辛 越 李 云 賈明勝

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科，山東 泰安 271000)

腦膜瘤是顱內(nèi)常見(jiàn)腫瘤，生長(zhǎng)緩慢，占顱內(nèi)腫瘤的15%～20%，發(fā)病率僅次于膠質(zhì)瘤。其中絕大多數(shù)為良性，占88%～95%，惡性者少見(jiàn)， 占2%～10%[1]。本文回顧性分析我院2003-2009年經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)且具有完整MR檢查資料的惡性腦膜瘤20例，分析探討其MR表現(xiàn)特征，以提高對(duì)本病的術(shù)前診斷正確率。

1 材料與方法

1.1資料 收集經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的惡性腦膜瘤20例，術(shù)前均行MRI檢查，其中，男8例，女12例。發(fā)病年齡20～72歲，平均49.3 歲。病史6月～5年不等。臨床表現(xiàn)：14例以頭痛、頭暈、肢體運(yùn)動(dòng)障礙為主，6 例以一側(cè)視覺(jué)缺失或惡心、嘔吐為主。

1.2方法 20例均行MRI平掃及強(qiáng)化掃描。應(yīng)用MRP 型0.35T及GE Signa HDe II型1.5T超導(dǎo)型MR掃描儀。采用頭部線圈，常規(guī)選擇SE 及FSE 序列， T1WI ( TR/TE 1840ms/20ms)，T2WI( TR/TE 4800 ms/ 108ms)，層厚6mm，層間距2mm，行橫軸位及矢狀位平掃。增強(qiáng)掃描，造影劑采用先靈公司產(chǎn)Gd-DTPA，劑量0.2 ml/ kg，經(jīng)肘靜脈快速注入，行橫軸面、冠狀面T1WI (SE序列TR/TE 1800 ms/20 ms)掃描。

2 結(jié) 果

2.1平掃表現(xiàn)

2.1.1腫瘤發(fā)生部位 本組20例中，18例為首診惡性腦膜瘤，2例為復(fù)發(fā)性惡性腦膜瘤。發(fā)生部位依次為大腦凸面12例，大腦鐮旁4例，上矢狀竇旁2例，鞍旁1例，左側(cè)側(cè)腦室三角區(qū)1例。

2.1.2腫瘤形態(tài)及邊緣 本組病例腫瘤形態(tài)不規(guī)則呈分葉狀者11例，呈結(jié)節(jié)狀7例(圖1)，形態(tài)規(guī)整者2例。邊緣不清者18例(圖2)，邊緣清晰者2例。

2.1.3腫瘤周圍水腫 20例腫瘤中有10例瘤周有重度水腫，水腫呈手指狀(圖3)，6例中度水腫，2例輕度水腫，2例未見(jiàn)明確水腫征象。

2.1.4腫瘤壞死、囊變及出血 15例腫瘤內(nèi)有大小不等類圓形或不規(guī)則囊變壞死，3例瘤內(nèi)出血(圖4)。T1WI、T2WI 均呈混雜信號(hào)。2例腫瘤內(nèi)信號(hào)較均勻一致。

2.1.5腫瘤信號(hào)改變 T1 WI均呈不規(guī)則混雜信號(hào)，其中等、低信號(hào)者17例，高、低信號(hào)者2例，高、等、低信號(hào)者1例。T2WI，均勻高信號(hào)者2例，高、等信號(hào)者14例。

2.2強(qiáng)化表現(xiàn)

2.2.120例腫瘤均明顯強(qiáng)化，其中有18例呈不均勻強(qiáng)化(圖5)，2例呈均勻性強(qiáng)化。13例顯示腫瘤包膜，5例完整，8例不完整。

