帥采芹

宮頸癌是最常見的女性生殖道惡性腫瘤，近年來發(fā)病年齡有年輕化趨勢(shì)。由于宮頸癌有較長(zhǎng)癌前病變階段，因此開展以宮頸癌篩查為主的婦科病普查，可使宮頸癌得到早期診斷與早期治療，有效降低宮頸癌發(fā)病率與死亡率。

1 篩查對(duì)象與方法

1.1 篩查對(duì)象

修水縣是贛西北貧困縣之一，是個(gè)宮頸癌高發(fā)地區(qū)，曾多次進(jìn)行過宮頸癌篩查。2008年9月至2009年4月，中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健基金會(huì)與修水縣第一人民醫(yī)院聯(lián)合對(duì)修水縣36個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)已婚婦女進(jìn)行了一次以宮頸癌篩查為主的婦科病普查。普查人數(shù)16000多人，年齡22～70歲，其中提取DNA檢測(cè)人數(shù)為7735人。

1.2 方法

1.2.1 篩查步驟 以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位，由政府組織動(dòng)員發(fā)動(dòng)本轄區(qū)已婚婦女自愿前來參檢。普查醫(yī)技人員下到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)為每位參檢人員填寫體檢表，先用陰道窺器肉眼觀察陰道宮頸情況，視情況予以宮頸刷取材進(jìn)行DNA檢測(cè)。最后再用陰道超聲檢查子宮附件。

1.2.2 篩查方法 由經(jīng)過培訓(xùn)的婦科醫(yī)生取材，以常規(guī)細(xì)胞學(xué)與DNA倍體分析相結(jié)合的方法進(jìn)行宮頸癌篩查。陰道窺器暴露宮頸，在直視下手持宮頸刷柄，將刷頭中央?yún)^(qū)較長(zhǎng)的刷絲于子宮頸外口插入子宮頸頸管內(nèi)(約8 mm 處)，周邊區(qū)刷絲頂部觸抵在子宮頸黏膜面，順時(shí)針緩慢旋轉(zhuǎn)3～5圈，取出宮頸刷，拔脫刷頭，將刷尖向下垂直方向浸泡在樣本收集管的保存液中，旋緊管蓋，輕輕搖晃，標(biāo)記受試者姓名和樣本號(hào)送檢。

1.2.3 制片及診斷 液基薄層制片及染色：將裝有固定液和刷頭的標(biāo)本收集管，經(jīng)化學(xué)和物理處理，每例制成兩張薄層細(xì)胞學(xué)片。其中一張巴氏染色做常規(guī)細(xì)胞學(xué)診斷，另外一張F(tuán)eulgen DNA染色做SPICM-DNA定量測(cè)定。

細(xì)胞學(xué)診斷：所有巴氏染色片經(jīng)有經(jīng)驗(yàn)的兩位細(xì)胞病理醫(yī)生讀片。根據(jù)TBS診斷分為5級(jí)：正?；蛄夹?；不明意義的非典型鱗狀上皮(ASCUS)；低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)；高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)或原位癌(CIS)；鱗狀上皮浸潤(rùn)癌(SCC)。

細(xì)胞DNA定量分析：所有Feulgen染色片用DNA自動(dòng)細(xì)胞圖像分析系統(tǒng)進(jìn)行掃描處理。系統(tǒng)對(duì)每張玻片上6000個(gè)以上的細(xì)胞核進(jìn)行掃描測(cè)定，并進(jìn)行細(xì)胞核積分光密度值(IOD)及核面積的測(cè)定、DNA含量指數(shù)(DI)分析，并自動(dòng)儲(chǔ)存打印圖文報(bào)告。系統(tǒng)根據(jù)不同細(xì)胞成分所具有的不同特征參數(shù)，完成自動(dòng)細(xì)胞分類和計(jì)數(shù)過程，如正常上皮細(xì)胞、增生或癌變細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及未參與診斷的垃圾細(xì)胞(重疊細(xì)胞核、聚焦不良細(xì)胞核和核碎片等)。標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照細(xì)胞為同張玻片上的100個(gè)正常上皮細(xì)胞，所測(cè)出的積分光密度值為二倍體細(xì)胞的參考值。根據(jù)SPICM-DNA系統(tǒng)診斷軟件計(jì)算細(xì)胞DNA倍體。

