楊金永 趙 斌 于臺飛 馬艷紅 曹金鳳

(1.泰山醫(yī)學院, 山東 泰安 271016；2.山東省醫(yī)學影像學研究所, 山東 濟南 250021； 3.濰坊醫(yī)學院, 山東 濰坊 261042)

鞍區(qū)是顱內(nèi)腫瘤的好發(fā)部位之一。MRI具有無創(chuàng)傷、良好的組織對比度、無骨偽影干擾、多層面成像等優(yōu)點，是診斷鞍區(qū)腫瘤最理想的影像學方法[1-2]。通過分析80例經(jīng)手術(shù)病理證實的鞍區(qū)腫瘤的MRI表現(xiàn)，并結(jié)合文獻復(fù)習，以提高對鞍區(qū)腫瘤的診斷及鑒別診斷能力。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集我院經(jīng)手術(shù)與病理證實的鞍區(qū)腫瘤80例。其中男性34例，女性46例。年齡6～72歲，平均年齡(42.2±16.8)歲。垂體瘤38例，顱咽管瘤15例，腦膜瘤9例，脊索瘤5例，三叉神經(jīng)瘤4例，生殖細胞瘤4例，膠質(zhì)瘤3例，畸胎瘤2例。患者主要臨床表現(xiàn)為：內(nèi)分泌異常(肢端肥大癥、閉經(jīng)、泌乳素增高等)、垂體功能低下表現(xiàn)(性功能減退、第二性征發(fā)育差等)、視交叉受壓癥狀(視力下降、視覺障礙等)和顱內(nèi)高壓癥狀(頭痛、惡心、嘔吐等)。

1.2 檢查方法

全部病例均行MRI平掃及增強掃描。采用GE公司Signa 3.0T超導磁共振掃描儀，使用頭顱線圈，行常規(guī)冠狀位、矢狀位掃描。掃描參數(shù)：T1WI采用FSE序列(COR：TR = 580 ms、TE=9.4 ms；SAG：TR=580 ms、TE=14.0 ms)；T2WI采用FSE序列(COR：TR=3200 ms、TE=118.5 ms)，層厚3 mm，層間距0.5 mm，矩陣：320×192，F(xiàn)OV：18 cm×18 cm。所有患者均經(jīng)靜脈注射Gd-DTPA后行冠狀位、矢狀位及軸位增強掃描，注射劑量0.1 mmol/kg。

2 結(jié) 果

2.1 垂體瘤MRI表現(xiàn)

垂體瘤38 例，其中巨腺瘤24例、微腺瘤14例。本組24例巨腺瘤(圖1)中，9例瘤內(nèi)發(fā)生壞死、囊變，囊變部分T1WI呈稍高于腦脊液信號的低信號，T2WI呈高信號，壞死囊變區(qū)可出現(xiàn)不同信號的液平；6例瘤內(nèi)合并亞急性期出血，在 T1WI、T2WI上均呈高信號。17例向上突入鞍上池并推壓視交叉向上移位；14例腫瘤向上生長，因鞍隔束縛，形成典型的“束腰征”；8例向兩側(cè)生長，侵犯海綿竇并包繞兩側(cè)頸內(nèi)動脈。增強掃描后，15例呈均質(zhì)顯著強化，5例不均質(zhì)強化或環(huán)形強化，4例輕度不均質(zhì)強化，壞死囊變部分不強化。

14例微腺瘤中，10例表現(xiàn)為垂體略增大，垂體上緣膨隆，4例垂體大小、形態(tài)未見明顯異常；12例 MRI 平掃見垂體信號不均勻，T1WI為稍低信號、T2WI為較高信號，2例MRI平掃T1WI、T2WI均為等信號。14例中，7例可見垂體柄有不同程度偏移。增強掃描正常垂體呈明顯強化，腫瘤呈相對低信號。

2.2 顱咽管瘤MRI表現(xiàn)

顱咽管瘤15例(圖2)中，腫塊均位于鞍上。10例形態(tài)呈圓形或類圓形，5例呈不規(guī)則分葉狀；腫瘤呈完全囊性9例，部分囊性4例，實性2例。囊性者在T1WI呈高信號或略高信號，T2WI呈高信號；部分囊性者其實性部分在T1WI為等信號，T2WI呈稍高信號；實性者在T1WI呈不均勻的等信號，T2WI上呈不均勻的高信號。增強掃描腫瘤實質(zhì)部分及囊壁中度或顯著不均質(zhì)強化。

2.3 腦膜瘤MRI表現(xiàn)