2.2.212例強(qiáng)化后可見(jiàn)有硬膜尾征，其中6例呈粗短樣改變(圖6)，部分病例呈結(jié)節(jié)樣粗細(xì)不均。

2.3鄰近組織改變

2.3.1顱板骨質(zhì)改變 6例腫瘤附著部顱骨增生硬化，3例見(jiàn)到骨質(zhì)破壞，板障信號(hào)異常。

2.3.2周圍腦質(zhì)改變 18例廣基與硬腦膜相連，16例可見(jiàn)白質(zhì)擠壓征，6例可見(jiàn)局部腦溝、腦池改變。

圖1 左頂葉病灶，形態(tài)不規(guī)則，邊緣清晰，呈分葉狀(箭頭示)。

圖2 右側(cè)橋小腦角區(qū)可見(jiàn)不規(guī)則形略長(zhǎng)T2信號(hào)影，邊緣模糊，四腦室受壓。

圖3 左枕腫瘤周圍可見(jiàn)長(zhǎng)T2信號(hào)指狀水腫，水腫較重(箭頭示)。

圖4 左枕瘤內(nèi)可見(jiàn)短T1出血信號(hào)及長(zhǎng)T1囊壁信號(hào)(箭頭示)。

圖5 強(qiáng)化掃描示腫瘤呈非均勻性強(qiáng)化，內(nèi)見(jiàn)不強(qiáng)化的囊變壞死區(qū)。

圖6 腫瘤基底邊緣可見(jiàn)粗短的腦膜尾征(箭頭示)。

3 討 論

3.1惡性腦膜瘤病理特征 1993年世界衛(wèi)生組織(WHO)布了新的腦腫瘤組織學(xué)分類。將腦膜瘤分為良性、不典型性、乳頭狀及惡性4種類型。惡性腦膜瘤在病理學(xué)上屬WHOⅢ、Ⅳ級(jí)， WHO 提出以下6條標(biāo)準(zhǔn)以確定腫瘤的良惡性[2]: ① 細(xì)胞結(jié)構(gòu)的喪失; ②細(xì)胞成分的增加；③有絲分裂增多；④核的多形性；⑤局灶性壞死；⑥腦組織浸潤(rùn)。惡性腦膜瘤在病理學(xué)上屬WHOⅢ、Ⅳ級(jí)。

3.2臨床病理聯(lián)系 惡性腦膜瘤占成人腦膜瘤的2%～10%，男性多見(jiàn)，多好發(fā)于青壯年，少數(shù)可見(jiàn)于兒童。常見(jiàn)臨床表現(xiàn)①顱內(nèi)壓增高征，因腫瘤對(duì)鄰近腦組織、顱神經(jīng)的壓迫及瘤體影響腦部血液回流或阻礙腦脊液的循環(huán)與吸收而引起。②定位體征，因腫瘤發(fā)生部位而異，腫瘤位于大腦凸面可發(fā)生急性缺血和癲癇；腫瘤位于大腦鐮旁出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高、下肢無(wú)力，少數(shù)引起癲癇、排尿困難；發(fā)生在蝶骨嵴內(nèi)側(cè)和鞍結(jié)節(jié)的腫瘤早期引起視力減退或兼有視野缺損。③具有侵襲性，復(fù)發(fā)率高，復(fù)發(fā)快，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等特點(diǎn)。Mahmood 等研究表明，術(shù)后5、10 、15年復(fù)發(fā)率在惡性腦膜瘤分別為33 %、66 %、100%[3]。故術(shù)前正確診斷惡性腦膜瘤對(duì)治療方案的選擇，改善預(yù)后至關(guān)重要。

