李翠芬 張 華 張 增 郭艷霞 董國(guó)賓

(鄒平縣人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，山東 鄒平 256200)

我們采用隨機(jī)對(duì)照的方法，通過(guò)為期3個(gè)月的觀察，旨在了解布地奈德/福莫特羅與噻托溴銨及兩者聯(lián)合使用治療老年慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases，COPD)的不同療效。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 入選病例為2008年1月至2009年10月我院門診和住院患者,最后完成實(shí)驗(yàn)者128例(男86例，女42例),均符合COPD的診斷[1]。入選標(biāo)準(zhǔn)[2]：(1)使用支氣管舒張劑前FEV1占預(yù)計(jì)值%為25%～70%；(2)FEV1/FVC<70%；(3)吸入 400 μg沙丁胺醇30 min后FEV1占預(yù)計(jì)值%升高<15%;(4)年齡>60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)除外COPD以外的其他呼吸道疾??；(2)需要長(zhǎng)期氧療的患者；(3)正在接受全身糖皮質(zhì)激素(簡(jiǎn)稱激素)治療或吸入大劑量激素(>1000 μg/d倍氯米松、布地奈德或>500 μg/d氟替卡松)的患者。

1.2治療過(guò)程 實(shí)驗(yàn)期為12周，分別在0、4、8、12周進(jìn)行隨訪。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為4組：(1)聯(lián)合治療組32例(男20例，女12例)，吸入布地奈德/福莫特羅160/4.5 μg，每次2噴，每日2次，并且吸入噻托溴銨干粉膠囊18 μg，每日上午1次；(2)布地奈德/福莫特羅組32例(男23例，女9例)，吸入布地奈德/福莫特羅160/4.5 μg，每次2噴，每日2次；(3)噻托溴銨組32例(男22例，女10例)，吸入噻托溴銨干粉膠囊18 μg，每日上午1次；(4)空白對(duì)照組32例(男21例，女11例)，不使用膽堿能受體拮抗劑吸入治療，且不使用長(zhǎng)效β2-受體激動(dòng)劑和激素吸入治療。

1.3主要藥品與儀器 布地奈德/福莫特羅粉吸入劑(160/4.5 μg，商品名:信必可都保，瑞典阿斯利康公司)，噻托溴銨干粉膠囊(18 μg/粒，德國(guó)勃林格殷格翰公司)，沙丁胺醇(400 μg，英國(guó)葛蘭素威康公司)，便攜式肺功能儀。

1.4觀測(cè)指標(biāo) 隨訪日停止使用支氣管舒張劑6 h，并停止使用實(shí)驗(yàn)藥物12 h后測(cè)量FEV1?；颊哂涗浢咳帐褂梦肟焖倬徑馑幍那闆r和夜間睡眠中憋醒的情況。記錄COPD急性加重的次數(shù)，必須使用抗生素和(或)口服激素，或必須住院治療均視為COPD急性加重。對(duì)不良反應(yīng)進(jìn)行檢測(cè)，如口咽部真菌感染、惡心嘔吐、頭痛、眩暈、心悸和口干。

2 結(jié) 果

2.1一般資料 本研究為期3個(gè)月，入選128例病人，隨機(jī)分為4組。各組病例的年齡、性別、病程、病情嚴(yán)重程度無(wú)明顯差異(P>0.05)。

2.2肺功能的變化 實(shí)驗(yàn)組在第4周以后FEV1均明顯高于對(duì)照組，并一直持續(xù)到實(shí)驗(yàn)結(jié)束。聯(lián)合治療組的FEV1明顯高于噻托溴銨組和布地奈德/福莫特羅組，實(shí)驗(yàn)前后FEV1提高的百分率(12.1%)也顯著高于空白對(duì)照組(0.9%)、噻托溴銨組(8.9%)和布地奈德/福莫特羅組(8.5%),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01，表1)。

2.3急性發(fā)作次數(shù)的變化 聯(lián)合治療組的平均急性發(fā)作次數(shù)為(0.6±0.5)次,明顯低于空白對(duì)照組[(1.5±0.7)次]、布地奈德/福莫特羅組[(1.1±0.6)次]和噻托溴銨組[(1.0±0.6)次],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表1 128例COPD患者實(shí)驗(yàn)前后FEV1比較

