滿云娜 何惠宇

牙周炎是發(fā)生在牙齒支持組織的感染性、破壞性疾病，約占拔牙原因的30%-40%[1]，是造成牙列缺損和缺失的主要原因。牙周夾板通過修復(fù)缺失牙，固定松動牙，建立平衡的咬合關(guān)系可達到長期保存松動牙的目的。隨著修復(fù)技術(shù)的發(fā)展，固定式恒久性牙周夾板已成為修復(fù)牙周炎牙列的常用方法之一，現(xiàn)將近年來有關(guān)這方面的文獻綜述如下，為臨床工作提供參考。

1.夾板固定的原理及固定式恒久性夾板的適用范圍

夾板固定的基本原理[2]是將多個松動牙與健康的鄰牙連接在一起,組成一個新的“多根牙”,當(dāng)牙齒受到不同方向的力作用時,通過夾板把力量分散到更多的牙上,由多個牙根的牙周膜纖維共同承擔(dān),從而減輕每個患牙的負擔(dān),有利于牙周組織恢復(fù)健康。周書敏[3]對牙周夾板的生物力學(xué)作用進行了理論分析,認(rèn)為：(1)夾板固定可以分散牙合力,限制牙齒動度,增強牙的穩(wěn)固性,減輕牙周組織的創(chuàng)傷。(2)夾板傳力作用的大小與牙齒和夾板的剛度有關(guān);與牙齒和夾板之間密合程度也有關(guān)系。

固定式恒久性夾板的設(shè)計原理和制作方法與固定橋相同[2]：通常采用在夾板固定范圍之內(nèi)，在基牙上制作全冠為固位體，如有缺牙間隙，則作成橋體。用整鑄法或焊接法連成一體，經(jīng)試咬合、粘固，達到固定松動牙的目的。

一般臨床常在下述情況下使用[4]：(1)個別牙或一組牙松動，或其間存在個別缺牙，牙在牙列上的位置正常，有健康牙可選作基牙者。(2)鄰缺牙區(qū)余留牙松動，靠近松動牙有健康牙，聯(lián)冠固定松動牙后作為可摘局部義齒的基牙。(3)適合半切術(shù)、牙根分開術(shù)和截根術(shù)的病例，用聯(lián)冠夾板固定松動牙和修復(fù)牙體缺損。

2.固定式恒久性牙周夾板的應(yīng)用前提

2.1 牙周治療與夾板固定的時機 隨著牙周炎治療技術(shù)的不斷進展，牙周基礎(chǔ)治療與各類手術(shù)治療后夾板修復(fù)時機的選擇成為口腔臨床醫(yī)生關(guān)注的問題。

2.1.1 與牙周基礎(chǔ)治療的關(guān)系：牙周基礎(chǔ)治療是控制牙周炎癥的重要手段。修復(fù)牙周炎牙列前進行牙周基礎(chǔ)治療，已成為常規(guī)[5]。牙周基礎(chǔ)治療后一個月左右復(fù)診牙周狀況穩(wěn)定，患者菌斑控制良好即可開始夾板修復(fù)。

2.1.2 與牙周手術(shù)治療的關(guān)系：牙周手術(shù)根據(jù)手術(shù)目的分為切除性手術(shù)和再生性手術(shù)。切除性手術(shù)包括牙齦切除術(shù)[6]，牙冠延長術(shù)，分根術(shù)，半切術(shù)，截根術(shù)等。若手術(shù)只涉及牙周軟組織則術(shù)后需4-6周，牙齦位置穩(wěn)定后開始修復(fù)[7]。若涉及到牙周骨組織則需8-12周[8]。因此，最好能夠在手術(shù)后1-2周先戴臨時修復(fù)體,永久修復(fù)最好在4-6周后再開始。而牙周再生性手術(shù)如：引導(dǎo)再生術(shù)，植骨術(shù)，則需3-6月的觀察時間,待牙周組織修復(fù)改建穩(wěn)定后方可開始修復(fù)。

但是，臨床研究中有學(xué)者[9]認(rèn)為松動牙聯(lián)冠固定修復(fù)可提早在牙周手術(shù)治療之前進行。因為牙周系統(tǒng)治療費時長、手術(shù)費用高，而盡早恢復(fù)咀嚼功能和美觀是患者的迫切要求，所以牙周手術(shù)前的早期夾板修復(fù)可提高患者對手術(shù)的依從性，并間接提高療效。A.Schulz等[10]設(shè)計臨床隨機對照試驗比較了牙周植骨手術(shù)之前與之后進行夾板固定的臨床療效，認(rèn)為先固定再手術(shù)可穩(wěn)定植入物，促進牙周組織再生修復(fù)，提高臨床治療效果。