3.3惡性腦膜瘤MRI診斷 絕大多數(shù)惡性腦膜瘤的MRI表現(xiàn)具有良性腦膜瘤的基本特征:表現(xiàn)為腦外腫瘤特征，多發(fā)生于大腦凸面呈半圓形形態(tài)，與顱板寬基底相接觸，強(qiáng)化后呈明顯強(qiáng)化等。本組20例術(shù)前均做出腦膜瘤定性診斷。筆者結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)[4，5]認(rèn)為惡性腦膜瘤還具有以下特征性MR表現(xiàn)： ①瘤體周邊緣模糊，無(wú)明顯包膜或包膜不完整，提示腫瘤有腦組織侵襲，術(shù)后病理證實(shí)本組20例均有不同程度的腦浸潤(rùn)(圖2)。②腫瘤形態(tài)不規(guī)則，呈分葉狀或結(jié)節(jié)狀。反映了惡性腦膜瘤生長(zhǎng)較迅速，其向各個(gè)方向生長(zhǎng)不均勻的特性。本組資料中占89%( 16/20)。③T2WI 混雜高信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈不均一強(qiáng)化。主要因腫瘤生長(zhǎng)迅速，易發(fā)生局灶性壞死囊變(圖3)。④短粗不規(guī)則腦膜尾征顯示惡性腦膜瘤的征象，與良性腦膜瘤光滑細(xì)長(zhǎng)的腦膜尾征明顯不同[6，7](圖6)。⑤顱骨改變多以破壞為主，甚至出現(xiàn)跨顱板內(nèi)外生長(zhǎng)。⑥關(guān)于瘤周出血，腦膜瘤出血被稱為非典型性表現(xiàn)，但其出現(xiàn)率未見(jiàn)有文獻(xiàn)提及。本組有3例是由于惡性腦膜瘤出血而就診。⑦瘤周水腫發(fā)生機(jī)制較復(fù)雜，其與腫瘤性質(zhì)間的關(guān)系爭(zhēng)論較大[8，9]瘤周水腫與其發(fā)生部位關(guān)系密切，當(dāng)腫瘤位于矢狀竇旁或皮層受壓明顯時(shí)，均可見(jiàn)較明顯瘤周水腫，提示有矢狀竇或皮層靜脈受壓為其水腫產(chǎn)生重要原因。本組病例中，重度水腫僅見(jiàn)6例，經(jīng)觀察其與腫瘤發(fā)生部位關(guān)系密切，故不能作為惡性腦膜瘤定性指標(biāo)。

3.4惡性腦膜瘤MRI鑒別診斷

惡性腦膜瘤應(yīng)與以下腫瘤鑒別：①良性腦膜瘤:良性者表現(xiàn)為信號(hào)均勻、邊界清楚的腫塊影，大部分腫瘤有瘤周水腫，10%～20%可見(jiàn)瘤內(nèi)鈣化，但出血、壞死、囊變少見(jiàn)；增強(qiáng)掃描腫瘤有均勻一致的強(qiáng)化，T1WI信號(hào)升高明顯，邊界銳利[10]。②轉(zhuǎn)移瘤:轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)病灶伴有顯著的瘤周水腫，位于腦灰白質(zhì)交界處，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)明顯強(qiáng)化。③低級(jí)別星形細(xì)胞瘤:多發(fā)于腦白質(zhì)，呈灶性或彌漫性浸潤(rùn)生長(zhǎng)，少數(shù)可見(jiàn)鈣化，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化強(qiáng)化不明顯。④膠質(zhì)母細(xì)胞瘤:好發(fā)于幕上，常見(jiàn)出血、壞死，占位效應(yīng)明顯，增強(qiáng)掃描呈不均勻花環(huán)狀強(qiáng)化。鞍區(qū)者應(yīng)與垂體瘤鑒別;橋小腦角區(qū)者應(yīng)與聽(tīng)神經(jīng)瘤鑒別;腦室內(nèi)者應(yīng)與脈絡(luò)叢乳頭狀瘤鑒別。

綜上所述，惡性腦膜瘤MRI表現(xiàn)具有一定的特征性表現(xiàn)，腦膜瘤形態(tài)不規(guī)則，腫瘤信號(hào)不均勻， 瘤內(nèi)有多發(fā)囊變壞死，全部或部分邊緣與腦組織分界模糊， 增強(qiáng)后呈不均勻強(qiáng)化，有明顯的瘤周水腫， 有短粗、不規(guī)則硬膜尾征及局部顱骨骨質(zhì)破壞時(shí)，則可提示惡性腦膜瘤的診斷。雖然MRI在惡性腦膜瘤的診斷中占有優(yōu)勢(shì)， 但MRI在顯示腫瘤鈣化、密度及對(duì)輕微的骨質(zhì)破壞改變?nèi)圆患癈T。因此，在診斷惡性腦膜瘤時(shí)，應(yīng)認(rèn)真全面分析以上MRI表現(xiàn)特征并綜合臨床病史、CT表現(xiàn)，對(duì)個(gè)別不典型病例仍需術(shù)后病理診斷。

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