馬學(xué)霞

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬泰山醫(yī)院，山東 泰安 271000)

腦梗死肩手綜合征是指腦梗死后患側(cè)上肢的肩胛帶和手的關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限、血管運(yùn)動(dòng)性改變等,是腦梗死患者常見(jiàn)的并發(fā)癥,一般發(fā)生在發(fā)病后的3 個(gè)月內(nèi), 發(fā)生率12. 5%～70. 0%[1]。特別是重癥腦梗死患者，由于軟癱期長(zhǎng)，肩手綜合征的發(fā)生率會(huì)更高，嚴(yán)重影響患者的功能康復(fù)。本科自2008年3月～2010年4月共收治120例重癥腦梗死患者,依據(jù)現(xiàn)代康復(fù)理論，結(jié)合Brunnstrom偏癱六階段分期法[2]， 有針對(duì)性地實(shí)施分期康復(fù)護(hù)理,效果顯著。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組患者120例, 所有病例均為初發(fā)病例, 并符合1995年第4屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的各類(lèi)腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3], 經(jīng)CT、MRI檢查確診, 生命體征趨于穩(wěn)定。神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分屬重度。男75例, 女45例; 年齡48～82歲。發(fā)病時(shí)間3～24 h。將患者隨機(jī)分為分期康復(fù)護(hù)理組和對(duì)照組各60例, 兩組在性別、年齡、病情、常規(guī)藥物治療等方面比較, 差異無(wú)顯著性意義(P>0.05)。

2 護(hù) 理

2.1兩組患者均按常規(guī)進(jìn)行藥物治療, 對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理。

2.2分期康復(fù)護(hù)理組護(hù)理措施

2.2.1心理分期護(hù)理 在疾病早期，特別是入院1周內(nèi)，因?yàn)槟X卒中起病急, 發(fā)展迅速, 患者往往沒(méi)有心理準(zhǔn)備, 一時(shí)難以承受突如其來(lái)的軀體殘疾, 常出現(xiàn)恐懼、焦慮、悲觀, 煩躁的心理反應(yīng)。隨著“立即痊愈”希望的破滅, 患者更陷入絕望境地。針對(duì)這種情況, 及時(shí)引導(dǎo)患者正確對(duì)待病情, 向患者及家屬講解本病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸, 樹(shù)立患者戰(zhàn)勝疾病的信心。隨著患者病情傾向平穩(wěn)，肢體肌張力的提高，肢體腫脹、麻木疼痛等并發(fā)癥的出現(xiàn)，及時(shí)向患者提供有價(jià)值的康復(fù)治療信息, 說(shuō)明患者主動(dòng)參與康復(fù)訓(xùn)練的重要性。并用介紹成功康復(fù)的患者現(xiàn)身說(shuō)法, 增強(qiáng)了患者戰(zhàn)勝疾病的決心。同時(shí)做好患者家屬疏導(dǎo)工作, 為患者全面康復(fù)提供了有力支持。

