倒流。從體積上來(lái)看,新型 ECMO系統(tǒng)將向輕巧、實(shí)用、便于轉(zhuǎn)運(yùn)的方向發(fā)展。

大量的證據(jù)表明,呼吸支持采用靜脈靜脈體外膜肺氧合(veno-venous ECMO,VV-ECMO)效果較為理想。近年來(lái),雙腔靜脈靜脈轉(zhuǎn)流(double-lumen venovenous bypass,DLVVB)的應(yīng)用使 ECMO更加簡(jiǎn)便、有效。對(duì)小兒它可以避免結(jié)扎頸內(nèi)動(dòng)脈,減少 ECMO后腦并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)在通過(guò)插管的改進(jìn),成人也可采用此技術(shù),使 ECMO得到迅速建立。靜脈引流分別從上腔靜脈和下腔靜脈開(kāi)口引出體外,經(jīng)氧合后,通過(guò)插管開(kāi)口(其正對(duì)三尖瓣口)而注入右心室,大大減少了心房?jī)?nèi)的無(wú)效循環(huán),提高ECMO的氣體交換能力。

傳統(tǒng) ECMO主要應(yīng)用于新生兒和嬰幼兒呼吸支持。目前這一比例明顯下降。1992年體外生命支持組織(extracorporeal life support organization,ELSO)統(tǒng)計(jì)的新生兒 ECMO呼吸支持為 1 281例,到2004年則下降至 680例。主要是其他的治療方法有更明顯的效果。如一氧化氮可明顯降低肺動(dòng)脈高壓,表面活性物質(zhì)的應(yīng)用可有效改善肺泡張力[3]。另外,人工呼吸方法的改善,可減少相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生。從 ELSO的資料表明 ECMO的循環(huán)支持比重越來(lái)越高。

一般認(rèn)為,ECMO建立的前提是心肺功能的可恢復(fù)性,對(duì)于慢性晚期的呼吸衰竭、心臟衰竭者視為禁忌證。我們?cè)趯?shí)踐中認(rèn)識(shí)到,如果患者的經(jīng)濟(jì)條件許可,患者家屬的態(tài)度積極,ECMO不失為挽救生命、延長(zhǎng)壽命的有效方法。對(duì)于慢性呼吸衰竭患者一樣,只要感染得到控制,患者可在低生活質(zhì)量條件下生存。ECMO在此問(wèn)題上,還有倫理學(xué)的爭(zhēng)論。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為 ECMO只是一支持方法,不是治療方法。阜外醫(yī)院在大量的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),利用ECMO可對(duì)心室肌進(jìn)行力量訓(xùn)練,一般時(shí)間為 5～7天。具體的適應(yīng)證有:心臟移植供體不能耐受受體的肺動(dòng)脈高壓;移植供體心臟太小,不能滿足供體血流需要;先天性心臟病畸形矯治好,心室相對(duì)狹小,如 Swtich手術(shù)、法洛四聯(lián)癥根治術(shù)等。從上述實(shí)踐證明,ECMO對(duì)于上述患者有治療作用。

近年來(lái)有報(bào)道 ECMO在移植受體的獲得上發(fā)揮了積極作用。西方發(fā)達(dá)國(guó)家的供體絕大多數(shù)來(lái)自于腦死亡患者,在供體取出前有一系列嚴(yán)格的醫(yī)療和法律程序需要時(shí)間完成。一些供體患者特別是交通事故者內(nèi)環(huán)境紊亂,血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,靠大量的血管活性藥物維持,這對(duì)供體臟器產(chǎn)生嚴(yán)重的損傷,對(duì)移植效果產(chǎn)生不良影響。此時(shí)用 ECMO可為完成法律程序贏得時(shí)間。此過(guò)程可滿足移植供體的血流,減少血管活性藥物的應(yīng)用,對(duì)內(nèi)環(huán)境可進(jìn)行有效地糾正,有效地保持供體器官活力,在完成移植后,可在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)相應(yīng)功能。

