徐開蕾， 范華昌， 劉龍民， 王慶軍

(上海中醫(yī)藥大學(xué)普陀臨床醫(yī)學(xué)院，上海200062)

我國是腦血管病的高發(fā)區(qū)之一，近年來腦梗死的發(fā)病率呈上升趨勢［1］，嚴(yán)重威脅中老年人的健康和生存質(zhì)量，因此對腦梗死的治療日益受到國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界的重視。尋找安全有效的新技術(shù)新方法，開拓中藥給藥新途徑，提高腦梗死的療效，是臨床研究的重點。我科開展了中藥紅花注射液經(jīng)頸動脈灌注治療腦梗死的臨床研究，取得較為滿意的療效，同時采用動物實驗的研究方法，從腦神經(jīng)細(xì)胞線粒體能量代謝和氧化呼吸角度，探討了紅花注射液頸動脈灌注治療腦梗死的作用機制，為臨床進(jìn)一步開拓應(yīng)用提供依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床觀察

1.1 病例選擇 選取的80例觀察對象均為2006年3月－2008年12月由急診收治的急性腦梗死患者，其中男性44例，女36例;年齡45～80歲，平均(62.03±9.06)歲;治療前病程4 h～3 d，平均(1.5±0.7)d;其中肌力 0°48 例，I°12 例，II°15 例，III°5例;伴有高血壓病56例，冠心病34例，糖尿病11例，高脂血癥37例，高黏血癥55例。隨機分為治療組及對照組各40例。兩組病例條件經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理無顯著差異(P＞0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 全部病例均符合1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)臨床與頭顱CT或頭顱MRI確診為腦梗死;符合中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，明確為中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)［3］范疇。排除標(biāo)準(zhǔn)［1］:凡有以下一項者作為排除病例:(1)大面積腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作、腦出血、出血性梗死;(2)嚴(yán)重心臟病、神志昏憒、意識障礙、精神病以及患有癲癇、過敏性疾病史者;(3)穿刺部位附近有炎性病灶者;(4)血壓、血糖控制不理想者;(5)合并肺部及氣管感染者;(6)年齡在80歲以上、生命體征不穩(wěn)定及體質(zhì)較差者。

1.3 治療方法

1.3.1 一般處理 對兩組合并癥予常規(guī)對癥處理。

1.3.2 治療組 采用頸動脈灌注給藥方法，將紅花注射液(哈爾濱圣泰藥業(yè)生產(chǎn)，批號Z23020819，藥物含量:每1 mL注射液相當(dāng)于紅花原生藥0.5 g)20 mL加入0.9%氯化鈉注射液60 mL中以4 mL/min的滴速進(jìn)行頸動脈加壓灌注，每日治療1次，隔日使用，共治療10次。

對照組 紅花注射液20 mL加入0.9%氯化鈉注射液500 mL中，每日1次，靜脈滴注20日。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 用藥前后兩組的神經(jīng)功能缺損評分，參照1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的標(biāo)準(zhǔn)［2］。按基本痊愈、顯著進(jìn)步、進(jìn)步、無變化、惡化進(jìn)行療效評定。

1.5 實驗室檢查 兩組患者均在治療前后測定血、尿常規(guī)、肝腎功能、血液流變學(xué)、纖維蛋白原以及心電圖等。

1.7 結(jié)果

1.7.1 兩組臨床療效比較 經(jīng)20日治療，治療組顯效率80.0%，總有效率95.0%，對照組顯效率47.5%，總有效率70.0%，兩組治療后療效比較差異有顯著意義(P＜0.01)，見表1。

表1 兩組臨床療效比較/例(%)

1.7.2 兩組治療后肌力變化比較 治療前兩組肌力比較無差異(P＞0.05)，具有可比性。治療后兩組肌力見表2，治療組肌力改善明顯優(yōu)于對照組(P＜0.01)。

表2 兩組治療后肌力比較/例

1.7.3 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較 血液流變學(xué)各項指標(biāo)改善以治療組顯著(P＜0.05～0.01)，其中纖維蛋白原及血漿比黏度治療后與對照組相比改變尤為明顯(P＜0.01)，見表3。

表3 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較(±s)

