張治華 黃琦 楊軍 汪照炎 吳皓

羥基磷灰石和鈦合金聽骨贗復物是目前主要應用于臨床的聽骨雁復物，后者優(yōu)點在于生物相容性、穩(wěn)定性好，在質(zhì)量、強度、穩(wěn)定性上更接近于人體自身聽小骨，術中操作性、穩(wěn)定性和聯(lián)接性更佳[1]。為探討聽骨贗復物應用于膽脂瘤中耳炎聽力重建效果，本文回顧性分析2005年至2008年在上海交通大學附屬新華醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科行開放式鼓室成形術的142例膽脂瘤中耳炎(canal wall down, CWD)患者的資料，對術中采用兩種不同材料(羥基磷灰石和鈦合金材料)和不同類型(部分聽骨贗復物和全聽骨贗復物)聽骨贗復物作聽力重建者的術后聽功能進行比較分析。

1 資料與方法

1.1臨床資料 研究對象為2005年至2008年住院初次手術的142例(142耳)膽脂瘤中耳炎患者，術前反復膿性耳漏伴聽力下降3～42年，平均12.72±10.77年，術前顳骨CT示膽脂瘤中耳炎伴聽骨鏈損傷，且乳突氣化差，呈硬化型或板障型。全部病例術前常規(guī)行純音測聽、聲導抗、耳聲發(fā)射、聽性腦干反應檢查。

所有患者均施行開放式鼓室成形術，一期行聽力重建。根據(jù)所用聽骨贗復物材料不同，分為T組和H組。T組為鈦合金聽骨贗復物組，64例(64耳)，采用Kurz TTP?-VARIACTM鈦合金聽骨贗復物 (Kurz GmbH, Dusslingen, Germany)，平均年齡42.54±12.37歲(15～73歲)，男36例，女28例。其中錘骨柄吸收25耳(39.06%)，保留39耳(60.94%)；鐙骨板上結構吸收34耳(53.12%)，保留30耳(46.87%)；兩者均保留23耳(35.94%)，兩者均吸收18耳(28.13%)。

H組為羥基磷灰石聽骨贗復物組，78例(78耳)采用Causse Polycel?Flouroplastic 羥基磷灰石聽骨贗復物(Medtronic Xomed, Inc)，平均年齡37.29±9.57歲(16～67歲)，男 48例，女 30例。錘骨柄吸收 33耳(42.31%)，保留 45耳(57.69%)；鐙骨板上結構吸收 46耳(58.97%)，保留 32耳(41.02%)；兩者均保留 23耳(29.49%)，兩者均吸收 24耳(30.77%)。

以上2組再根據(jù)植入物為部分聽骨贗復物(partial ossicular replacement prosthesis，PORP)或全聽骨贗復物(total ossicular replacement prosthesis,TORP)各自分為p亞組(Tp和Hp組)和t亞組(Tt和Ht組)。Tp組30例，Tt組34例；Hp組32例，Ht組46例，各組術前聽力無顯著性差異(表1)。

表1 各組手術前后平均氣導聽閾及氣骨導差比較

注：*與術前比較，P<0.05

1.2手術方法 患者全身麻醉后，取耳后C形切口，乳突輪廓化，開放鼓竇、上鼓室，磨低骨性外耳道后壁及面神經(jīng)嵴，清理鼓室內(nèi)膽脂瘤及肉芽組織，探查并去除病變聽小骨，開放上鼓室，若鐙骨底板上結構正常，則置入PORP，若異常，則置入TORP。用耳屏軟骨或耳甲腔軟骨作上鼓室外側壁重建，開大耳甲腔，取自體顳肌筋膜作鼓膜修補，聽骨贗復物與鼓膜之間墊以小片薄軟骨片，鼓室內(nèi)墊小塊明膠海綿防止鼓膜內(nèi)陷，并保持聽骨贗復物的穩(wěn)定性，自體骨粉或肌瓣填塞乳突腔，外耳道置入金霉素紗條，2周后取出。

1.3臨床療效指標 所有患者術后常規(guī)隨訪12個月，評估術后12個月時聽力學指標，包括：0.5、1、2、4 kHz純音氣導平均聽閾、平均氣骨導差、聽力重建成功率(氣骨導差<20 dB患者比例)。

1.4統(tǒng)計學方法 兩組數(shù)據(jù)采用非配對資料t檢驗比較，P<0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

隨訪期耳內(nèi)鏡下未發(fā)現(xiàn)鼓膜內(nèi)陷袋形成及膽脂瘤復發(fā)，無聽骨贗復物脫出或穿入內(nèi)耳病例，總體手術成功率為49.3%。

各組手術前后主要聽力學指標見表1?？傮w來看，各組術后氣導平均聽閾和氣骨導差較術前均明顯下降(P<0.01)，T組氣導平均聽閾降低約11.88 dB，氣骨導差較術前平均縮小7.80 dB，35例患者氣骨導差<20 dB，手術成功率為54.69%(35/64)。H組氣導平均聽閾降低11.41 dB，氣骨導差較術前平均縮小6.98 dB，35例患者氣骨導差<20 dB，手術成功率達44.87%(35/78)。T組較H組在氣導平均聽閾降低、氣骨導差縮小、手術成功率方面略優(yōu)，但無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。T組和H組中，兩亞組之間聽力重建成功率無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但Tp、Hp亞組絕對值較Tt、Ht亞組高；Tp組和Hp組術后聽力重建成功率雖無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，但Tp組絕對值略高于Hp組，Tt組與Ht組比較也是如此。T組在2、4 kHz的氣骨導差較術前均值明顯縮小(表2)，術后各組4 kHz氣導平均聽閾及氣骨導差比較見表3，可見T組中各亞組的聽力重建成功率(63.33%和61.76%)在4 kHz均較好，較各亞組總體成功率(56.67%和52.94%)略高(P值分別為0.66和0.72)，Hp和Ht亞組4 kHz聽力重建成功率(34.38%和32.61%)均低于各亞組總體(46.88%和43.38%)(P值分別為0.72和0.68)，但Tp、Tt組的聽力重建成功率明顯高于Hp和Ht組(P<0.01)。