2.2.2體位療法分期護(hù)理 偏癱患者取良姿位, 對(duì)于鞏固訓(xùn)練效果、預(yù)防異常運(yùn)動(dòng)模式形成, 防止壓褥意義重大。臥床時(shí),一般讓健、患側(cè)臥位交替進(jìn)行。在患側(cè)臥是臥姿中最重要的體位[4],其一, 患側(cè)臥, 增加了患肢的知覺(jué)刺激輸入, 并使整個(gè)患側(cè)被拉長(zhǎng), 從而減少痙攣; 其二, 健手能自由活動(dòng), 提高主動(dòng)活動(dòng)空間。在BrunnstromⅠ-Ⅱ期，患者肌張力低下，體位主要以患側(cè)位為主。擺放方法: 頭保持良好支持, 軀干稍后旋轉(zhuǎn), 患肩前伸, 并將患肩輕輕拉出, 避免受壓、后縮; 肘關(guān)節(jié)伸展, 掌心向上, 手指張開(kāi); 健上肢放身上; 下肢呈邁步狀, 健腿在前, 髖、膝屈曲, 由枕頭支持, 患腿在后, 膝微屈, 踝關(guān)節(jié)保持90°。在患者肌張力提高，即BrunnstromⅡ期以后，體位以健側(cè)位為主。 擺放方法: 盡量使患肩前伸, 肘伸直放于支撐物上, 不垂腕, 大拇指與其余四指用布卷分開(kāi)。在患者處于仰臥位時(shí)，擺放方法:患者仰臥、頭部抬高15°～30°并偏向患側(cè),如果頭部動(dòng)脈和足部動(dòng)脈處于相似水平不利于顱內(nèi)壓的降低[5]。將肩胛置于外展上旋位,下墊一小枕。肩關(guān)節(jié)置于外旋位,肘腕伸直,腋下墊一大枕防止上肘內(nèi)收。手心向上、手掌打開(kāi)或?qū)⒁话肭驙钗镂沼谑中膬?nèi)防止手指屈曲,髖部后外側(cè)放一軟枕防止骨盆向后傾斜并防止大腿外展外旋,使髖關(guān)節(jié)微收、內(nèi)旋。腘窩后上方可放一小枕可使膝關(guān)節(jié)微屈,并避免小腿受壓足屈加重。同時(shí)可使用支被架支起被褥,防止壓迫足背引起足下垂。患者仰臥時(shí)由于受緊張性反射和迷路反射的影響,異常反射活動(dòng)較強(qiáng),可加重痙攣模式；另外, 骶尾部、踝關(guān)節(jié)處壓瘡的發(fā)生率高。所以要盡量縮短仰臥位的時(shí)間[6]。應(yīng)每2 h更換臥位一次,并注意床單的清潔、平整、無(wú)渣屑,對(duì)體質(zhì)消瘦、高熱及全身血液循環(huán)障礙者應(yīng)30～60 min改變體位一次,注意避免骨隆突處過(guò)分受壓,為此我們自制了透氣減壓圈,即用長(zhǎng)筒襪裝上棉絮做成“O”型,墊在局部骨隆突處或易受壓處,既能緩解局部壓力,又防潮透氣,使患者舒適,預(yù)防壓瘡形成。

2.2.3主動(dòng)、被動(dòng)訓(xùn)練分期護(hù)理 在BrunnstromⅠ-Ⅱ期期，患者肌張力低下，護(hù)士及家屬應(yīng)經(jīng)常觸摸和摩擦患肢, 以增加感覺(jué)刺激, 日常生活用品放在患側(cè)一邊, 以促使患者主動(dòng)跨過(guò)身體中線取物, 增加對(duì)患側(cè)的注意。克服依賴性, 提高康復(fù)的主動(dòng)性, 加強(qiáng)主觀性訓(xùn)練, 讓患者大腦發(fā)出使患肢進(jìn)行各種活動(dòng)的指令, 進(jìn)行神經(jīng)沖動(dòng)訓(xùn)練, 避免“單側(cè)忽略”。重點(diǎn)加強(qiáng)患肢感覺(jué)機(jī)能刺激和提高肌張力訓(xùn)練, 讓患者接觸不同溫度、濕度和硬度的物質(zhì), 刺激患肢組織的感覺(jué)機(jī)能, 訓(xùn)練用視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)來(lái)彌補(bǔ)感覺(jué)的不足。方法有以下5種: (1)拍打、刷洗法。用手輕輕拍打或用軟刷刷擦患肢, 給予感覺(jué)輸入刺激。(2)用振動(dòng)器使患肢振動(dòng)或刺激腱反射。(3)牽拉擠壓關(guān)節(jié)。被動(dòng)牽拉、擠壓患肢各關(guān)節(jié)以刺激本體感覺(jué)。上述方法每天可重復(fù)多次, 10min/次。(4)冰療。在相應(yīng)皮膚感覺(jué)區(qū)做短暫冰刺激。(5)給予中頻脈沖電刺激。選擇適當(dāng)處方給予患肢中頻脈沖電刺激, 2次/d, 20min/次。在BrunnstromⅡ期以后，患者肌張力提高，重點(diǎn)在于根據(jù)患側(cè)肢體的功能狀況循序漸進(jìn)地進(jìn)行訓(xùn)練,對(duì)偏癱肢體關(guān)節(jié)做好無(wú)痛范圍內(nèi)的屈、伸、內(nèi)旋、外展等被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)輔助運(yùn)動(dòng),指導(dǎo)患者進(jìn)行翻身訓(xùn)練,即患者由仰臥位開(kāi)始,雙手交叉相握(患側(cè)拇指在上) ,由健側(cè)上肢帶動(dòng)患側(cè)上肢伸直,健側(cè)腿伸到患側(cè)膝關(guān)節(jié)下方以軀干為軸向健側(cè)或患側(cè)轉(zhuǎn)向,護(hù)士站在患側(cè)協(xié)助,并幫助整理體位,使之處于舒適的側(cè)臥位。此期在被動(dòng)運(yùn)動(dòng)肢體的同時(shí)要加強(qiáng)對(duì)關(guān)節(jié)最大限度地全方位訓(xùn)練和按摩,尤其對(duì)穴位的按摩如曲池、手三里、谷穴等穴位,亦可配合針灸或中藥熏洗，促進(jìn)經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行,緩解肌肉萎縮關(guān)節(jié)攣縮。

