謝 瑩 韋正波 許 堅(jiān)

近年來(lái)，有不少學(xué)者檢測(cè)鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma，NPC)患者血清中的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)[1～3]，發(fā)現(xiàn)其濃度能夠隨NPC的臨床分期的增高而增高，且能夠反映治療效果及預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)，但各研究例數(shù)較少，且報(bào)道結(jié)果并不完全一致，這可能受研究方法、條件、統(tǒng)計(jì)方法及研究對(duì)象等因素的影響。本研究采用Meta分析方法,對(duì)多個(gè)已公開(kāi)發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

1 材料與方法

1.1 資料來(lái)源

選取采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)檢測(cè)NPC患者血清VEGF水平的公開(kāi)發(fā)表文獻(xiàn)為研究對(duì)象。以鼻咽癌、血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子、血清為主題詞檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(1979年～2009年)、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(1979年～2009年)、重慶維普數(shù)據(jù)庫(kù)(1989年～2009年)。以Nasopharyngeal carcinoma 和Vascular Endothelial Growth Factor和(或)serum為主題詞檢索MEDLINE(1966年～2009年)和EMBASE數(shù)據(jù)庫(kù)(1974年～2009年)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①檢測(cè)方法必須是ELISA；②必須是原始獨(dú)立的研究；③檢測(cè)標(biāo)本必須是血清；④必須同時(shí)提供對(duì)照組數(shù)據(jù)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①檢測(cè)方法不是ELISA；②重復(fù)報(bào)告、質(zhì)量差、報(bào)道信息太少等無(wú)法利用的文獻(xiàn)；③所檢測(cè)的標(biāo)本不是血清；④如果關(guān)于某分析因素的研究?jī)H有1篇文獻(xiàn)，該因素不列入本研究；⑤如果2篇或多篇文獻(xiàn)來(lái)自同一作者，則排除發(fā)表時(shí)間較早或例數(shù)較少的文獻(xiàn)。

1.4 資料提取和文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名研究者分別獨(dú)立提取資料，根據(jù)陳長(zhǎng)生等[4]的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分級(jí)水平,不一致之處重新核對(duì)和討論解決。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

1.5.1 異質(zhì)性檢驗(yàn) 應(yīng)用Revman4.2軟件包進(jìn)行，檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量為χ2和P值，P值以0.1為界值，P>0.1為異質(zhì)性不顯著，采用固定效應(yīng)模型對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，P≤0.1為異質(zhì)性顯著,采用隨機(jī)效應(yīng)模型。

1.5.2 Meta分析 同樣應(yīng)用Revman4.2軟件包，以加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference，WMD)作為VEGF變化的效應(yīng)量進(jìn)行Meta分析。

1.5.3 敏感性分析 根據(jù)分析結(jié)果，通過(guò)排除NPC例數(shù)最大或最小、和(或)權(quán)重最大或最小、和(或)WMD差值最大或最小的文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析。

1.5.4 發(fā)表偏倚分析 根據(jù)蘇健的方法[5]分析發(fā)表偏倚，即按0.05水平根據(jù)公式Nfs0.05= (Σz/1.645)2-k)計(jì)算失效安全數(shù)(fail-safe number，Nfs)，k為所選文獻(xiàn)數(shù),z為各P值在標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)分布表中對(duì)應(yīng)值。

2 結(jié)果

2.1 研究資料的基本特征

檢索到相關(guān)文獻(xiàn)282篇,根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選出17篇文獻(xiàn)，英文1篇，中文16篇，詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)水平均為Ⅲ級(jí)，即非隨機(jī)的病例對(duì)照研究。NPC病例總數(shù)980例，見(jiàn)表1。

2.2 異質(zhì)性檢驗(yàn)

各因素的加權(quán)均數(shù)差WMD進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，結(jié)果見(jiàn)表2。只有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移異質(zhì)性不顯著(P>0.10),選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，其他異質(zhì)性均顯著(P≤0.10)，選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，計(jì)算合并的WMD以及95%可信區(qū)間。

表1 納入文獻(xiàn)的基本情況

表2 ELISA檢測(cè)血清VEGF的Meta分析一致性檢驗(yàn)結(jié)果

2.3 合并WMD及95%可信區(qū)間

Meta分析發(fā)現(xiàn)，NPC患者血清中VEGF含量明顯高于正常人，差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.00001)，T4期NPC患者血清中VEGF含量明顯高于T1、T2、T3期患者(P<0.05)，而T1與T2、T1與T3、T2與T3比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的初治 NPC患者明顯高于無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者(P<0.001)。N3患者明顯高于N0、N1、N2患者(P< 0.00001)，而N0與N1、N0與N2、N1與 N2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療前患者明顯高于治療后患者(P=0.0002).治療后復(fù)發(fā)患者明顯高于完全緩解或未復(fù)發(fā)患者(P=0.001)，各個(gè)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的分析因素附有Nfs(表3)。