隨著 ECMO技術(shù)的不斷完善,其適應(yīng)證也在不斷地?cái)U(kuò)大,以往的禁忌證患者亦可得到救治。如ECMO過(guò)去不宜使用于胎齡小于 34周的新生兒,現(xiàn)在可用 ECMO救治胎齡在 32周的早產(chǎn)兒,其生存率可達(dá) 40%。以往將顱腦出血列為 ECMO的絕對(duì)禁忌證,現(xiàn)在認(rèn)為患者此時(shí)通過(guò) ECMO救治,尚有一線存活的希望。以往認(rèn)為機(jī)械呼吸時(shí)間在 7～10 d的小兒患者不適宜 ECMO,現(xiàn)在認(rèn)為此時(shí)限可放寬至10～14 d。原來(lái)認(rèn)為心臟停跳不適宜應(yīng)用 ECMO,現(xiàn)在可用 ECMO的有效支持等待心臟收縮功能的恢復(fù)[4]。還有一些急性中毒患者可因循環(huán)和呼吸衰竭而迅即死亡,通過(guò) ECMO有效地呼吸循環(huán)支持同時(shí)通過(guò)人工腎、人工肝等技術(shù)幫助毒物的排除,可以挽救此類患者的生命。由于感染性休克的患者,血液中有大量的細(xì)菌或病毒。它們釋放毒素造成全身細(xì)胞功能障礙,細(xì)胞對(duì)氧利用力降低,而處于缺氧狀態(tài)。同時(shí)血管擴(kuò)張,外周阻力降低,血壓下降,組織灌注不足,細(xì)胞缺氧,大量乳酸產(chǎn)生。一些毒素可直接對(duì)心肌造成損傷,心排量降低。以往的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為 ECMO對(duì)感染性休克的作用有限。經(jīng)過(guò)多年的實(shí)踐證明,高流量 ECMO可有效地對(duì)此類患者進(jìn)行支持,有利于患者的早日康復(fù)[5-6]。中毒是由于機(jī)體受到毒物作用,發(fā)生功能性和器質(zhì)性變化后而出現(xiàn)的疾病狀態(tài)。毒物的毒理多樣復(fù)雜,ECMO有效的呼吸循環(huán)支持可挽救某些中毒患者的生命[7]。如鎮(zhèn)靜催眠藥過(guò)量可嚴(yán)重抑制呼吸和循環(huán)功能;有機(jī)磷農(nóng)藥中毒,使體內(nèi)乙酰膽堿積蓄,而致嚴(yán)重的肺水腫和心律紊亂;蛇毒可造成呼吸麻痹,急性心衰和腎衰。ECMO一方面提供患者有效呼吸循環(huán)支持,另一方面可通過(guò)人工腎,人工肝有效地將毒物快速排泄,并通過(guò) ECMO有效地呼吸循環(huán)支持挽救此類患者的生命。

目前,在 ECMO中使患者處于清醒無(wú)氣管插管的狀態(tài)的方法越來(lái)越普遍。這種清醒 ECMO可減少呼吸機(jī)造成的機(jī)械損傷和感染,利于咳痰,患者可以自由進(jìn)食,維持腸道菌群穩(wěn)定和機(jī)體營(yíng)養(yǎng)支持[8]。因無(wú)肌松劑使用,患者在 ECMO期間小幅度肌肉運(yùn)動(dòng)可以減少褥瘡的發(fā)生。上述優(yōu)點(diǎn)大大提高了 ECMO的生存率。

世界在進(jìn)步,技術(shù)在發(fā)展,ECMO亦是如此。預(yù)計(jì)今后的 ECMO將向小型化,接近生理,多種技術(shù)雜交的方向發(fā)展。ECMO將操作更簡(jiǎn)單,較少并發(fā)癥,給更多的生命垂危的患者帶來(lái)生的希望。

