周草嫄， 雷光遠， 雷招寶

(1.江西省兒童醫(yī)院藥劑科，江西南昌330006;2.豐城市人民醫(yī)院科教科，江西豐城331100)

莪術油(Zedoray Turmeric Oil，ZTO)系采用中藥姜科植物莪術干燥地下根莖提取的含有20多種成分(揮發(fā)油)的中藥注射劑，主要含莪術醇、莪術酮等?，F(xiàn)代藥理研究表明，莪術油具有廣譜抗病毒作用，對呼吸道合胞病毒(RSV)有直接抑制作用，對流感病毒A1型和A3型有直接滅活作用;同時能擴張小動脈、小靜脈，抑制血小板聚集、改善微循環(huán)，降低肺循環(huán)阻力，促進毛細支氣管炎癥的修復，減輕支氣管黏膜水腫，從而改善通氣、緩解缺氧癥狀。臨床廣泛用于病毒引起的上呼吸道感染和小兒病毒性肺炎、腸炎、心肌炎等的治療。近年來有關莪術油注射液致過敏性休克報道不斷增多，尤以兒童多見。本文探討莪術油注射液致兒童過敏性休克的臨床特點及發(fā)生規(guī)律，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

檢索《萬方數(shù)據(jù)醫(yī)藥信息系統(tǒng)》(1998年－2009年)、《CHKD期刊全文數(shù)據(jù)庫》(1994年－2009年)和《中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫》(1989年－2009年)，以“莪術油”、“過敏性休克”、“休克”和“嚴重過敏反應”等為檢索詞進行檢索，剔除綜述性文獻和重復病例報告，獲得莪術油注射液致過敏性休克文獻25篇，其中兒科病例21例。對患兒性別、年齡、原患疾病、藥物過敏史、發(fā)生過敏性休克的時間、臨床表現(xiàn)及轉(zhuǎn)歸等進行統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 年齡與性別分布

21例中，男16例，女4例，年齡1～14歲，另1例性別、年齡不詳，具體情況見表1。

表1 患兒性別與年齡分布

2.2 過敏史

未提及食物或藥物過敏史者12例，既往無藥物或食物過敏史者8例，1例青霉素皮試陽性。

2.3 原患疾病分布

上呼吸道感染10例，急性支氣管炎2例，急性扁桃體炎1例，急性胃腸炎2例，病毒性腹瀉1例，病毒性腸炎1例，支氣管肺炎(重癥)1例，病毒性肺炎1例，肺炎2例。

2.4 給藥途徑、給藥劑量與合并用藥情況

21例全部通過靜脈滴注給藥。采用250 mL瓶的大容量注射劑直接靜脈滴注的14例(66.7%)，死亡的5例［1-4］均是使用了這種劑型。采用20 mL:0.2 g/支的小容量注射劑經(jīng)稀釋后給藥的7例(33.3%)，其中以5%和10%葡萄糖注射液為稀釋溶媒者各3例(各占14.3%)，以0.9%氯化鈉注射液為稀釋溶媒者1例(4.8%)。除3例給藥劑量未交代外，每次用量為 0.05 g、0.08 g、0.1 g、0.125 g 和0.15 g的分別為3、4、8、2和1例。6例(28.6%)報告了生產(chǎn)廠家與產(chǎn)品批號，3例(14.3%)只報告了生產(chǎn)廠家而未報告產(chǎn)品批號，1例(4.7%)只報告了產(chǎn)品批號而未報告生產(chǎn)廠家，11例(52.4%)生產(chǎn)廠家與產(chǎn)品批號均未報告。10例未提及合并用藥情況，11例存在合并用藥情況，具體見表2。合并用藥中4例是將合并的藥物混合靜滴，且均存在與利巴韋林注射液混合，這4例中3例死亡［1-5］。

表2 11例合并用藥情況

2.5 發(fā)生過敏性休克的時間

2例過敏性休克發(fā)生在靜滴結束后，19例發(fā)生在靜滴過程中。發(fā)生過敏性休克最快的為用藥2 min，最遲發(fā)生在用藥結束后4 h。其中用藥30 min內(nèi)發(fā)生者16例(76.2%)，用藥30 min后出現(xiàn)者2例(9.5%)，另3例發(fā)生時間不詳，具體見表3。

表3 致過敏性休克的時間分布

2.6 轉(zhuǎn)歸

經(jīng)積極的抗休克搶救，16例(76.2%)恢復正常，5例(23.8%)死亡。其中1 h內(nèi)恢復者9例(最快10 min)，2～6 h內(nèi)恢復4例，3例恢復時間不詳。

