陳光榮 丁士海 史學(xué)寧

乳腺癌既是局部性，也是全身性的1種疾病，故局部和全身治療都很重要[1]。局部治療目前以改良根治術(shù)為主，但術(shù)后常發(fā)生皮下積液、皮瓣壞死等并發(fā)癥。1998～2007年將246例在我院施行根治術(shù)的乳腺癌患者隨機(jī)分成兩組，采用不同的引流和包扎方法，并對2種不同的創(chuàng)面處理方法在預(yù)防乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥方面的效果進(jìn)行觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1998～2007年在我院施行標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)或改良根治術(shù)的乳腺癌患者246例，其中19例患者伴有糖尿病(觀察組10例，對照組9例)。本組246例患者均為女性，年齡23～76歲，平均43.5歲。TNM分期：Ⅰ期67例，Ⅱ期104例，Ⅲ期75例。觀察組126例，對照組120例，兩組構(gòu)成為隨機(jī)分成，無統(tǒng)計(jì)學(xué)上的意義，具有可比性。

1.2 創(chuàng)面處理方法

對照組：腋下單管引流及普通繃帶加壓包扎，即術(shù)后于腋窩下方腋中線處戳孔放置乳膠管引流1根，外接負(fù)壓引流器。觀察組：①引流方法：腋下+鎖骨下胸骨旁兩部位多側(cè)孔雙管持續(xù)低負(fù)壓引流，即在腋窩和鎖骨下胸骨旁各放置帶多側(cè)孔引流管1根。兩管均同時(shí)外接負(fù)壓引流器。②彈力繃帶包扎：在切口包扎之后，先在腋下和鎖骨下胸骨旁放置松軟紗布數(shù)塊，然后于創(chuàng)面表面鋪一塊厚2～3 cm的大棉墊。最后再用彈力繃帶加以包扎。包扎既不能過緊也不能過松，以不影響患肢血循環(huán)、患者感覺良好為宜。

全組246例患者引流管放置時(shí)間一般為術(shù)后4～7天，繃帶加壓包扎解除時(shí)間為術(shù)后7～10天。拔除引流管的標(biāo)準(zhǔn)：引流量≤10 ml/24 h。

1.3 觀察指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)

將乳腺癌術(shù)后皮下積液、皮瓣壞死作為觀察指標(biāo)。若發(fā)生皮下積液需要根據(jù)不同情況做出不同處理：①對于引流管未拔除發(fā)生的積液，可采用調(diào)整引流管的位置，沖洗引流管使其保持引流通暢，消除積液。②對于引流管拔除后產(chǎn)生的小面積積液，可用無菌注射器穿刺吸盡積液后，局部加以包扎。③對于引流管拔除后產(chǎn)生的較大面積的積液，可采取經(jīng)切口縫線間隙或從皮膚另戳口重新放置引流管，配之積液處加以包扎。經(jīng)過上述3種的處理后，皮下積液基本消除。當(dāng)皮瓣血供不好變黑壞死時(shí)，應(yīng)及時(shí)地清除失活組織。小面積壞死不需要植皮，加強(qiáng)換藥。較大面積的壞死發(fā)生時(shí)，必要時(shí)需要植皮。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)用百分比標(biāo)示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

觀察組120例患者中，皮下積液8例，皮瓣壞死6例；對照組126例中，皮下積液25例，皮瓣壞死13例。皮下積液、皮瓣壞死發(fā)生率兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組局部并發(fā)癥發(fā)生的比較(例，%)

3 討論

乳腺癌是女性患者常見的惡性腫瘤之一，已成為女性惡性腫瘤發(fā)病率中的首位，死亡率的第4位[2]。皮下積液、皮瓣壞死是乳腺癌術(shù)后的常見并發(fā)癥。本組246例中，觀察組120例乳腺癌患者術(shù)后創(chuàng)面采用改進(jìn)后的處理方法，收到了良好的臨床效果。