2.4 敏感性分析

通過(guò)排除NPC例數(shù)最大或最小、和(或)權(quán)重最大或最小、和(或)WMD差值最大或最小的文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)所有P值均<0.05，說(shuō)明本研究的合并結(jié)果穩(wěn)定性好，基本可靠。

表3 ELISA檢測(cè)血清VEGF的合并WMD值及95%可信區(qū)間及Nfs

2.5 發(fā)表偏倚的分析

由表3所示，各個(gè)比較的指標(biāo)均計(jì)算Nfs，均明顯高于各個(gè)組所入選的文獻(xiàn)數(shù)，表明至少要增加明顯多于入選文獻(xiàn)數(shù)的無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的研究，才能使以上有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異逆轉(zhuǎn)，說(shuō)明本研究受發(fā)表性偏倚的影響較小，較可靠。

3 討論

血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)，又稱血管通透因子，是目前所知作用最強(qiáng)的1種促血管生長(zhǎng)因子，對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖、遷移和血管構(gòu)建的調(diào)控作用較強(qiáng)，特異性高，在腫瘤組織中呈高表達(dá)，備受關(guān)注。

NPC的T、N分期反映了患者原發(fā)灶和頸部淋巴結(jié)的發(fā)展程度，關(guān)系到患者的治療方案及預(yù)后，本次分析發(fā)現(xiàn)，T4期患者血清VEGF明顯高于其他T1、T2、T3分期，N3者明顯高于N0、N1、N2，而T1～T3、N0～N2分期之間兩兩比較無(wú)差異，提示初治患者血清VEGF水平可能與原發(fā)病灶的進(jìn)展有關(guān)，隨著腫瘤進(jìn)展有上升趨勢(shì)，是NPC發(fā)展到晚期的重要標(biāo)志物，同時(shí)提示采用抗-VEGF抗體治療，很可能提高進(jìn)展期NPC患者的療效。本研究還有個(gè)有趣的發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行N1、N2、N3患者分別與正常人比較時(shí)，血清VEGF濃度前者明顯高于后者，而N0與正常人比較時(shí)無(wú)差別，提示血清VEGF可能成為鑒別NPC有無(wú)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標(biāo)志物，由于納入文獻(xiàn)臨床分期標(biāo)準(zhǔn)不一，有明確統(tǒng)一標(biāo)志的文獻(xiàn)僅3篇，敏感性試驗(yàn)分析時(shí)穩(wěn)定性較差，故該判斷尚不能確證，有待今后納入更多的相關(guān)文獻(xiàn)再做進(jìn)一步研究確定。

鼻咽癌大部分為未分化癌或低分化鱗癌,很容易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[3]，這嚴(yán)重影響其預(yù)后，因此，及早和準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是改善晚期NPC預(yù)后的重要因素。本研究發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的NPC患者血清VEGF明顯高于無(wú)轉(zhuǎn)移者，說(shuō)明血清VEGF可作為1個(gè)獨(dú)立的檢測(cè)NPC遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的指標(biāo)，它的明顯升高提示醫(yī)生應(yīng)進(jìn)一步做相關(guān)檢查以發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶。

本研究發(fā)現(xiàn)，鼻咽癌患者血清VEGF明顯高于正常人，其原因可能是由于腫瘤細(xì)胞分泌的VEGF隨穿過(guò)血管壁的血液細(xì)胞進(jìn)入血液循環(huán)，或是由于VEGF增加血管壁通透性使其彌散至血液[20]。本研究結(jié)果亦說(shuō)明檢測(cè)血清VEGF可用于NPC的輔助診斷，特別對(duì)于部分診斷困難的患者。

本研究還發(fā)現(xiàn)，經(jīng)治療后達(dá)到完全緩解的NPC患者血清VEGF水平明顯降低，而經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)者明顯增高，說(shuō)明血清VEGF可確切反映NPC的治療效果，由于標(biāo)本取材方便，ELISA檢測(cè)血清VEGF有可能成為監(jiān)測(cè)NPC是否復(fù)發(fā)的常規(guī)的有效方法。同時(shí)，抗VEGF抗體的應(yīng)用可能成為對(duì)放療不敏感的復(fù)發(fā)NPC的重要治療手段。

經(jīng)過(guò)本次Meta分析，我們可以得出結(jié)論，血清VEGF濃度可反映NPC發(fā)展程度，是確定有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、治療效果、治療后監(jiān)測(cè)是否復(fù)發(fā)的重要的標(biāo)志物。當(dāng)然，本次入選的文獻(xiàn)數(shù)量仍相對(duì)較少，文獻(xiàn)證據(jù)水平有限，因此以上結(jié)論仍需進(jìn)行較多的高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。

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