路曉雯 劉林祥 崔新建 房 娜 王艷麗 曾 磊

(1泰山醫(yī)學(xué)院，山東 泰安 271016; 2青島市中心醫(yī)院PET/CT中心，山東 青島 266042)

在我國，結(jié)直腸癌的發(fā)病率在消化道腫瘤中居第三位，僅次于胃癌和食管癌，其術(shù)后復(fù)發(fā)率約為30%～40%，且多數(shù)于術(shù)后2年內(nèi)發(fā)生。因此對于結(jié)直腸癌術(shù)后病人復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的早期診斷與治療尤為重要。血清CEA是消化道惡性腫瘤中應(yīng)用最廣泛的一種腫瘤標(biāo)志物，雖然特異性不高，但在消化系統(tǒng)腫瘤中有較高的陽性率，當(dāng)CEA>20 g/L時，高度提示結(jié)腸癌，對其預(yù)后判斷和療效觀察有較大的臨床價值。18F-FDG PET/CT在檢出結(jié)直腸癌原發(fā)病變、發(fā)現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶、判斷綜合治療后局部腫瘤復(fù)發(fā)或殘留等方面有較大臨床價值。二者各具優(yōu)勢，但都存在一定的缺陷，本研究將二者聯(lián)合應(yīng)用以探討其對結(jié)直腸癌病人術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

35例行PET/CT復(fù)查的資料完整的結(jié)直腸癌術(shù)后血清CEA升高的病人，男23例，女12例，年齡37～82歲(平均年齡60.3歲)。所有病人均于檢查前后1周內(nèi)檢測血清CEA，且放療距PET/CT檢查至少3月，化療至少3周，以盡量減少治療對PET/CT顯像的影響。

1.2 PET/CT檢查

掃描儀器為德國西門子公司Siemens Biograph Sensation 16 PET/CT。靜脈注射藥物為18F-FDG 370-740 MBq(10～20 mCi)。檢查前禁食4～6 h，注射前測定身高、體重及血糖濃度，血糖濃度控制在11.1 mmol/L以下。靜脈注射后病人安靜、避光、平臥1 h后行全身PET/CT顯像。掃描時病人仰臥位，以安全帶固定體位。必要時于注藥后2～4 h進(jìn)行局部延遲顯像。圖像通過迭代法重建。由2位以上有經(jīng)驗的PET/CT醫(yī)師獨立閱片作出診斷，意見不一致時協(xié)商診斷。采用目測法和半定量分析法。

1.3 血清CEA檢測

采集病人靜脈血，常規(guī)離心分離血清，采用放射免疫分析法進(jìn)行測定，正常參考值范圍0～3.4 ng/ml，高于參考值上限即為血清CEA升高。

1.4 確診標(biāo)準(zhǔn)

確診腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的依據(jù)為再次手術(shù)后病理、結(jié)直腸鏡、多種影像學(xué)檢查及臨床隨訪。陽性：細(xì)胞或病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞；治療后病情好轉(zhuǎn)；治療或未治療，隨訪中病情進(jìn)展。陰性：病理學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞；隨訪至少6個月，未經(jīng)治療，病灶無變化或好轉(zhuǎn)。不符合以上情況者認(rèn)為結(jié)果不確定。

2 結(jié) 果

35例血清CEA高于參考值上限可疑復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌術(shù)后病人。檢查前測定血清CEA范圍為4.05～117 ng/ml，平均41.5 ng/ml。

PET/CT檢查陽性病人28例，陰性病人7例。陽性病人中17例經(jīng)PET/CT診斷為術(shù)后復(fù)發(fā)、多發(fā)轉(zhuǎn)移，7例為肝單發(fā)轉(zhuǎn)移，4例病人為肺、腹腔淋巴結(jié)等單發(fā)轉(zhuǎn)移。在經(jīng)常規(guī)影像學(xué)檢查隨訪、手術(shù)切除或活檢病理證實后，2例PET/CT懷疑為肝轉(zhuǎn)移、局部復(fù)發(fā)的病人確診為假陽性改變，分別為肝膿腫、腸道炎癥。1例PET/CT陰性病人經(jīng)二次手術(shù)證實為粘液腺癌復(fù)發(fā)，且該病人于PET/CT檢查后動態(tài)監(jiān)測血清CEA持續(xù)升高。本組研究中，PET/CT診斷準(zhǔn)確度91.4%，靈敏度為96.3%，特異性為75%，PPV 為92.9%，NPV為85.7%。