注:治療前后比較，*P＜0.05，**P ＜0.01;對照組比較，△P ＜0.05，△△P＜0.01。

治療前 治療后指 標(biāo) 對照組(n=40)治療組(n=40)治療前 治療后全血黏度/(mps)切變率1 200 5.95±0.56 5.17±0.47* 5.93±0.58 4.51±0.52**△2 30 6.36±0.68 6.07±0.62 6.39±0.70 5.53±0.61*3 5 9.63±1.13 8.46±1.45* 9.65±1.12 7.48±0.85**△4 20.85±1.74 17.93±1.86* 20.91±1.75 15.60±1.67**△血漿黏度值 2.59±0.64 2.12±0.59* 2.62±0.65 1.54±0.38**△△紅細(xì)胞比容/% 54.27±6.53 51.46±7.20 54.25±6.36 47.85±8.09*紅細(xì)胞聚集指數(shù) 2.31±0.52 1.89±0.46* 2.35±0.56 1.61±0.38**△纖維蛋白原/(g/L) 5.30±1.77 4.99±1.41 5.35±1.75 3.04±1.52 1**△△

1.8 不良反應(yīng) 兩組病例在治療過程中均未發(fā)生任何不良反應(yīng)。

2 實驗研究

2.1 材料與分組 將健康SD大鼠，體重280～300 g，隨機分為 5 組，參照 Zea Longa［4］制備大鼠腦梗死再灌注(MCAO/R)模型。A組，正常組;B組，頸動脈灌注紅花注射液組;C組，頸動脈灌注生理鹽水組;D組，腹腔注射紅花注射液組;E組，單純腦梗死組。模型建立成功后除正常組外每組分別在6、24、72 h 3個時相點觀察各項指標(biāo)的變化。

2.2 藥物的配置 根據(jù)前期臨床應(yīng)用驗證結(jié)果，紅花注射液成人安全有效劑量為每次20 mL，結(jié)合人和本實驗用大鼠的體重?fù)Q算，大鼠的用藥劑量為每次3 mL。在大鼠大腦中動脈線栓成功后，采用微量注射泵頸動脈灌注配置的紅花注射液3 mL/次或生理鹽水3 mL/次。

2.3 方法與結(jié)果

2.3.1 紅花注射液頸動脈灌注對腦梗死大鼠神經(jīng)功能的影響 根據(jù) Zausinger［5］六分制評分標(biāo)準(zhǔn)評分，觀察動物的意識狀況、呼吸頻率、幅度及肢體活動情況。于再灌注6、24、72 h后進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評分。取評分為1～4分入選。結(jié)果顯示:腦梗死后，B、C、D、E組于6 h神經(jīng)功能均出現(xiàn)神經(jīng)缺損體征，但無顯著性差異(P＞0.05)。24 h(D組除外)、72 h，B組的神經(jīng)功能評分與C組、D組及E組相比，均有明顯差異(P＜0.05～0.01);D組于72 h與C組、E組相比，差異顯著(P＜0.05)，見表4。

2.3.2 紅花注射液頸動脈灌注對腦梗死大鼠腦皮質(zhì)線粒體腺苷酸含量的影響 參照第三軍醫(yī)大學(xué)高原系病理生理學(xué)實驗室方法［6］。研究數(shù)據(jù)顯示，大鼠缺血再灌注后各時相點，B、C、D、E組與正常A組相比，腦皮質(zhì)線粒體內(nèi)ATP、AMP、ATP+ADP及總腺苷酸池含量均有明顯降低。而B組在實施頸動脈灌注紅花注射液后，明顯遏制了線粒體內(nèi)腺苷酸含量的降低，于再灌注后24 h、72 h，上述線粒體腺苷酸池含量均有明顯上升，與C組、E組相比，差異非常顯著(P＜0.01);其中ATP含量于再灌注后24 h、72 h與D組相比亦有明顯改善，差異顯著(P＜0.05～0.01)，見表5。

表4 紅花注射液頸動脈灌注對腦梗死大鼠神經(jīng)功能的影響(±s，n=8)

表4 紅花注射液頸動脈灌注對腦梗死大鼠神經(jīng)功能的影響(±s，n=8)

注:B組vs C組、D組、E組，*P＜0.05，**P＜0.01;D組vs C組、E組，△P＜0.05。

組 別 缺血再灌注時間6 h 24 h 72 h A 1.5±0.5 2.5±0.5* 2.6±0.5**△D 1.6±0.5 2.9±0.6 3.1±0.5*E 1.6±0.5 2.4±0.7* 2.5±0.5 5.0±0.0 5.0±0.0 5.0±0.0 B 1.6±0.5 3.3±0.7 3.6±0.5 C**△