腦膜瘤9例(圖3)，病灶中心位于鞍旁或鞍上，其中鞍旁型4例，鞍上型5例，T1WI腫瘤信號與周圍腦組織信號相同或稍低，T2WI 上呈等或稍高信號，增強掃描呈均質(zhì)顯著強化。其中7 例可見腫瘤周圍腦膜局限性增厚并明顯強化，呈明顯的“腦膜尾征”。

2.4 脊索瘤MRI表現(xiàn)

脊索瘤5例，病灶呈不規(guī)則團塊狀或分葉狀，以斜坡為中心向周圍生長，并可見斜坡、蝶鞍骨質(zhì)囊狀或膨脹性破壞。腫瘤在 T1WI 上呈等信號或低信號，在 T2WI上呈不均質(zhì)高信號，增強掃描腫瘤呈明顯不均質(zhì)強化。

2.5 三叉神經(jīng)瘤MRI表現(xiàn)

三叉神經(jīng)瘤4例，均表現(xiàn)為鞍旁軟組織腫塊。T1WI呈等、低信號，T2WI呈較均質(zhì)高信號，腫瘤邊界較清晰，其中2例腫塊延伸至橋小腦角區(qū)，呈“啞鈴狀”。行增強掃描后，腫瘤表現(xiàn)為均質(zhì)顯著強化。

2.6 生殖細胞瘤MRI表現(xiàn)

生殖細胞瘤4例(圖4)，位于鞍上，腫瘤呈類圓形或不規(guī)則形，邊界較清晰，T1WI呈等信號或低信號，T2WI呈高信號，2例腫瘤深入鞍內(nèi)引起蝶鞍擴大，但冠狀位或矢狀位MR檢查多能與正常垂體分開，增強掃描多呈明顯均質(zhì)強化，腫瘤內(nèi)有囊變者呈不均質(zhì)強化。

2.7 膠質(zhì)瘤MRI表現(xiàn)

膠質(zhì)瘤3例，均發(fā)生于視交叉。MRI圖像上呈橢圓形或不規(guī)則形腫塊，邊界清晰。T1WI上為均質(zhì)等信號或稍低信號，T2WI上呈均質(zhì)稍高信號，MR增強掃描呈明顯強化。

2.8 畸胎瘤MRI表現(xiàn)

畸胎瘤2例，發(fā)生于鞍上區(qū)，T1WI腫瘤內(nèi)有脂肪高信號存在，T2WI腫瘤呈高、低混雜信號，增強掃描囊性部分不強化，實質(zhì)部分輕度強化或不強化。

圖1 垂體巨腺瘤 垂體突入到鞍上，T1WI呈等信號(1A)，增強掃描呈明顯均質(zhì)強化，顯示典型的“束腰征”(1B，1C)。

圖2 顱咽管瘤 鞍上囊性腫物，T1WI呈較高信號(2A)，T2WI呈高信號(2B)，增強掃描腫瘤周邊囊壁明顯強化(2C)。

圖3 腦膜瘤 腫瘤位于鞍上，T1WI呈均質(zhì)等信號(3A)，增強掃描腫瘤呈明顯均質(zhì)強化，前方可見“腦膜尾征”(3B，3C)。

圖4 生殖細胞瘤 腫瘤呈分葉狀，內(nèi)可見囊變(4A，4B)，增強掃描腫瘤實質(zhì)部分明顯均質(zhì)強化，囊變部分不強化(4C)。

3 討 論

鞍區(qū)是指顱中窩中央部的蝶鞍及其周圍的區(qū)域。該區(qū)范圍小，結(jié)構(gòu)多，毗鄰關(guān)系復(fù)雜，是顱內(nèi)病變的好發(fā)部位。由于組織起源不同，多數(shù)鞍區(qū)腫瘤都有其特定的發(fā)病部位及生長方式，但有些病變被發(fā)現(xiàn)時體積較大，難以判斷其具體起源位置，所以掌握腫瘤本身的MRI特征性改變，對進一步提高鞍區(qū)病變的定性診斷準確率尤為重要。