2.3評(píng)定方法

2.3.1肩手綜合征發(fā)生率評(píng)定。參照?qǐng)?zhí)行北京中國(guó)康復(fù)研究中心朱鏞連教授所述肩手綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。第1 期: 肩部疼痛, 手指腕關(guān)節(jié)疼痛, 活動(dòng)受限, 腫脹, 血管運(yùn)動(dòng)性改變, 手指呈伸直位, 屈曲受限, 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可有劇痛; 第2 期: 手的自發(fā)痛和手的腫脹消失, 皮膚與手的小肌肉可明顯萎縮或攣縮, 手指活動(dòng)不因腫脹消退而改善; 第3期: 手呈全部攣縮, 皮膚與肌肉明顯萎縮。評(píng)定時(shí)間在入院后4周進(jìn)行。

2.3.2臨床療效評(píng)定。按照1996年第四次全國(guó)腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦卒中臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定[3]。顯著進(jìn)步加上進(jìn)步為總有效。評(píng)定時(shí)間在入院后4周、8周進(jìn)行。

3 結(jié) 果

3.1 兩組患者肩手綜合征發(fā)生率評(píng)定(見(jiàn)表1)

表1 兩組患者肩手綜合征比較表

注：經(jīng)Ridit分析，u=2.5435，P<0.05。

3.2兩組患者臨床療效比較(見(jiàn)表2)。

表2 兩組患者臨床療效比較表

注：經(jīng)Ridit分析，u=2.4726，P<0.05

4 討 論

正確采取偏癱肢體良肢位是防治腦卒中后肩手綜合征的關(guān)鍵。腦卒中患者癱瘓?jiān)缙?肩關(guān)節(jié)周?chē)募∪馓幱谲洶c狀態(tài)而無(wú)法將肱骨頭固定于肩胛盂內(nèi),造成肩關(guān)節(jié)半脫位。肩關(guān)節(jié)半脫位是引起腦卒中后肩手綜合征的主要危險(xiǎn)因素⑻ ,而臥床體位不當(dāng)致肩部受壓,轉(zhuǎn)移患者時(shí)牽提上肢及早期大范圍的患肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)均可導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)半脫位。良肢位擺放能使松弛的肩關(guān)節(jié)相對(duì)穩(wěn)固,使肱骨頭不易向下或向側(cè)方移動(dòng),并且在肢體保持良肢位時(shí)墊高及抬高肢體,可促進(jìn)靜脈回流,防止血液淤滯。同時(shí)，通過(guò)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以防止關(guān)節(jié)粘連性病變,增加肌肉和韌帶的彈性和力量,防止關(guān)節(jié)半脫位、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮以及骨質(zhì)疏松⑼。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)可提高神經(jīng)系統(tǒng)緊張度,活躍各系統(tǒng)的生理功能而很受重視。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可以打破疼痛- 制動(dòng)-活動(dòng)障礙的惡性循環(huán),保持上肢各關(guān)節(jié)的正常活動(dòng)度。

綜上所述,分期護(hù)理在腦卒中康復(fù)治療過(guò)程中,發(fā)揮著不容忽視的作用,通過(guò)分期護(hù)理可有效地預(yù)防腦卒中后肩手綜合征的發(fā)生，提高臨床療效。

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