2.3.3 紅花注射液頸動脈灌注對腦梗死大鼠腦皮質(zhì)線粒體氧化呼吸活性的影響 參照Clark J B等建立的氧電極法［7］。觀察線粒體呼吸態(tài)的變化，根據(jù)記錄儀連續(xù)記錄的氧耗曲線，計算加入ADP后耗氧速率(III態(tài)呼吸，ST3)、ADP消耗完后耗氧速率(IV態(tài)呼吸，ST4)、呼吸控制率(RCR)=ST3/ST4以及氧化磷酸化效率(OPR)。結(jié)果顯示，腦缺血再灌注后各時相點，B、C、D、E組與正常A組相比，ST3、RCR及OPR均呈明顯下降的趨勢(P＜0.05～0.01)，且ST4均有升高。但 B組與 C、D、E組相比，于再灌注后24 h(D 組除外)、72h，ST3、RCR 及OPR減少幅度明顯減輕(P＜0.05～0.01);B組的ST4于24 h、72 h(C組除外)，與C、E兩組相比無顯著升高，有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，而紅花注射液不同給藥途徑的B組與D組在各個時相點相比，a=0.05檢驗水準(zhǔn)均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表6。

表5 紅花注射液頸動脈灌注對腦梗死大鼠后腦皮質(zhì)線粒體腺苷酸含量的影響(±s，nmol/mg pro，n=6)

表5 紅花注射液頸動脈灌注對腦梗死大鼠后腦皮質(zhì)線粒體腺苷酸含量的影響(±s，nmol/mg pro，n=6)

注:B、C、D、E組vs A 組，*P ＜0.05，**P ＜0.01;B 組 vs C、D、E 組，△P＜0.05，△△P ＜0.01;D、E 組 vs C 組，#P ＜0.05，##P ＜0.01;D 組 vs E組，＄P＜0.05，＄＄P＜0.01

組別 時相點 ATP ADP AMP ATP+ADP 總腺苷酸池含量A 3.781±0.199 3.315±0.577 6.024±0.552 7.096±0.724 13.120±0.436 B 6 h 2.835±0.366** 2.993±0.207 4.336±0.498** 5.829±0.555* 10.164±1.047**24 h 2.419±0.150** 3.299±0.308 4.147±0.701** 5.718±0.307** 9.865±0.760**72 h 2.285±0.138** 2.849±0.774 3.895±0.467** 5.134±0.693** 9.030±0.668**C 6 h 2.674±0.315** 2.755±0.806 4.296±0.491** 5.429±1.030** 9.724±1.412**24 h 1.723±0.238**△△ 2.633±0.514 2.532±0.166**△△ 4.356±0.741**△△ 6.888±0.836**△△72 h 1.439±0.149**△△ 2.320±0.309* 2.857±0.292**△△ 3.760±0.397**△△ 6.617±0.364**△△D 6 h 2.639±0.459** 2.948±0.256 4.353±0.606** 5.587±0.586** 9.940±1.159**24 h 2.090±0.071**△# 3.022±0.338 3.721±0.210**## 5.111±0.377** 8.833±0.489**72 h 1.960±0.115**△△## 2.786±0.502 3.268±0.545** 4.746±0.547**# 8.013±0.936**#E 6 h 2.149±0.250**△ 3.292±0.324 3.292±0.335**△#＄ 5.442±0.561** 8.733±0.807**24 h 1.502±0.178**△△＄＄ 2.421±0.446*△ 2.767±0.421**△△＄ 3.923±0.597**△△ 6.690±0.771**△△72 h 1.288±0.117**△△＄＄ 2.159±0.157** 2.465±0.385**△△＄ 3.448±0.237**△△＄＄ 5.913±0.541**△△＄＄

表6 缺氧對大鼠腦皮質(zhì)線粒體氧化呼吸功能的影響(±s，n=6)

表6 缺氧對大鼠腦皮質(zhì)線粒體氧化呼吸功能的影響(±s，n=6)