垂體瘤是鞍區(qū)最常見的腫瘤，起源于垂體前葉，約占所有顱內(nèi)腫瘤的15%。影像學根據(jù)腫瘤大小將其分為兩種：腫瘤直徑>1 cm者稱垂體巨腺瘤；腫瘤直徑<1 cm者稱垂體微腺瘤。垂體巨腺瘤一般沒有分泌功能，腫瘤很大時壓迫鄰近組織結(jié)構(gòu)產(chǎn)生相應(yīng)臨床癥狀而被發(fā)現(xiàn)；垂體微腺瘤大多有分泌功能，因分泌功能異常產(chǎn)生相應(yīng)臨床癥狀，因此在腫瘤很小時即可被發(fā)現(xiàn)。垂體巨腺瘤在鞍內(nèi)生長時常引起蝶鞍擴大，向兩側(cè)生長可侵犯海綿竇，向上生長時，可因鞍隔束縛，腫瘤局部向內(nèi)凹陷，呈“束腰征”，本組垂體巨腺瘤大多數(shù)出現(xiàn)這些征象。當腫瘤體積較大時，容易發(fā)生壞死、囊變和出血。MR增強掃描，實質(zhì)性腫瘤呈明顯均質(zhì)強化，發(fā)生囊變壞死時，壞死囊變部分不強化，而實質(zhì)部分可呈環(huán)形強化。垂體微腺瘤位于鞍內(nèi)，MRI典型表現(xiàn)為垂體腺略增大，垂體上緣對稱性或不對稱性膨隆，其內(nèi)信號不均，T1WI呈低信號，T2WI呈高或等信號，但也可能表現(xiàn)為垂體大小形態(tài)正常，僅可見垂體內(nèi)信號不均勻。因垂體微腺瘤強化高峰出現(xiàn)的時間比正常垂體晚，MR增強掃描應(yīng)于注射對比劑后立刻進行，正常垂體明顯強化，而腫瘤呈相對低信號，若延遲掃描，腫瘤可與正常垂體等信號或者信號高于正常垂體。近年來國內(nèi)外開展的垂體動態(tài)增強掃描，大大提高了垂體微腺瘤的檢出率[3-4]。有資料[5]顯示，常規(guī)增強掃描和動態(tài)增強掃描序列的病灶檢出率分別為71.5 %和94.7 %，說明動態(tài)增強掃描能更明顯地提高垂體微腺瘤病灶的檢出。

顱咽管瘤為鞍區(qū)第二常見的腫瘤, 起源于胚胎時期Rathke囊的殘留鱗狀上皮細胞，約占顱內(nèi)腫瘤的3%，半數(shù)以上發(fā)生于20歲以前，是兒童鞍區(qū)最常見的腫瘤，約占兒童鞍區(qū)腫瘤的50%以上[6]，顱咽管瘤的另一個發(fā)病高峰年齡為40歲左右。兒童顱咽管瘤以發(fā)育障礙及顱內(nèi)壓增高為主要表現(xiàn)，成人則多以視力障礙、垂體功能低下和精神異常為主要表現(xiàn)。MRI表現(xiàn)為鞍上區(qū)圓形、類圓形或不規(guī)則形腫塊，腫瘤可表現(xiàn)為完全囊性、部分囊性或?qū)嵭阅[塊[7]。MRI平掃, 腫瘤信號變化很大, 囊性部分因含膽固醇和蛋白質(zhì)等成分, 在T1WI和T2WI上均呈高信號；在不含上述物質(zhì)時, T1WI呈低信號, T2WI呈高信號。腫瘤實質(zhì)部分在T1WI上呈等信號, T2WI上呈稍高信號。腫瘤的鈣化率較高, 在兒童可高達80%左右。MRI增強掃描, 腫瘤囊壁和實質(zhì)部分可呈中度或顯著不均質(zhì)強化。

腦膜瘤也是鞍區(qū)常見腫瘤之一, 多發(fā)于40～60歲，腫瘤起病慢，可達數(shù)年之久, 初期癥狀多不明顯。鞍區(qū)腦膜瘤常起源于鞍結(jié)節(jié)、前床突、鞍隔或海綿竇處的腦膜, 腫瘤位于鞍旁或鞍上, 表現(xiàn)為類圓形或不規(guī)則形腫塊。MRI掃描T1WI上呈等或稍低信號, T2WI上信號變化較大, 約1/3 的腫瘤呈等信號, 2/3 為略高或高信號。增強掃描呈均質(zhì)顯著強化，部分鞍區(qū)腦膜瘤可見腫瘤區(qū)周圍腦膜增厚強化，顯示“腦膜尾征”。與其他腫瘤不同，約2/3的鞍區(qū)腦膜瘤都可引起周圍骨質(zhì)硬化改變，此時結(jié)合CT掃描對腫瘤的定性診斷有很大幫助。

