趙學(xué)蘭， 李香玲， 張琳琳， 鄭傳利

(1.濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，山東濰坊261031;2.濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院影像中心，山東濰坊261031)

血管內(nèi)皮細胞(EC)功能損傷是代謝綜合征(MS)患者血管的早期病理改變，用藥物手段對MS患者EC的損傷進行干預(yù)，逆轉(zhuǎn)EC功能障礙和靶器官功能的損害，成為防治MS的一個新途徑。本研究用高頻超聲評價益氣散聚方對MS患者血管內(nèi)皮功能(EDD)的改善作用。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選用2008年2月－2009年8月我院腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科、心內(nèi)科及查體中心MS病人85例，隨機分為兩組，治療組43例，其中男22例，女21例，年齡37～63歲，平均年齡(50.2±6.2)歲;對照組42例，其中男22例，女20例，年齡38～67歲，平均年齡(51.3±5.8)歲。兩組患者在性別、年齡、腰圍、血壓、血糖、血脂等方面差異無顯著性(P＞0.05)，見表1。同時選健康志愿者30例為正常組。

1.2 診斷標準 MS診斷依照2005年4月FAD在德國柏林公布的新的診斷標準［1］。排除繼發(fā)性高血壓、1型糖尿病、冠心病、腦血管病及周圍大血管疾病者。

表1 兩組患者一般資料比較(±s)

表1 兩組患者一般資料比較(±s)

項目 治療組 對照組性別/(男/女)22/21 22/20年齡/歲 50.2±6.2 51.3±5.8男性腰圍/cm 94.23±4.96 93.80±5.67女性腰圍/cm 83.26±4.39 82.78±4.56收縮壓/mmHg 141.9±8.5 142.5±7.7舒張壓/mmHg 92.3±5.2 91.4±5.8空腹血糖/(mmol/L) 6.34±2.14 6.15±2.32餐后2 h血糖/(mmol/L) 13.93±4.11 13.21±3.92甘油三酯/(mmol/L) 2.83±0.98 2.73±1.05高密度脂蛋白/(mmol/L)0.96±0.20 0.98±0.14

1.3 治療方法 兩組均給予飲食控制和運動療法，對照組血壓升高者給予ACEI或ARB類降壓藥，血糖增高者加用二甲雙胍片，高脂血癥者加用辛伐他汀片;治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加用益氣散聚顆粒劑(江蘇省江陰天江藥業(yè)有限公司產(chǎn)品)1包/次，2次/d，飯前半小時服用，連服4個月。

1.4 血管內(nèi)皮功能的檢測 采用7.0 MHz血管探頭，受試者取仰臥位，右前臂外展15°，掌心向上，選擇肘上2～5 cm范圍內(nèi)的一段肱動脈，在皮膚上標記探頭的檢測位置，整個檢查期間保持不變。用二維超聲顯示最清晰的肱動脈段作為檢測段，然后轉(zhuǎn)換為M型超聲掃描該段的最大內(nèi)徑并凍結(jié)圖像，在同步心動圖R波頂點測量肱動脈前后內(nèi)膜之間的距離，測量基礎(chǔ)狀態(tài)(D0)，反應(yīng)性充血狀態(tài)(D1)，休息15 min后舌下含服0.5 mg硝酸甘油3～5 min時(取最大值為D2)肱動脈的舒張末期內(nèi)徑。測量反應(yīng)性充血的肱動脈內(nèi)徑時將血壓計袖帶置于肱動脈遠端，充氣加壓至200 mmHg，壓閉血管3 min后放氣，放氣后每10 s測肱動脈內(nèi)徑1次，取最大徑為D1。計算反應(yīng)性充血和舌下含服硝酸甘油后肱動脈內(nèi)徑的最大變化率(%)，即:D1%=(D1－D0)/D0×100%;D2%=(D2－D0)/D0×100%。

1.5 頸總動脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)的檢測 采用7.0 MHz血管探頭，清晰顯示頸總動脈管壁的3層結(jié)構(gòu)，在同步心動圖R波頂點，于頸總動脈距球部膨大1 cm處血管橫斷面測量IMT，有粥樣斑塊者避開斑塊部位測量。取雙側(cè)頸總動脈前壁、后壁、側(cè)壁的IMT平均值(IMTm)為檢測指標。

超聲檢測由同一高年資醫(yī)師完成。85例均按嚴格試驗流程接受治療和測試。每個受試者治療前后分別檢測上述指標，所有指標均連續(xù)測量3個心動周期，取平均值。

2 結(jié)果

2.1 治療前后患者肱動脈內(nèi)徑的最大變化百分率比較 兩組治療前各項指標比較差異無顯著性(P＞0.05);兩組肱動脈內(nèi)徑基礎(chǔ)值D0治療前后差異無顯著性(P＞0.05);治療組反應(yīng)性充血時D1%治療后較治療前明顯增加，差異有顯著性(P＜0.01)，對照組反應(yīng)性充血時D1%治療后較治療前增加，差異有顯著性(P＜0.05)，且治療組治療后反應(yīng)性充血時D1%較對照組治療后增加，差異有顯著性(P＜0.05)。表明MS患者肱動脈血流介導(dǎo)的EDD經(jīng)益氣散聚方配合飲食控制、運動療法、降壓、降脂、降糖治療后有明顯改善。兩組含硝酸甘油后D2%治療前后的差異無顯著性(P＞0.05)，見表2。