注:B、C、D、E 組 vs A 組相比，*P＜0.05，**P ＜0.01;B組vs C、D、E組，△P ＜0.05，△△P＜0.01。

組別 時相點ST3 ST4(nmolO/min/mg pro) (nmolO/min/mg pro)RCR OPR(nmolATP/min/mg pro)A 301±12.558 B 6 h 54.2±4.195** 7.996±0.955 5.936±0.44* 131.212±8.358**66.791±5.232 7.215±0.853 9.375±1.397 160.24 h 56.516±5.588** 8.740±0.817 6.795±1.081** 135.639±13.410**72 h 49.117±4.983** 9.226±0.473 6.094±0.866** 117.881±12.958**C 6 h 49.275±3.039** 8.568±0.678 5.764±0.282* 118.260±7.294**24 h 45.616±2.037**△△ 11.151±1.625**△ 3.985±0.649**△△ 104.678±4.888**△△72 h 33.352±7.318**△△ 11.950±3.235** 2.939±0.888**△△ 80.046±17.564**△△D 6 h 51.468±3.586** 8.938±0.937* 5.829±0.888** 123.523±8.607**24 h 49.472±1.763**△△ 10.152±1.674** 5.02±0.680**△ 120.098±3.459**72 h 35.417±4.965**△△ 11.924±1.684** 2.877±0.867**△△ 80.055±17.329**△△E 6 h 46.277±2.604**△ 8.484±0.650 5.312±0.331** 111.065±6.249**△△24 h 46.366±4.19**△△ 11.253±1.1**△ 4.166±0.661**△△ 111.279±10.056**△△72 h 43.607±14.365**△△ 12.831±1.463**△ 4.958±2.881**△△ 85.002±11.915**△△

3 討論

本實驗討論的腦梗死屬于中醫(yī)“中風(fēng)”范疇，其發(fā)病常由于氣血逆亂、瘀血阻滯所致，不論病因如何，病機主要在于“血瘀”［1］498－499，瘀血阻滯，竅絡(luò)痹阻，乃致腦髓受損。故本實驗以活血祛瘀，通經(jīng)行滯為治療大法，正如《醫(yī)宗必讀》所云:“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”。紅花為菊科植物紅花(Cacthamus tinctorinus L)的干燥花，在祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中被認(rèn)為是活血化瘀之要藥，上至《金匱要略》、《本草綱目》均有詳細(xì)記載。紅花中所含的紅花黃色素(Safflor yellow.Sy)具有擴冠、降壓、抗血栓、耐缺氧、免疫抑制等多種藥理功效［8］。

通過頸動脈直接給藥，藥液可經(jīng)頸總動脈直接注入病變側(cè)腦內(nèi)，在單位時間內(nèi)更有效地發(fā)揮藥物作用，避免全身用擴血管藥物引起的稀釋及偷漏現(xiàn)象［1］393。觀察發(fā)現(xiàn)，當(dāng)灌注 5 ～10 min 后，80%以上病人癱側(cè)肢體即出現(xiàn)麻、脹、蟻行、欲動感和不自主活動，一般用藥一次后患側(cè)肢體肌力均有不同程度的改善。本組治療結(jié)果表明，頸動脈灌注治療總有效率95%明顯高于靜脈對照組70%(P＜0.01)，并使血液流變學(xué)得到明顯改善。

實驗研究發(fā)現(xiàn)，紅花注射液頸動脈灌注組與其他模型組相比，神經(jīng)功能缺損癥狀明顯減輕，且能明顯遏制大鼠腦線粒體腺苷酸含量的降低，于再灌注后24 h或及72 h，腦皮質(zhì)線粒體ATP、AMP、ATP+ADP及總腺苷酸池含量均有明顯上升，ST3、RCR及OPR下降幅度明顯減少。說明對腦梗死早期合理實施紅花注射液頸動脈灌注治療，可顯著改善因缺血、缺氧所致的腦線粒體氧化磷酸化功能下降，糾正能量代謝紊亂和減少呼吸氧耗，在一定程度上保護(hù)線粒體功能和結(jié)構(gòu)的完整，從而實現(xiàn)對腦組織的保護(hù)作用，減輕腦梗死的損傷程度甚至再缺血的可能。有效減輕了神經(jīng)細(xì)胞凋亡及壞死的程度，促使腦水腫消除，故使癱瘓的肢體較快恢復(fù)生理功能，取得滿意效果。我院實施頸動脈灌注治療過程中，嚴(yán)格遵照操作規(guī)范，治療病例中未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。

綜上所述，中藥紅花注射液經(jīng)頸動脈灌注治療急性腦梗死不失為安全有效的給藥途徑，可明顯提高腦梗死的療效，有助于致殘后的恢復(fù)而改善生活質(zhì)量，可望成為進(jìn)一步提高腦梗死患者生存率、生存質(zhì)量的新的治療手段。

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［3］中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥治療中風(fēng)病的臨床研究指導(dǎo)原則［S］.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(第一輯).1993:32.

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