典型病例：男性，54歲，直腸癌術(shù)后半年，檢查前檢測血清CEA：13 ng/ml，常規(guī)影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)明確病灶。PET/CT示肝左外葉上段可見結(jié)節(jié)樣18F-FDG攝取異常增高區(qū)，SUVmax為8.9，攝取區(qū)最大徑約1.4cm，相應(yīng)CT未見明顯異常，診斷為肝單發(fā)轉(zhuǎn)移并經(jīng)手術(shù)病理證實(圖1)。

圖1 直腸癌術(shù)后CEA增高患者影像學(xué)檢查

注：A為PET圖像，B為CT圖像，C為PET/CT融合圖像。

3 討 論

Esteves等[1]報道約30%～50%的結(jié)直腸癌病人術(shù)后會出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，其中65%～80%發(fā)生在術(shù)后2年內(nèi)。目前，臨床檢測結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的方法包括常規(guī)影像學(xué)檢查、腸鏡、直腸指診等，但結(jié)直腸癌術(shù)后，病灶的局部復(fù)發(fā)與手術(shù)瘢痕增生往往較難鑒別，給臨床治療帶來較大困難，特別是直腸癌術(shù)后，直腸指診及肛門直腸鏡等檢查通常比較困難。18F-FDG PET/CT的出現(xiàn)成為了很理想的檢查方法：復(fù)發(fā)灶濃集18F-FDG，瘢痕組織則不明顯，以此可以進(jìn)行鑒別，且一次顯像可獲得全身各方位的斷層圖像，同時了解轉(zhuǎn)移情況[2]，是一種較理想的檢查手段。研究顯示18F-FDG PET/CT對于判斷腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移較常規(guī)影像學(xué)檢查具有更高的準(zhǔn)確性[3]，但其同樣也具有局限性，存在一定的假陽性及假陰性率，國內(nèi)外很多學(xué)者經(jīng)過一系列研究表明PET/CT的假陰性主要是對于直徑<1.0 cm的病灶易漏診，直徑<0.5 cm的微小病灶則較難檢出；吻合口炎癥及炎性淋巴結(jié)腫大則是假陽性的主要原因[4]，此外，本研究還表明粘液腺癌因腫瘤細(xì)胞含量少，低于PET/CT檢出的能量與空間分辨率也具有較高的假陰性率，而腸道繼發(fā)性急、慢性肉芽腫因炎性反應(yīng)則易發(fā)生假陽性改變。