2.2 夾板固定中基牙牙髓治療 牙槽骨吸收至根中下1/2-1/3，根分叉暴露，移位到牙弓之外的患牙應(yīng)在夾板修復(fù)之前行牙髓治療；分根術(shù)，截根術(shù)，牙半切術(shù)聯(lián)合固定夾板時需先行牙髓治療[11]。牙周炎基牙多伴牙槽骨吸收、牙根暴露，增加了修復(fù)后牙髓感染的機會。若還伴有冠根比例失調(diào)，牙合曲線異常等情況需調(diào)改基牙，獲得共同就位道則必須失活牙髓便于夾板修復(fù)。臨床應(yīng)用中應(yīng)仔細檢查患者口腔情況，權(quán)衡利弊，做出選擇。

2.3 夾板固定與正畸治療的關(guān)系 牙周炎患牙在咬合力的作用下多出現(xiàn)牙齒移位，夾板固定松動牙之前聯(lián)合正畸治療可取得較好的臨床療效[12]。通過正畸治療將移位的牙齒盡量回復(fù)到原位，利于后期夾板的制作及修復(fù)后的美觀，而夾板固定也可起到正畸后保持的作用。

3.固定式恒久性牙周夾板的設(shè)計與制作：總的原則是要有利于牙周組織的健康

3.1 基牙的選擇 是固定式恒久性牙周夾板修復(fù)牙周炎牙列成功的關(guān)鍵。常規(guī)固定義齒修復(fù)時一般采用Ante法則：根據(jù)牙周膜面積選擇基牙的數(shù)目。但Nyman[13]的臨床研究表明即使基牙的牙周支持組織少于通常選擇基牙時所必須具有的牙周膜數(shù)量時，仍可成功的作為固定夾板的橋基牙。這是因為牙周組織有代償能力，通過夾板固定可減輕患牙的牙合力負擔(dān)，促進組織修復(fù)。魏斌等[14]建立三維有限元模型證實了在松動基牙側(cè)增加基牙數(shù)目,可以有效改善固定橋支持組織的應(yīng)力分布。

3.2 夾板的外形及范圍 固定夾板的外形應(yīng)設(shè)計為弧形此時基牙受力時的運動方向發(fā)生改變，可減少牙齒頰舌向的移位，求得良好的固定效果。固定松動牙范圍大、頰舌向固定效果差的病例,可分段制作夾板,并利用套筒冠、精密附著體等,設(shè)計成弧形或兩側(cè)相互抗衡的固定恒久式夾板。

3.3 冠邊緣的要求

3.3.1 冠邊緣的位置 從齦溝底到牙槽嵴頂?shù)木嚯x是恒定的,該距離稱為生物學(xué)寬度,包括結(jié)合上皮和牙槽嵴頂冠方附著于根面的結(jié)締組織,寬度為2mm左右。金屬烤瓷聯(lián)冠夾板的冠邊緣一般應(yīng)位于齦上，盡量不刺激牙齦。若是涉及到修復(fù)前牙美觀等可以考慮位于齦下，但不能侵犯生物學(xué)寬度。沈磊[15]研究結(jié)果顯示，頸緣設(shè)計為齦下者患牙GCF(齦溝液)中的IL-1β和TNF-α的質(zhì)量濃度隨著修復(fù)時間的推移，與修復(fù)前比較差異顯著，而頸緣設(shè)計為齦上者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。朱智敏等[16]研究認(rèn)為冠橋修復(fù)體的邊緣與牙周健康密切相關(guān),烤瓷冠橋修復(fù)體的邊緣應(yīng)盡可能光潔、密合、無懸突,伸展度以不超過齦緣下1mm為宜。

3.3.2 冠邊緣的外形 要與牙周炎牙齦萎縮后的外形相適應(yīng)，如在后牙根分叉暴露處應(yīng)做成w型，與根分叉外形一致，便于清潔。

3.3.3 冠邊緣的密和性 要好，防止粘固劑溶解后菌斑附著影響牙齦健康。

3.4 固定式恒久性牙周夾板的制作要求[4](1)牙體預(yù)備時,作為夾板固位體或固定器的人造冠的齦邊緣,除了要求與基牙密合、與牙體外形一致、高度磨光之外,一般都置于齦緣之上,牙冠的頸1/3區(qū)中。(2)牙合面的預(yù)備應(yīng)注意磨改牙合面的形態(tài),降低牙尖高度,增加溢出溝,加大外展隙,以降低牙合力,消除扭力。(3)要注意去除軸面過突外形,過大倒凹,加大頰(舌)外展隙,敞開楔狀隙,以免菌斑集聚和食物滯留。(4)若固定松動牙同時需修復(fù)缺牙，其橋體一般做成衛(wèi)生橋體,前牙橋體為了美觀和發(fā)音，可采用改良接觸式橋體。