2 中國(guó)現(xiàn)狀

中國(guó)的體外循環(huán)技術(shù)在蘇鴻熙教授的領(lǐng)導(dǎo)下于1958年成功實(shí)施。它推動(dòng)了中國(guó)體外循環(huán)和心臟直視手術(shù)的發(fā)展。1964年至 1974年正直文化大革命時(shí)期,體外循環(huán)工作處于停滯狀態(tài)。以后的改革開(kāi)放政策,使中國(guó)體外循環(huán)進(jìn)入了新的發(fā)展時(shí)期。在1993年,由楊天宇等醫(yī)生發(fā)表了有關(guān)ECMO的文章。對(duì)心臟手術(shù)后急性呼吸功能衰竭的一位老年患者成功進(jìn)行了 3 d救治。但細(xì)讀文獻(xiàn),此患者的救治不為真正意義上的 ECMO:此患者采用的開(kāi)放式膜肺進(jìn)行轉(zhuǎn)流;患者在 ECMO期間全程采用肝素抗凝,ACT大于 480 s。直到 20世紀(jì)末,由廣東中山市人民醫(yī)院李斌飛醫(yī)生成功地在臨床上開(kāi)展 ECMO,搶救很多瀕臨死亡的極重癥急性呼吸衰竭和心力衰竭患者。此時(shí)中國(guó)開(kāi)展 ECMO的數(shù)量只能用零星來(lái)形容,分析原因有:①?gòu)V東中山市人民醫(yī)院影響力不大;②當(dāng)時(shí)中國(guó)經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá),ECMO費(fèi)用昂貴;③人員未能得到相應(yīng)培訓(xùn),技術(shù)難以普及。本世紀(jì)初,臺(tái)灣大學(xué)的柯文哲教授多次來(lái)大陸傳授 ECMO經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)。一些醫(yī)院,如阜外醫(yī)院、安貞醫(yī)院、上海胸科醫(yī)院等相繼開(kāi)展 ECMO工作,對(duì)近年來(lái) ECMO在全國(guó)推廣起到了非常重要的作用。2008年有43家醫(yī)院可開(kāi)展 ECMO,總例數(shù)為 185例。目前,統(tǒng)計(jì)表明中國(guó) ECMO涉及范圍主要在心臟外科。阜外醫(yī)院 ECMO的循環(huán)支持效果突出,出院生存率達(dá)57%。2009年《Perfusion》雜志第四期用頭版位置刊載相關(guān)論文[9],并發(fā)表編者按對(duì)于這一成績(jī)給以積極評(píng)價(jià)。

3 幾點(diǎn)建議

2009年甲型 H1N1病毒嗜略全球,ECMO成為一些重癥患者支持的重要的治療手段[10-11]。國(guó)內(nèi)的一些 ICU專家對(duì) ECMO產(chǎn)生了濃厚興趣,并積極地開(kāi)始嘗試。相信在不遠(yuǎn)的將來(lái),隨著國(guó)家經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展,技術(shù)不斷成熟,我國(guó) ECMO輔助支持將步入快速增長(zhǎng)的發(fā)展階段。為更好更多地為患者服務(wù),我誠(chéng)懇地對(duì)已經(jīng)從事 ECMO和即將開(kāi)展 ECMO的同道提出如下建議。

3.1 積極學(xué)習(xí) 在中國(guó),ECMO對(duì)于大多數(shù)醫(yī)務(wù)工作者還是新技術(shù)。這就要求我們努力學(xué)習(xí),深入了解 ECMO的原理和基本方法。對(duì)于無(wú)經(jīng)驗(yàn)者,這種學(xué)習(xí)可對(duì) ECMO的復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)有一定感知,一旦接觸 ECMO可對(duì)一些問(wèn)題進(jìn)行初步判斷和處理。ECMO中可出現(xiàn)各種問(wèn)題,這需要結(jié)合實(shí)際和書本知識(shí)具體分析判斷,才能找到合適處理方法。ECMO結(jié)束后的學(xué)習(xí)更為重要,通過(guò)全程經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的總結(jié),完善修改常規(guī),對(duì)于取得長(zhǎng)期、穩(wěn)定、較好的臨床效果有積極意義。上述學(xué)習(xí)主要針對(duì)個(gè)人而言。團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)在 ECMO的工作中也十分重要,因?yàn)?ECMO牽扯問(wèn)題復(fù)雜,涉及科室多,集體學(xué)習(xí)可群策群力,集中多方智慧,采取最佳方案。文獻(xiàn)學(xué)習(xí)也是獲得 ECMO大量間接經(jīng)驗(yàn)的好方法。