細(xì)胞DNA定量分析判斷：用DI代表細(xì)胞核的DNA含量指數(shù)。正常2倍體(2C)細(xì)胞(DNA指數(shù)為1)，系統(tǒng)診斷軟件將細(xì)胞DNA倍體分析結(jié)果分為：①正常，即DI<2.5；②不正常：DI>2.5(5C)的細(xì)胞數(shù)。1～2個(gè)為輕度；3～10個(gè)為中度；>10個(gè)為重度。凡是DI>2.5的細(xì)胞玻片，都要通過細(xì)胞學(xué)醫(yī)生在顯微鏡下逐一進(jìn)行核實(shí)，以排除SPICM-DNA系統(tǒng)將垃圾和重疊的細(xì)胞核誤認(rèn)為癌細(xì)胞或異常細(xì)胞[1]。

1.2.4 陰道鏡及病理學(xué)檢查 凡是宮頸常規(guī)細(xì)胞學(xué)檢查異?；駾NA定量分析結(jié)果異常均做進(jìn)一步陰道鏡檢查，由專職醫(yī)師在陰道下對(duì)宮頸可疑部位進(jìn)行4點(diǎn)以上組織活檢。每例活檢樣本由有經(jīng)驗(yàn)的病理學(xué)醫(yī)生出病理診斷報(bào)告。病理診斷報(bào)告分別為正常、宮頸炎、CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ或CIS、SCC。

2 結(jié)果

2.1 篩查后確診宮頸上皮內(nèi)瘤變和宮頸癌情況

參與檢查的16000多人中，共檢出異常人數(shù)1047人。包括常規(guī)細(xì)胞學(xué)異常人數(shù)為439人，DNA倍體異常人數(shù)為1020人(其中412人常規(guī)細(xì)胞學(xué)和DNA檢測(cè)均發(fā)現(xiàn)異常)。對(duì)檢出異常者在陰道鏡下進(jìn)行多點(diǎn)活檢，進(jìn)行病理診斷，共檢出CIN共271例，其中CINⅠ124例、CINⅡ83例、CINⅢ64例，占篩查例次3.5%(271/7735)；檢出宮頸癌18例，占篩查例數(shù)的0.23%(18/7735)，其中早期宮頸癌13例，肉眼可見癌5例(未進(jìn)行細(xì)胞學(xué)及DNA檢測(cè)，在菜花樣病變處直接取材活檢，不包含于下列分析比較表中)。

除1例CINⅡ細(xì)胞學(xué)檢查為ASCUS，DNA倍體分析未發(fā)現(xiàn)異常外，其余均發(fā)現(xiàn)DNA倍體異常，DNA倍體分析對(duì)于CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ和早期癌檢出率分別為100.0%、98.8%、100.0%、100.0%，總檢出率99.6%。而常規(guī)細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)于CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ和早期癌的檢出率分別為79.8%、88.0%、93.8%、100.0%，總檢出率為86.3%。兩者在CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ的檢出率上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在總檢出率上的差異也有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)，見表1。

表1 全自動(dòng)DNA倍體分析與常規(guī)細(xì)胞學(xué)診斷比較(例)

3 討論

在過去50年，傳統(tǒng)巴氏涂片檢查為全球的宮頸癌發(fā)病率和死亡率的下降做出了突出的貢獻(xiàn)。新發(fā)展的液基細(xì)胞學(xué)方法明顯降低了傳統(tǒng)巴氏涂片的假陰性[2]。液基細(xì)胞學(xué)+HPV檢測(cè)是篩查方法的又一次改進(jìn)，但費(fèi)用較高。近年來，液基細(xì)胞學(xué)與全自動(dòng)DNA倍體分析相結(jié)合的篩查方法靈敏度高，進(jìn)一步提高了宮頸癌及癌前病變的早期診斷率。