顱內(nèi)脊索瘤多發(fā)生在鞍區(qū)和斜坡，起源于胚胎殘留脊索組織，多于中年人發(fā)病，脊索瘤可呈圓形、不規(guī)則形或分葉狀，邊界多比較清晰，MR T1WI腫瘤通常呈低信號，T2WI多呈高信號，由于腫瘤內(nèi)鈣化、出血和壞死囊變，MRI信號常不均質(zhì)，并可見蝶鞍骨質(zhì)破壞。鈣化在T1WI和T2WI均呈低信號，壞死部分在T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，增強掃描腫瘤實質(zhì)部分可有不同程度的強化，強化多不均勻，典型者呈“蜂房樣”不均質(zhì)強化。MR動態(tài)增強掃描，腫瘤表現(xiàn)為緩慢漸進性強化，緩慢強化說明脊索瘤血供不豐富，漸進性強化可能與腫瘤細胞和粘蛋白有吸附聚積Gd-DTPA分子作用有關(guān)。

三叉神經(jīng)瘤發(fā)生在三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)處，腫瘤亦可同時向三叉神經(jīng)根部延伸，表現(xiàn)為鞍旁及橋小腦角同時有腫瘤存在而呈“啞鈴狀”，這是三叉神經(jīng)瘤的特征性表現(xiàn)[1]。三叉神經(jīng)瘤以青壯年多見，臨床癥狀主要包括三叉神經(jīng)痛、面部麻木、聽力障礙等。MR平掃，T1WI呈等信號或稍低信號，T2WI呈較均質(zhì)高信號，境界清楚；增強掃描多呈較均質(zhì)強化，發(fā)生囊變時，亦可呈環(huán)狀或不規(guī)則強化。80%的腫瘤可引起巖骨尖區(qū)骨質(zhì)破壞或吸收，腫瘤形態(tài)及分布有沿三叉神經(jīng)走行的特點，腫瘤可沿三叉神經(jīng)走行延伸到顱底甚至顱外，是本病與其他腫瘤鑒別的重要依據(jù)。

生殖細胞瘤大部分位于松果體區(qū)，約20%～30%的生殖細胞瘤發(fā)生于鞍區(qū)，多認為起源于異位的原始生殖細胞[8]。鞍區(qū)生殖細胞瘤女性多見，臨床表現(xiàn)主要為下丘腦和視交叉受累癥狀，如視力障礙、垂體功能不全等。腫瘤多呈類圓形或不規(guī)則形，T1WI多呈等信號或低信號，T2WI呈高信號，腫瘤一般無鈣化，部分腫瘤可出現(xiàn)囊變和出血，增強掃描腫瘤多呈明顯均質(zhì)強化，腫瘤內(nèi)有囊變及出血者呈不均質(zhì)強化。腫瘤可深入鞍內(nèi)引起蝶鞍擴大，冠狀位或矢狀位MR掃描多能與正常垂體分開，部分患者松果體或基底節(jié)區(qū)同時有生殖細胞瘤存在。

鞍區(qū)膠質(zhì)瘤多起源于視交叉，臨床主要癥狀為視神經(jīng)萎縮、視力障礙等[9]。MR圖像上表現(xiàn)為鞍上區(qū)類圓形或不規(guī)則形腫塊，T1WI呈等信號或略低信號，T2WI呈略高信號或高信號。強化掃描多呈均質(zhì)顯著強化。矢狀位、冠狀位掃描可以精確確定腫塊位于視交叉，少數(shù)可沿視神經(jīng)彌漫性生長，再結(jié)合其臨床癥狀，一般診斷不難。

顱內(nèi)畸胎瘤發(fā)生在松果體區(qū)常見，約有20%發(fā)生在鞍上或鞍旁。腫瘤多數(shù)為囊實性，囊內(nèi)成分復(fù)雜，可含有脂肪、毛發(fā)和牙齒等結(jié)構(gòu)。腫瘤邊界多較清晰，腫瘤內(nèi)常發(fā)生鈣化和出血。MR圖像的特點是畸胎瘤呈很不均質(zhì)信號，信號不均質(zhì)的原因是由于腫瘤內(nèi)脂肪、鈣化、囊變、出血等多種成分同時存在。

綜上所述，鞍區(qū)不同類型的腫瘤有其不同的好發(fā)部位、好發(fā)年齡以及臨床癥狀，MRI的多參數(shù)、多方位成像能夠顯示鞍區(qū)不同類型腫瘤的影像學特征，對鞍區(qū)腫瘤的診斷與鑒別診斷具有重要臨床價值。充分認識鞍區(qū)腫瘤的影像學特征并密切結(jié)合有關(guān)臨床資料，進行全面綜合分析，可以進一步提高對鞍區(qū)腫瘤定性診斷的準確率。

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