趙洪衛(wèi) 李 寧 劉 宇 文 進

(1. 伊寧縣人民醫(yī)院急診科，新疆 伊寧 835100； 2. 烏魯木齊軍隊離退休干部第二休養(yǎng)所醫(yī)務(wù)室，新疆 烏魯木齊 830000；3.陽谷縣人民醫(yī)院心內(nèi)科，山東 陽谷 252300； 4.新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院ICU，新疆 烏魯木齊 830000)

肺栓塞是內(nèi)科急癥，尤其急性大面積肺動脈栓塞(massive pulmonary embolism,mPE)更是臨床危重疾病，病死率在30%以上[1-2]，溶栓治療仍是目前最常用的治療方法，但報道的療效和安全性各不相同。鑒于此，我院于2008年5月到2010年5月，采用rt-PA溶栓為主的綜合治療，對收治的48例肺栓塞患者進行治療，現(xiàn)將治療結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1對象 所有研究對象來源于我院于2008年5月到2010年5月住院治療的肺栓塞患者，診斷均符合2001年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會的肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。所有患者均無溶栓禁忌癥，并同意行溶栓治療，簽靜脈溶栓知情同意書。共計48例。治療前常規(guī)動脈血氣分析，D-二聚體檢測，心電圖、心臟及靜脈血栓超聲檢查.

1.2方法

1.2.1一般治療 患者絕對臥床休息,監(jiān)測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血氣變化,吸氧,胸痛嚴重者給予嗎啡、度冷丁等鎮(zhèn)痛藥物。對于低血壓或休克患者,靜脈滴注多巴胺、多巴酚丁胺等血管活性藥物。

1.2.2抗凝治療 所有患者均給予肝素抗凝治療，其中2例患者因腎功能不全給予普通肝素靜脈滴注，其余患者均給予低分子肝素抗凝治療。普通肝素用法：先靜脈給予80 U/kg的負荷劑量，然后以18 U/(kg·h)維持，通過監(jiān)測部分凝血活酶時間(APTT)來調(diào)整用藥劑量；低分子肝素5000 IU IH q12 h，不需監(jiān)測APTT。給予肝素抗凝后口服抗凝劑華法林,初始劑量為2.5～5.0 mg/d,與肝素需至少重疊應(yīng)用4～5天,當(dāng)連續(xù)2天測定的國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)達至2. 0～3. 0時,可停用肝素和低分子肝素,單獨口服華法林治療,定期監(jiān)測INR或PT以調(diào)節(jié)華法林的劑量[4],療程3～6個月，或長期抗凝，用藥依據(jù)主要是分析患者肺栓塞的誘因是暫時的、可逆轉(zhuǎn)的因素(如創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠等)、不可逆轉(zhuǎn)的因素(如下肢靜脈血栓形成、腫瘤等)，還是不明原因的肺栓塞，抗凝時間最短3個月，3個月后再次評估，適當(dāng)延長抗凝時間，有的應(yīng)該長期抗凝治療。并發(fā)肺心病或危險因素長期存在者,抗凝時間應(yīng)延長。

1.2.3溶栓治療 所有入選的患者均給予溶栓治療，主要用于2周內(nèi)的新鮮血栓栓塞。溶栓治療指征:①大面積肺栓塞,即出現(xiàn)因栓塞所致休克和低血壓;②次大面積肺栓塞,即血壓正常但超聲心動圖顯示右室運動功能減退或臨床上出現(xiàn)右心功能不全。溶栓禁忌證[5]:①絕對禁忌證:活動性內(nèi)出血、近期的自發(fā)性顱內(nèi)出血;②相對禁忌證: 2周內(nèi)大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫的血管穿刺史; 10天內(nèi)出現(xiàn)胃腸出血; 15天內(nèi)發(fā)生嚴重外傷; 1月內(nèi)進行過神經(jīng)外科或眼科手術(shù); 2月內(nèi)出現(xiàn)過缺血性卒中;難以控制的重度高血壓;近期心肺復(fù)蘇,糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變等。溶栓治療方案如下：重組組織型凝血酶原激活劑(rt-PA)100 mg持續(xù)靜滴2 h。