在液基薄層制片基礎(chǔ)上，細(xì)胞全自動(dòng)DNA倍體分析方法較常規(guī)細(xì)胞學(xué)方法在宮頸癌的早期發(fā)現(xiàn)與診斷方面更客觀、更靈敏。2種方法對(duì)早期宮頸癌敏感性不同的原因可能是因?yàn)槌Ｒ?guī)細(xì)胞學(xué)診斷是醫(yī)生根據(jù)細(xì)胞形態(tài)的改變所作出的判斷，帶有一定主觀性，而且無(wú)法在顯微鏡下觀察到細(xì)胞癌變?cè)缙诤藘?nèi)DNA含量及其結(jié)構(gòu)的改變，而細(xì)胞DNA定量分析方法是種根據(jù)細(xì)胞核DNA含量改變所作出的客觀判斷，可獲得單純從形態(tài)上難以得到的腫瘤生物學(xué)特征信息，不僅為“形態(tài)學(xué)手段”提供了有價(jià)值的補(bǔ)充，而且有助于更早發(fā)現(xiàn)形態(tài)學(xué)手段不易發(fā)現(xiàn)的早期病變。因此對(duì)于病理活檢正常，同時(shí)常規(guī)細(xì)胞學(xué)正常，但DNA-ZCM發(fā)現(xiàn)有異倍體細(xì)胞的患者，建議密切觀察，在3～6個(gè)月內(nèi)再做復(fù)查或另行多點(diǎn)位的病理活檢，以免漏診。

臨床醫(yī)師對(duì)宮頸常規(guī)細(xì)胞學(xué)診斷為ASCUS患者的處理較為困難，因?yàn)閷?dǎo)致ASCUS的原因很多，炎癥刺激、內(nèi)分泌紊亂、癌前病變、宮頸癌均有可能表現(xiàn)為ASCUS。本文中， CINⅠ48例，CINⅡ31例，CINⅢ16例，DNA均有異倍體細(xì)胞，細(xì)胞學(xué)診斷為ASCUS；3例宮頸癌，細(xì)胞學(xué)診斷為ASCUS，DNA異倍體分別為1、5、9個(gè)。故對(duì)細(xì)胞學(xué)診斷為ASCUS的患者，而DNA有異倍體細(xì)胞者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行病體活檢，對(duì)于無(wú)異倍體細(xì)胞者可6個(gè)月后隨訪復(fù)查。

除了異常增生和癌變細(xì)胞可出現(xiàn)DNA異倍體細(xì)胞外，HPV感染、維生素B12缺乏等因素，或放療患者和激素水平紊亂的老年婦女也可出現(xiàn)DNA異倍體細(xì)胞。因此，細(xì)胞全自動(dòng)DNA倍體分析方法僅作為1種篩查方法，挑選出少數(shù)宮頸癌高危人群做進(jìn)一步檢查，要嚴(yán)格按照病理活檢診斷結(jié)果作為確診和臨床進(jìn)一步治療的依據(jù)，從而避免因假陽(yáng)性篩查結(jié)果給受檢者帶來精神負(fù)擔(dān)和臨床上的過治療。

[1] 童 華，王祝鳴，申 艷,等.細(xì)胞全自動(dòng)DNA倍體分析與常規(guī)細(xì)胞學(xué)診斷對(duì)宮頸上皮內(nèi)瘤變?cè)\斷評(píng)估的比較〔J〕.中華臨床醫(yī)學(xué)雜志，2009，3(3)：29.

[2] 屠 靜，徐愛娣，卞美璐，等.2005年中國(guó)12家醫(yī)院宮頸癌機(jī)會(huì)性篩查資料分析〔J〕.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2009，25(5)：280.