表2 代謝綜合征患者治療前后肱動脈內(nèi)徑及IMTm值比較(±s)

表2 代謝綜合征患者治療前后肱動脈內(nèi)徑及IMTm值比較(±s)

與正常組相比，*P＜0.05;與其治療前相比，**P＜0.05，▲P＜0.01;與對照組治療后相比，△P＜0.05。

治療組 對照組項目 正常組 治療前 治療后治療前 治療后5±0.45 D1/% 14.32±5.12 7.44±3.21* 11.88±4.92▲△ 7.38±3.17* 8.96±3.78**D2/% 21.02±6.87 18.73±7.18 21.82±7.51 17.99±6.96 20.72±6.91 IMTm/mm 0.48±0.087 0.52±0.092 0.49±0.086 0.D0/mm 3.64±0.46 3.42±0.52 3.63±0.48 3.45±0.49 3.6 51±0.089 0.50±0.083

2.2 治療前后患者IMTm值比較 兩組治療前IMTm值差異無顯著性(P＞0.05)，兩組IMTm值治療后均有所下降，但與治療前比較差異無顯著性(P＞0.05)，兩組治療后比較差異無顯著性(P＞0.05)，見表2。

3 討論

代謝綜合征(metabolic syndrome，MS)是伴有胰島素抵抗的一組疾病的總稱，它包括糖尿病(或糖耐量減低)、高血壓、脂代謝紊亂、中心性肥胖等代謝方面的異常。血管內(nèi)皮細胞的損傷是MS病變的基礎(chǔ)，在胰島素抵抗階段就已經(jīng)存在［2］。血管內(nèi)皮細胞能夠調(diào)節(jié)血管張力和機體凝血纖溶狀態(tài)，是機體抗動脈硬化性疾病的重要生理屏障。當(dāng)MS患者的糖、脂代謝紊亂等病理變化損傷了血管內(nèi)皮細胞時，其生理屏障作用被破壞，導(dǎo)致機體高凝血、低纖溶狀態(tài)，促進脂質(zhì)和炎性細胞對血管的侵襲，逐漸導(dǎo)致血管病變。

研究顯示MS患者常見動脈粥樣硬化危險因素的聚集和體重增加，與冠心病的危險性明顯增加相關(guān)［3－4］。冠心病危險因素的聚集與內(nèi)皮功能的受損相關(guān)［5］，肥胖患者存在內(nèi)皮功能損傷，而內(nèi)皮功能損傷可能是多種因素綜合作用的結(jié)果［6］。MS患者血管內(nèi)皮功能障礙比單純高血壓或糖尿病更明顯，心血管危險因素越多，血管內(nèi)皮功能障礙就越明顯［7］，而血管內(nèi)皮細胞的早期損傷是可逆性的病理改變［8］，在該階段對內(nèi)皮細胞損傷的多個病理環(huán)節(jié)進行防治，可以延緩MS的病程和防止靶器官的損害。

本研究參照 Celermajer等［9－10］介紹的方法，在高頻二維超聲準確定位后，轉(zhuǎn)換為M型超聲動態(tài)觀察肱動脈，一幀凍結(jié)圖像可顯示幾個連續(xù)的心動周期，采用回放方式動態(tài)觀察肱動脈內(nèi)膜顯示情況，選擇內(nèi)膜顯示最清晰的圖像進行測量。

研究表明麝香保心丸和丹參片等中成藥對血管內(nèi)皮有保護作用［11－12］。本研究顯示:MS患者的肱動脈EDD較正常組明顯下降，說明MS患者的EDD是減退的。用藥4個月后，治療組和對照組患者的EDD較治療前皆明顯提高。對照組患者的EDD改善與飲食控制、運動療法、降壓、降脂、降糖等的應(yīng)用有關(guān)，在此基礎(chǔ)上加用益氣散聚顆?？蛇M一步改善血管EDD。而硝酸甘油介導(dǎo)的EID在組間無差異。益氣散聚方主要藥物有烏藥、黃芪、黃連、澤瀉、生蒲黃等，其改善損傷EDD的機理為:降低MS患者C反應(yīng)蛋白、游離脂肪酸(FFA)，從而減輕肥胖患者的炎癥狀態(tài);降低肥胖患者體內(nèi)纖溶酶原激活物抑制物1(PAI－1)水平，提高 t－PA 表達水平，從而調(diào)節(jié)二者之間平衡和改善纖溶系統(tǒng)功能［13］?？筛纳?T3－L1脂肪細胞的胰島素抵抗;減少3T3－L1脂肪細胞FFA的溢出，通過調(diào)節(jié)糖、脂代謝改善胰島素抵抗［14－15］。本研究用高頻超聲技術(shù)測量肱動脈內(nèi)徑的變化，證明益氣散聚方對MS患者EDD的改善有顯著療效，也為中藥干預(yù)缺血性心腦血管疾病的有效性評價提供了一種新的方法。

頸總動脈內(nèi)膜中層增厚也是一個反映早期動脈硬化的無創(chuàng)性指標，本研究中頸總動脈內(nèi)膜中層厚度在治療后兩組均有變薄趨勢，但統(tǒng)計學(xué)結(jié)果顯示治療前后差異無顯著性，但尚需增加用藥時間或擴大樣本再觀察以作客觀評價。

上述超聲診斷只能提供血管的形態(tài)學(xué)改變，血管內(nèi)皮細胞的病理生理機制還需要從分子生物學(xué)水平加以研究。

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