4.固定式恒久性牙周夾板的研究進展

4.1 材料更新 近年來，隨著口腔材料及修復(fù)技術(shù)的不斷進展，大量符合牙周組織健康需求的新的固定式恒久性牙周夾板應(yīng)用于臨床。張雄等[17]在完善牙周基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上,對重度牙周病行貴金屬烤瓷夾板固定松動牙,并修復(fù)缺失牙,經(jīng)過6-18個月的復(fù)查,結(jié)果表明,由于貴金屬烤瓷夾板組織相容性良好,未發(fā)現(xiàn)對牙周組織造成不良刺激,牙周狀況均得到明顯改善,認(rèn)為貴金屬烤瓷夾板在晚期牙周炎的松牙固定及失牙修復(fù)中具有廣泛應(yīng)用前景。唐震宇等[18]應(yīng)用全瓷材料制作牙周夾板，隨訪12月取得了較好的臨床療效，認(rèn)為全瓷材料與牙周組織有較好的生物相容性，且美觀效果較金屬烤瓷聯(lián)冠夾板好。Filippi等[19]用近年來研究的熱點合金—鈦合金制作牙周夾板，結(jié)果表明，由于鈦合金具有良好的生物相容性，剛度大并且重量較輕，是一種具有廣泛發(fā)展前景的牙周夾板材料。

4.2 療效評價指標(biāo)方面 利用牙周組織進行檢測，較客觀的反應(yīng)了夾板修復(fù)的效果。莫弼凡等[20]探討烤瓷冠橋固定式恒久夾板修復(fù)對牙周組織的影響。在修復(fù)后第6個月復(fù)查牙周狀況,采集齦溝液(GCF),用EL ISA法測白細胞介素-1β(IL-1β)含量。復(fù)查IL-1β和GCF水平均顯著下降(P＜0.05),牙周附著水平無顯著改變。說明烤瓷冠橋修復(fù)有利于維持和促進牙周病患牙的健康。

4.3 夾板修復(fù)向著多學(xué)科聯(lián)合治療的方向發(fā)展 Bayda? B等[21]報道了正畸-修復(fù)聯(lián)合治療固定松動牙，恢復(fù)美觀的病例。虞國君等[22]探討前牙漂移進行牙周病綜合治療,正畸復(fù)位治療后,用烤瓷聯(lián)冠作固定夾板的效果。結(jié)果顯示烤瓷聯(lián)冠有效地防止了前牙傾斜移位、伸長,調(diào)整了咬牙合關(guān)系;防止了食物的嵌塞,有利于病變的支持組織愈合,提高了美觀效果。

5.固定式恒久性牙周夾板的療效

Bernal[23]的研究表明,夾板治療不僅能延長松動牙的壽命,并能最終鞏固牙周病治療的效果。Kleinfelder[24]比較夾板固定與非固定的咀嚼效能,結(jié)果證實,使用牙周夾板固定松動牙可使牙周病患牙的咀嚼效能增高。Mosedale RF[25]認(rèn)為夾板固定可改善患者舒適度，促進牙周組織修復(fù)和松動牙的預(yù)后改善。建議應(yīng)在制定牙周炎系統(tǒng)治療計劃時盡早進行修復(fù)設(shè)計。

但是,對于牙周夾板的作用,一些學(xué)者也提出了異議,孫衛(wèi)斌[26]在治療松動牙時認(rèn)為,在控制牙周炎癥的基礎(chǔ)上,牙周固定組與非固定組的療效無明顯差異,趙月萍[27]在一個為期一年的研究中也有相同的結(jié)論。分析原因可能與研究的病例選擇方法，療效評定的標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。

綜上所述，固定式恒久性牙周夾板的臨床療效與病例的認(rèn)真篩選、系統(tǒng)的牙周治療、牙周夾板的正確設(shè)計制作、定期的牙周維護治療以及患者良好的口腔衛(wèi)生保健有關(guān)。我們相信隨著口腔修復(fù)技術(shù)的不斷完善，口腔各個學(xué)科的相互配合，更多的牙周炎患牙將通過夾板固定得到永久性保留。

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