3.1 引流通暢

3.1.1 皮下積液 皮下積液是乳腺癌術(shù)后最常見最早期的并發(fā)癥[3]，導(dǎo)致皮下積液的原因不外是液體產(chǎn)生過多和引流不暢。Shamley等[4]認(rèn)為皮下積液與下列因素有關(guān)：①術(shù)后淋巴管瘺;②術(shù)中止血不徹底，術(shù)后滲血產(chǎn)生積液;③術(shù)后引流管引流不暢;④其它因素：肥胖、手術(shù)范圍過大、剝離面廣、加壓包扎不當(dāng)、術(shù)后過早的肩部運(yùn)動(dòng)。Gupt等[5]認(rèn)為術(shù)后引流不暢是造成皮下積液的重要原因。過去曾有過腋下單管引流加壓包扎法或三點(diǎn)四管[6]周邊引流加壓包扎法。前者引流不充分，后者雖達(dá)到引流充分之目的，但給患者換藥及行動(dòng)帶來不便。我們采用腋下+鎖骨下胸骨旁兩部位多側(cè)孔雙管持續(xù)負(fù)壓引流法，同時(shí)用彈性繃帶加壓包扎，使皮瓣與胸肌或胸壁能緊密的貼附在一起，消滅兩者之間的死腔，降低了術(shù)后皮下積液的發(fā)生率，促進(jìn)了傷口術(shù)后的愈合。

3.1.2 皮瓣壞死 影響皮瓣壞死的因素主要有：術(shù)前患者伴有基礎(chǔ)性疾病(如貧血、低蛋白血癥、糖尿病)未得到有效治療；術(shù)中皮瓣剝離較薄，血供不好或術(shù)中電刀使用不當(dāng)，灼傷皮瓣，或皮瓣下脂肪組織發(fā)生液化[7]；術(shù)后彈力繃帶包扎過緊或過松；切口縫合有張力等。皮下積液導(dǎo)致皮瓣與胸壁間不能貼附在一起，致使兩者間短期內(nèi)不能建立血供。觀察組與對照組相比，前者皮下積液、皮瓣壞死發(fā)生率均明顯低于后者。

3.2 彈性繃帶的加壓包扎

過去乳腺癌的術(shù)后最常用的包扎方法是：普通的繃帶單純的胸壁加壓包扎。其缺點(diǎn)，繃帶缺乏彈性，包扎時(shí)松緊不易掌握，過松導(dǎo)致皮瓣下有死腔形成而產(chǎn)生積液，過緊導(dǎo)致皮瓣受到的壓力較大，血供不佳，且患者呼吸受到影響。觀察組120例乳腺癌術(shù)后的包扎采用在切口包扎之后，先在腋下和鎖骨下胸骨旁放置松軟紗布數(shù)塊，然后于創(chuàng)面表面鋪一塊厚約2～3 cm的大棉墊。最后再用彈力繃帶加以包扎。包扎松緊適當(dāng)，以不影響患肢血循環(huán)、患者感覺良好為宜。這樣就使皮瓣與胸壁更好的緊密地貼在一起，避免了死腔的存在。同時(shí)降低了術(shù)后皮下積液、皮瓣壞死的發(fā)生，有利于患者術(shù)后傷口的愈合及順利的康復(fù)。

總之，對乳腺癌患者行乳腺癌根治術(shù)后創(chuàng)面的有效處理，能降低皮下積液、皮瓣壞死的發(fā)生率，有利于患者術(shù)后的康復(fù)及術(shù)后生存質(zhì)量的提高。

[1] 張 斌.乳腺癌及其治療原則〔J〕.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2008，24(11):806.

[2] 郭小毛，梅 欣，章 倩.局部晚期乳腺癌的治療進(jìn)展〔J〕.中國癌癥雜志，2006，16(6):409.

[3] 楊 威，廖文勝，胡虞乾.切口置硅膠片預(yù)防乳腺癌術(shù)后皮下積液〔J〕.廣西醫(yī)學(xué)，2005，27(8):1 222.

[4] Shamley DR，Barker K，Simonite V，et al.Delayed versus immediate exercises following surgery forbreast cancer:a systematic review〔J〕.Breast Cancer Restreat，2005，90(3):263.

[5] Gupta R，Pate K，Varshney S，et al.A comparison of 5-day and 8-day drainage following mastectomy and axillary clearance 〔J〕.Eur J Surg Oncol，2001，27(1):26.

[6] 林沛清，李 坡.預(yù)防乳癌根治術(shù)皮瓣下積液的體會(huì)〔J〕.實(shí)用外科雜志，1992，12(7):371.

[7] 韓 淵，于 冰.乳腺癌術(shù)后皮下積液產(chǎn)生原因及其對皮瓣壞死的影響〔J〕.新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，28(9):865.