目前，臨床也常用動態(tài)監(jiān)測血清CEA的方法評估結(jié)直腸癌術(shù)后病人的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況。CEA是最早發(fā)現(xiàn)的常用的腫瘤標(biāo)志物之一，與結(jié)直腸癌分化程度及分期有關(guān)，但其診斷的特異性、靈敏度并不高，一些良、惡性病變?nèi)绶伟⑷橄侔?、腸道炎癥、肝硬化、結(jié)腸息肉以及吸煙、妊娠等均可導(dǎo)致CEA升高[5]，因此并不能作為結(jié)直腸癌早期診斷的指標(biāo)。但術(shù)后動態(tài)觀察血清CEA水平的變化，可判斷手術(shù)的徹底性[6]，而且可以檢測有無腫瘤的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。有文獻(xiàn)報道[7]結(jié)直腸癌術(shù)后病人定期監(jiān)測血清CEA可較早發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，有時可早于其他指標(biāo)6個月。雖然結(jié)直腸癌術(shù)后血清CEA升高高度提示復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，但并不能作為其復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的依據(jù)，常規(guī)檢查不能明確診斷時，常常給臨床治療帶來很大的不便，PET/CT作為一種較常規(guī)檢查更敏感，且非創(chuàng)傷性的手段來判斷病人術(shù)后有無復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及進(jìn)行全面的術(shù)前評價的新型影像學(xué)檢查手段，具有十分的必要性與可行性。許多研究表明結(jié)直腸癌病人術(shù)后隨訪或因癥狀就診發(fā)現(xiàn)血清CEA升高，尤其是經(jīng)一系列常規(guī)檢查仍不能明確有無腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移時，全身18F-FDG PET/CT檢查不僅明確診斷率高，且能準(zhǔn)確顯示腫瘤部位及分布范圍，為治療方案的選擇提供非常有用的信息[8]。本研究中35例CEA升高的術(shù)后病人，26例經(jīng)PET/CT檢出1個或多個病灶，其陽性率為74.3%。對于部分血清CEA升高，但PET/CT檢查陰性病人有必要持續(xù)監(jiān)測CEA水平，以避免PET/CT假陰性對病人造成漏診，延誤治療。Liu等[9]也對37例因血清CEA升高而可疑復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌病人，在經(jīng)一系列常規(guī)檢查后仍未能確診后，進(jìn)行全身18F-FDG PET檢查，PET診斷的靈敏度、特異性、準(zhǔn)確性、PPV及NPV分別為89%、89%、89%、73%及96%，與本研究結(jié)果基本相一致。同樣，對于血清CEA在正常范圍但臨床或常規(guī)影像學(xué)檢查可疑術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的病人中，PET/CT的診斷準(zhǔn)確度、靈敏度分別達(dá)81%、88.9%。

綜上，對于結(jié)直腸癌術(shù)后血清CEA增高者，PET/CT檢查在復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的定位、定性診斷上，尤其是對常規(guī)檢查找不到復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移灶的病人具有優(yōu)勢，并可全面評估全身的轉(zhuǎn)移情況；而對于PET/CT陰性而血清CEA持續(xù)增高病人有必要密切復(fù)查，以避免PET/CT假陰性所致的漏診。18F-FDG PET/CT聯(lián)合血清CEA檢測在一定程度上可以使二者優(yōu)勢互補，更好地判斷結(jié)直腸癌病人治療后的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移。

[1] Esteves FP, Schuster DM, Halkar RK. Gastrointestinal tract malignancies and positron emission tomography:an overview[J]. Semin Nucl Med, 2006, 36(2): 169-181.

[2] Meta J,Seltzer M, Schiepers C, et al. Impact of 18F-FDG PET on managing patients with colorectal cancer:the referring physician′s perspective[J]. J Nucl Med, 2001, 42(4): 586-590.

[3] 郭英華，王仁本，付政，等. PET/CT診斷直腸癌術(shù)后盆腔復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的價值[J]. 山東醫(yī)藥, 2007, 47(15): 50-51.

[4] 童金龍，朱虹，陳龍邦. 氟脫氧葡萄糖PET/CT顯像在結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移診斷中的應(yīng)用[J]. 醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報, 2007, 20(10): 1054-1060.

[5] Khan S, Tan YM, John A, et al. An audit of fusion CT-PET in the management of colorectal liver metastases[J]. Eur J Surg Oncol, 2006, 32(5):564-567.

[6] 張華寧，高雪芹. 結(jié)直腸癌相關(guān)腫瘤標(biāo)志物的研究進(jìn)展[J]. 實用腫瘤雜志, 2006, 21(6): 571-573.

[7] Flamen P, Hoekstra OS, Homans F, et al. Unexplained rising carcinoembryonic antigen (CEA) in the postoperative surveillance of colorectal cancer:the utility of positron emission tomography(PET)[J]. Eur J Cancer, 2001, 37(7): 862-869.

[8] 汪延明，趙修義，呂曉彥，等．18F-FDG PET-CT及血清CEA檢測在結(jié)直腸癌術(shù)后診斷及治療中的臨床應(yīng)用價值[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志, 2008, 2(8): 865-871.

[9] Liu FY, Chen JS, Changchien CR, et al. Utility of 2-fluoro- 2-deoxy- D-glucose positron emission tomography in managing patients of colorectal cancer with unexplained carcinoembryonic antigen elevation at different levels[J]. Dis Colon Rectum, 2005, 48(10): 1900-1912.