2.7 累及系統(tǒng)-器官及主要臨床表現(xiàn)

過敏性休克的臨床表現(xiàn)以循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)多見，具體見表4。

表4 累及系統(tǒng)器官及主要臨床表現(xiàn)

3 討論

3.1 致過敏性休克相關因素分析

3.1.1 患者因素 共檢索到莪術油注射液致過敏性休克31例，其中兒科21例(占67.8%)，提示本品兒科使用較多。21例患兒中男性多于女性，1～5歲的患兒14例(占66.7%)，因病例數(shù)較少，因而不能說明莪術油注射液致過敏性休克與年齡、性別的關系。

3.1.2 藥物因素 ①過敏性休克可能與給藥途徑有關。因為21例均是采取靜脈滴注給藥方式。②可能與給藥劑量無關。因為大多數(shù)過敏性休克發(fā)生在30 min以內(nèi)，使用的劑量并不多。但有3例劑量分別為0.15 g(7歲)、0.125 g(4歲)與0.125 g(3歲)，超出了說明書中“12歲以下、6個月以上嬰幼兒每次0.1 g”的規(guī)定。對于發(fā)育尚未完全的嬰幼兒隨意增加劑量易導致不良反應的發(fā)生。③可能與劑型有關。14例患兒使用的是250 mL莪術油葡萄糖注射液這種大容量注射劑(占66.7%)，且5例死亡病例均是采用了這種劑型。其余7例使用了20 mL∶0.2 g/支的小容量注射劑則未發(fā)生死亡，這一情況值得注意。姜珊等［5］認為，雖然大容量注射劑的給藥途徑、劑量基本與原劑型藥物一致，但兩者在質(zhì)量研究和控制方面并非等同。大容量注射劑在不溶性微?？刂啤⒂嘘P物質(zhì)檢查、有效成分分析方法檢測等方面要求更高，“小針劑”改為大輸液后，對制劑的穩(wěn)定性要求更高。是否由于劑型的改變而導致不良反應的發(fā)生率更高及不良反應的情況更嚴重，有待于進一步的研究。④可能與稀釋溶媒有關。21例中以10%葡萄糖注射液為稀釋溶媒者3例(14.3%)，不符合說明書的規(guī)定。陳中玉等［6］檢測8種中藥靜脈注射液在不同溶媒配伍時的微粒數(shù)量，建議臨床配伍中藥注射劑時應以0.9%氯化鈉注射液為主，若需與葡萄糖注射液配伍，以5%葡萄糖注射液配伍為好。⑤可能與合并用藥有關。21例中合并用藥者11例(占52.4%)，且發(fā)生死亡的5例均存在合并用藥情況，提示合并用藥與嚴重不良反應的發(fā)生可能存在因果關系。徐愛文等［7］對輸液配伍微粒累加的研究結果提示，配伍藥物越多，微粒增加越明顯。11例合并用藥情況中，7例合并使用了利巴韋林注射液，莪術油注射液是否與利巴韋林注射液存在配伍禁忌，目前尚無報道。⑥不存在生產(chǎn)廠家傾向性。

3.2 過敏性休克的機制分析

李濤等［4］認為莪術油注射液致過敏性休克的機制可從兩方面進行解釋:首先，莪術油葡萄糖注射液為乳濁液型(O/W型)注射液，揮發(fā)油組分經(jīng)乳化劑作用，形成小于1 μm的均勻乳液，過冷、過熱、添加相反類型的乳化劑和電解質(zhì)等都可能引起“破乳”，脂肪顆粒發(fā)生凝聚，使乳液中形成大于1 μm的脂肪顆粒，從而引發(fā)不良反應。發(fā)生死亡的5例均是使用了莪術油葡萄糖注射液這種大容量注射劑，且都存在藥物的合并應用情況。其次，莪術油注射液為中藥注射劑，像清開靈注射液、魚腥草注射液和鴉膽子油注射液等中藥制劑一樣，由于受提取工藝的限制，中藥注射劑中往往含有植物或動物蛋白、淀粉、鞣質(zhì)、色素、樹脂及揮發(fā)油等致敏成分，不易去除。這些成分一旦進入機體，將刺激機體產(chǎn)生抗體或致敏淋巴細胞，引發(fā)過敏反應。