表2 術后各組各頻率氣骨導差比較(dB)

注：*與術前比較，P<0.01

表3 術后各組在4 kHz平均聽閾及氣骨導差比較

3 討論

膽脂瘤中耳炎術后聽覺功能康復效果的影響因素很多，但如果徹底清除膽脂瘤和重建引流機制后，對聽骨贗復物材料的選擇就顯得突出。

理論上說，聽骨贗復物振幅越接近正常人體鐙骨足板振幅越好，一般以接近150 000 GPa的材料最為理想。從實驗室數(shù)據(jù)來看，在不同聲壓(50、70、90 dB)條件下，鈦合金聽骨贗復物的振幅與正常人體鐙骨底板振幅最為接近，而羥基磷灰石次之[2]。本病例組中，羥基磷灰石組和鈦合金贗復物組術后均有顯著的聽力康復效果，盡管無明顯統(tǒng)計學差異，在術后氣導平均聽閾降低、氣骨導差縮小方面鈦合金組較羥基磷灰石組更出色，前者的手術成功率可達54.69%。根據(jù)近幾年文獻報道的短期隨訪結果，鈦合金贗復物術后成功率為30.8%～81.2%[3～8]，而采用PORP者術后成功率更高[7]，各家報道的成功率差異較大，可能與病灶范圍不同有關。相比之下，其他應用非鈦合金聽骨贗復物的術后成功率報道相對略差，為24%～66.3%[9]。

本研究進一步發(fā)現(xiàn)，在4 kHz，鈦合金組聽力重建成功率優(yōu)于總體成功率，而羥基磷灰石組則低于總體成功率，分析原因，可能為鈦合金贗復物質(zhì)量較輕[10，11]，更接近于人體自身聽小骨，從而在高頻可更好的傳導聲能。

近年來隨著鈦合金聽骨贗復物的日益廣泛應用，有文獻報告其術后遠期效果較近期差，主要原因包括聽骨贗復物脫出(可達0%～7.7%)或吸收、膽脂瘤復發(fā)(復發(fā)率<10%)[12]、長期咽鼓管功能障礙等，而隨訪時間將直接影響術后成功率和并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究隨訪時間為12個月，屬短期結果報道，隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)有贗復物脫出者，但贗復物脫出平均出現(xiàn)在術后3年，所以需要更長時間的隨訪。

綜上所述，膽脂瘤中耳炎伴聽骨鏈損傷患者，在采用開放式鼓室成形伴一期聽力重建手術時，無論應用鈦合金還是羥基磷灰石聽骨贗復物，均對術后聽力康復有效，但前者略優(yōu)于后者。本研究僅觀察隨訪術后1年資料，故對此兩種不同材料在聽力重建遠期效果尚需長期觀察。

4 參考文獻

1 Truy E, Naiman AN, Pavillon C, et al. Hydroxyapatite versus titanium ossiculoplasty[J]. Otol Neurol,2007,28:492.

2 黃新生，姚文娟，劉駿幀，等. 人工聽骨傳音特性的有限元分析[J]. 中國臨床醫(yī)學，2008，15:236.

3 Hillman TA, Shelton C. Ossicular chain reconstruction: Titanium versus Plastipore published correction appears in Laryngoscope[J]. Laryngoscope,2003,113:1 731.

4 Fisch U, May J, Linder T, et al. A new L-shaped titanium prosthesis for total reconstruction of the ossicular chain[J]. Otol Neurotol,2004,25:891.

5 De Vos C, Gersdorff M, Gerard JM. Prognostic factors in ossiculoplasty[J]. Otol Neurotol,2007,28:61.

6 Kim HH, Battista RA, Kumar A, et al. Should ossicular reconstruction be staged following tympanomastoidectomy[J]. Laryngoscope,2006,116:47.

7 Schmerber S, Troussier J, Dumas G, et al. Hearing results with the titanium ossicular replacement prostheses[J]. Eur Arch Otorhinolaryngol,2006,263:347.

8 Vassbotn FS, Mφller P, Silvola J. Short-term results using Kurz titanium ossicular implants[J]. Eur Arch Otorhinolaryngol,2007,264:21.

9 Chang CC, Chen MK. Canal-wall-down tympanoplasty with mastoidectomy for advanced cholestatoma[J]. J Otolaryngol,2000,29:270.

10 Krueger WW, Feghali JG, Shelton C,et al. Preliminary ossiculoplasty results using the Kurz titanium prosthesis[J]. Otol Neurotol,2002,23:836.

11 Neff BA, Rizer FM, Schuring AG, et al. Tympano-ossiculoplasty utilizing the Spiggle and Theis Titanium total ossicular replacement presthesis[J]. Laryngoscope,2003,113:1 525.

12 Yung MW.The use of middle ear endoscopy: Has residual cholesteatoma been eliminated[J].J Laryngol Otol,2001,115:958.