1.2.4療效評價 溶栓治療有效指標(biāo)有:呼吸困難等癥狀好轉(zhuǎn)，生命體征及血流動力學(xué)指標(biāo)好轉(zhuǎn)，血氣分析顯示機體氧合改善，急性右心室擴張的表現(xiàn)減輕，胸部X線平片改善。最有價值的指標(biāo)有超聲心動圖、核素肺灌注顯像、肺動脈造影等栓塞直接征象的改善。血流動力學(xué)狀態(tài)用休克指數(shù)評價(心率/sSBP)。Miller評分作為評價栓子阻塞血管程度(分為0到34分)[6]。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析 使用SPSS13.0統(tǒng)計分析軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，治療前后數(shù)據(jù)用配對t檢驗，以P≤0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1療效 34例患者短期內(nèi)癥狀緩解，占70.1%；10例2周后癥狀明顯緩解，占91.7%；2例無臨床緩解，占4.2%；2例死亡，占4.2%。34例患者48 h后癥狀明顯緩解，呼吸困難好轉(zhuǎn)和血流動力學(xué)指標(biāo)改善；10例患者癥狀逐漸緩解， 2周后血流動力學(xué)、血氣分析結(jié)果明顯改善，PaO2和SaO2顯著提高，休克指數(shù)明顯下降，Miller評分明顯降低，mPAP顯著下降；2例雖有緩解，但仍有明顯的呼吸困難，心肺功能明顯受損；其中1例合并腦出血死亡，另1例因肺栓塞面積過大，未能緩解，3天后死亡。治療前后血流動力學(xué)和血管阻塞情況見表1。

表1 治療前后各指標(biāo)的比較

2.2不良反應(yīng) 有1例患者出現(xiàn)腦出血，有4例出現(xiàn)外周出血，經(jīng)調(diào)整藥物用量及對癥處理后好轉(zhuǎn)。

3 討 論

肺栓塞(pulmonary embolism, PE)是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈或其分支引起的肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征,以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理特征[7]。急性肺栓塞是我國的常見病[8],起病急驟,臨床表現(xiàn)多樣,易誤診和漏診,死亡率高。對急性肺栓塞治療主要集中在抗凝、溶栓、介入和手術(shù)治療，溶栓治療是治療PE的基本方法。目前溶栓藥物最常用的是rt-PA。

本研究溶栓藥物選擇重組組織型纖溶酶原激活劑，rt-PA為選擇性溶栓藥物，可選擇性的激活血栓部位的纖溶酶原,使其轉(zhuǎn)化為纖溶酶而溶解血栓,與非選擇性溶栓藥物相比，溶栓療效好，全身性纖溶狀態(tài)的不良反應(yīng)小,出血并發(fā)癥發(fā)生率較低。在本研究中有34例患者在48 h內(nèi)癥狀得到改善，10例患者在2周內(nèi)得到改善，總的臨床好轉(zhuǎn)率達90%以上，療效明顯。肺栓塞患者的治療療效主要取決于及時的診斷和治療，本研究入組的患者均在發(fā)病2周內(nèi)，而且溶栓方案也優(yōu)于尿激酶和鏈激酶12 h靜滴的溶栓方案，通過溶解血栓，使肺灌注迅速恢復(fù)，及早改善肺的氣體交換和血流動力學(xué)。在本研究，PaO2治療后較治療前提高(61.3±5.9/91.8±2.5 mmHg，P<0.05)，SaO2治療后較治療前提高(82.1±8.5%/95.3±3.2%，P<0.05)，2周后的肺動脈壓也較治療前下降(35.7±7.2)mmHg/(31.5±6.2)mmHg；生命體征也得到改善，休克指數(shù)和Miller評分明顯降低，從而降低了死亡率，本研究中的死亡率為4.2%，明顯低于傳統(tǒng)的30%。

溶栓治療最大的并發(fā)癥是出血，致命性的出血在1.8%左右，降低出血并發(fā)癥的主要措施是正確評價患者的出血風(fēng)險，把握好適應(yīng)癥，選用選擇性的纖溶劑，抗凝過程作好監(jiān)測，及時調(diào)整用藥，這些措施相互配合才能達到減少出血的可能性。在本研究中只有1例出現(xiàn)嚴重的出血并發(fā)癥。

可見rt-PA溶栓治療急性大面積肺動脈栓塞，可以有效的緩解癥狀，改善血流動力學(xué)，也可能降低病死率,改善生活質(zhì)量和遠期預(yù)后,與國內(nèi)外的研究也相符[9-10]。rt-PA治療急性肺栓塞是安全有效的,具有重要的臨床價值,值得推廣使用。

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[4] 馬俊義,袁雅冬.肺血栓栓塞癥的現(xiàn)代藥物治療新指南[J].中國全科醫(yī)學(xué), 2005, 8(2): 93-96.

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[7] 楊敬平.急性肺栓塞的診治[J].醫(yī)師進修雜志(內(nèi)科版),2004, 27(5): 5-6.

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[10] 程顯聲.肺血管疾病學(xué)[M].北京:北京醫(yī)科大學(xué)中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社,1993:179-195