4 合理使用莪術油注射液的幾點建議

4.1 正確選擇用藥人群，仔細詢問患者的過敏史與用藥史

選用本品前應詳細詢問患兒及家人的食物或藥物過敏史，有過敏史者應禁用或慎用。用藥前應對患兒家長進行用藥風險的宣教，盡量降低用藥風險。1例患兒靜滴完莪術油注射液200 mL(與頭孢唑啉鈉、利巴韋林混合靜滴)后回家，約4 h，出現(xiàn)心慌、胸悶、憋氣、腹痛和全身發(fā)冷，由于家長未予以重視，延誤時間過長，使休克的前期癥狀不斷加重，導致出現(xiàn)呼吸困難等嚴重反應后才急送醫(yī)院搶救，終因呼吸衰竭合并心功能衰竭而死亡，釀成悲劇［3］。

4.2 掌握好給藥劑量與給藥速度

應嚴格按照說明書推薦的劑量用藥，不可隨意增加劑量。首次應用莪術油注射液時，滴速應緩慢，無不適時30 min后調(diào)至正常給藥速度。

4.3 注意與其他藥物的配伍

21例中11例同時使用了其他注射劑，這將增加輸液中的微粒數(shù)和熱源量，導致不良反應的發(fā)生率增加。本品與其他藥物合用的問題雖仍有爭議，但目前在循證醫(yī)學證據(jù)不足的情況下，應遵循中藥注射劑使用的一般原則［8］，合并用藥應少而精，建議本品單獨靜脈滴注。

4.4 加強用藥過程中的觀察

雖然速發(fā)型過敏性休克有16例，但遲發(fā)型也有2例，因此在用藥過程中(包括靜脈滴注期間和療程期間)都應密切進行監(jiān)測，尤其是靜脈滴注開始后的30 min內(nèi)，一旦出現(xiàn)異常應立即采取相應措施。

4.5 提高質(zhì)量控制標準，改進制備工藝

建議生產(chǎn)廠家在生產(chǎn)過程中嚴把質(zhì)量關，盡量選擇質(zhì)量高的原料。同時不斷改進生產(chǎn)工藝，在保留有效成分的同時最大程度地去除無效成分和雜質(zhì)，以降低用藥風險。應慎重進行小容量注射劑的劑型改革，全面考察大容量注射劑的安全性及質(zhì)量可控制性，權衡利弊后再決定是否采用大容量注射劑。

5 結語

莪術油注射液致過敏性休克與多種因素有關，臨床醫(yī)務人員要選擇合適的用藥人群，詳細詢問患兒的藥物或食物過敏史，慎重選擇給藥劑型，同時掌握好給藥劑量與滴注速度，加強用藥過程中的觀察，密切注意患兒的用藥反應，只有這樣才可保證患兒用藥安全，降低用藥風險。

［1］龔志強，許小明，馮 瓊，等.靜滴莪術油致過敏性休克死亡1例［J］.法醫(yī)學雜志，2005，21(4):S17.

［2］郭 晟，李雁霞，胡 蓉，等.莪術油葡萄糖注射液致嚴重不良反應2 例［J］.藥品評價，2004，1(3):216.

［3］黃 偉.莪術油注射液配伍利巴韋林、頭孢唑啉鈉混合靜滴致死亡1 例［J］.西北藥學雜志，2008，23(3):183.

［4］李 濤，閻春霞，侯 穎.靜滴莪術油注射液過敏致死的法醫(yī)學鑒定(附2 例報告)［J］.法律與醫(yī)學雜志，2006，13(1):7.

［5］姜 珊，倪 健.中藥注射液不溶性微粒的研究現(xiàn)狀與再認識［J］.中國藥師，2009，12(10):1467.

［6］陳中玉，陳慶平，張麗君，等.中藥注射液在輸液中的不溶性微粒觀察［J］.中成藥，2002，24(12):附10-11.

［7］徐愛文，李 晴，吳索娟.輸液配伍時應注意微粒累加［J］.中國醫(yī)院藥學雜志，1996，16(5):207-208.

［8］衛(wèi)生部，國家食品藥品監(jiān)督管理局，國家中醫(yī)藥管理局.(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)［2008］71號)關于進一步加強中藥注射劑生產(chǎn)和臨床使用管理的通知(中藥注射劑臨床使用基本原則)［EB/OL］.［2009-02-10］.http://www.sda.gov.cn/ws01/CL2009-02-10.www.sda.gov.cn/ws01/CL0288/35302.html.