注：布/福為布地奈德/福莫特羅；a與各組實(shí)驗(yàn)前比較，均P<0.01; b與其他3組比較, 均P<0.01。

2.4使用緩解藥次數(shù)的變化 聯(lián)合治療組使用緩解次數(shù)的中位數(shù)為1次，95%CI為0～6次,較空白對(duì)照組(中位數(shù)2次, 95%CI為0～30次)、布地奈德/福莫特羅組(中位數(shù)2次, 95%CI為0～11次)和噻托溴銨組(中位數(shù)為1次,95%CI為0～10次)明顯減少,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。3個(gè)實(shí)驗(yàn)組夜間憋醒次數(shù)相近，范圍為(1.25～1.58)次,均少于空白對(duì)照組的2.95次,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.5不良反應(yīng) 實(shí)驗(yàn)組患者對(duì)藥物有良好的耐受性，布地奈德/福莫特羅組、噻托溴銨組和聯(lián)合治療組中咽部真菌感染的例數(shù)分別為3/32、5/32、7/32，4組咽部不適、聲音嘶啞、惡心嘔吐、心悸、頭痛眩暈等的發(fā)生情況相近(0～2例)，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

3 討 論

慢性阻塞性肺疾病由于其患病人數(shù)多，死亡率高，社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，已成為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。噻托溴銨是新型的長(zhǎng)效抗膽堿藥，其舒張支氣管的作用明顯增加，已在COPD的治療中占據(jù)重要地位;吸入糖皮質(zhì)激素(ICS)聯(lián)用長(zhǎng)效β2-受體激動(dòng)劑(LABA)治療COPD已得到廣泛認(rèn)可[3]。近幾年來(lái)的臨床研究結(jié)果表明，吸入ICS聯(lián)合LABA可作用于COPD的多個(gè)重要環(huán)節(jié)，包括氣流受限、粘液纖毛功能障礙和氣道炎癥等，ICS 與LABA聯(lián)合使用時(shí)，二者可分別作用于氣道炎癥和支氣管痙攣等不同環(huán)節(jié)，在有些環(huán)節(jié)還具有相互協(xié)同作用[4-5]。β2-受體激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物具有不同的作用機(jī)制，與各自受體有較高的親和力，噻托溴銨舒張支氣管的時(shí)間持久，福莫特羅的加入又使起效更為迅速，二者聯(lián)合應(yīng)用可發(fā)揮更大更持久的支氣管舒張作用。聯(lián)合應(yīng)用支氣管舒張劑能夠改善患者的臨床癥狀、肺功能和減少不良反應(yīng)的發(fā)生[6]。本實(shí)驗(yàn)經(jīng)過(guò)3個(gè)月臨床觀察，表明使用布地奈德/福莫特羅和噻托溴銨干粉吸入劑都較空白對(duì)照組取得更好的療效，而且布地奈德/福莫特羅與噻托溴銨聯(lián)合使用在控制癥狀、改善肺功能及健康狀況方面都強(qiáng)于單獨(dú)使用其中1種藥物。

在實(shí)驗(yàn)結(jié)束時(shí)聯(lián)合治療組、布地奈德/福莫特羅組和噻托溴銨組的FEV1均較空白對(duì)照組增加，其中聯(lián)合治療組增加更為突出。本實(shí)驗(yàn)表明聯(lián)合吸入長(zhǎng)效β2-受體激動(dòng)劑、激素復(fù)合制劑和長(zhǎng)效抗膽堿能藥物治療老年COPD在控制癥狀、改善肺功能方面均優(yōu)于單獨(dú)使用其中1種藥物，更優(yōu)于只進(jìn)行常規(guī)治療的空白對(duì)照組。本實(shí)驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)使用聯(lián)合治療較單藥治療及常規(guī)治療有更多不良反應(yīng)，故聯(lián)合吸入長(zhǎng)效β2-受體激動(dòng)劑、激素復(fù)合制劑和長(zhǎng)效抗膽堿能藥物治療老年COPD安全有效，值得臨床推廣。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30(6):8-17.

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