3.2 建立團(tuán)隊(duì) ECMO需要多個(gè)科室和部門協(xié)同工作,其患者需要長(zhǎng)時(shí)間密切監(jiān)護(hù)。一個(gè)積極學(xué)習(xí),科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膱F(tuán)隊(duì)是 ECMO成功的基本保障。團(tuán)隊(duì)各部門應(yīng)有明確分工,同時(shí)要密切合作。一切為了患者,為了成功。通過(guò)團(tuán)隊(duì)建立合理流程,在緊急事件中忙而不亂,有條不紊。通過(guò)團(tuán)隊(duì)思考可對(duì)病情作出正確判斷,并采取有效措施。成功時(shí)團(tuán)隊(duì)可共享喜悅,失敗時(shí)團(tuán)隊(duì)共擔(dān)責(zé)任。

3.3 正規(guī)培訓(xùn) ECMO為部分的體外循環(huán),其病理變化和正常生理狀態(tài)有很大不同。對(duì)一些臨床現(xiàn)象的及時(shí)判斷和處理,事關(guān)患者的生命和 ECMO的成敗。對(duì)于未從事體外循環(huán)專業(yè)和 ECMO的醫(yī)務(wù)人員必須進(jìn)行有關(guān)培訓(xùn)。這對(duì)保障 ECMO患者的安全極為重要。一支訓(xùn)練有素的專業(yè)隊(duì)伍,對(duì) ECMO在中國(guó)的普及有重大意義。相關(guān)的學(xué)會(huì)應(yīng)盡快建立網(wǎng)絡(luò),對(duì)于剛開(kāi)展 ECMO的單位進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)并實(shí)行就地培訓(xùn)。這樣可加快相關(guān)隊(duì)伍的成熟。同時(shí)相關(guān)學(xué)會(huì)應(yīng)及時(shí)推出 ECMO臨床常規(guī),對(duì)一些關(guān)鍵問(wèn)題,如適應(yīng)證、時(shí)機(jī)、抗凝策略等進(jìn)行規(guī)范指導(dǎo)。

3.4 建立中國(guó)的數(shù)據(jù)庫(kù) 從全世界 ECMO的發(fā)展過(guò)程中我們可看到 ELSO的數(shù)據(jù)庫(kù)的重要作用。從其定期發(fā)布的結(jié)果中,我們可以站在世界的高度看到 ECMO在病種、灌注方法和并發(fā)癥的發(fā)生等多方面信息。結(jié)合自身情況,可以得到較準(zhǔn)確的定位,通過(guò)反思制定合理的方法和流程。中國(guó) ECMO要想健康快速發(fā)展,也應(yīng)借鑒 ELSO的經(jīng)驗(yàn),盡快建立自己的數(shù)據(jù)庫(kù)。這樣可使中國(guó) ECMO和世界接軌,同時(shí)為國(guó)內(nèi)從事這一工作的同道們提供有益的數(shù)據(jù)參考。我們有理由相信:通過(guò)大家的共同努力,隨著國(guó)力不斷增強(qiáng),ECMO一定會(huì)在中國(guó)順利開(kāi)展。到那時(shí)更多的瀕臨死亡的患者將得以重生,中國(guó)的危重醫(yī)學(xué)水平將會(huì)進(jìn)一步提高。

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