儲(chǔ) 晨 桂永浩 任蕓蕓 施立曄

妊娠高血壓綜合征(妊高征)是發(fā)生于妊娠20周后，孕婦表現(xiàn)為高血壓、蛋白尿和水腫，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)孕婦抽搐、昏迷，甚至孕婦、胎兒死亡的一種妊娠期特有疾病。全身小動(dòng)脈痙攣是該病的基本病理生理變化，可引起胎盤供血不足，影響胎兒營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和氧的供給，導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)發(fā)育遲緩或死亡[1]。因此，妊高征也是產(chǎn)科臨床中最重要的高危妊娠疾病之一。

胎兒超聲心動(dòng)圖已廣泛應(yīng)用于無創(chuàng)評(píng)價(jià)胎兒心臟解剖結(jié)構(gòu)和功能。除了傳統(tǒng)的評(píng)價(jià)收縮功能和舒張功能的指標(biāo)外，Tei指數(shù)可作為一項(xiàng)敏感、簡(jiǎn)便和準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)心室整體功能的指標(biāo)，近年來亦較多應(yīng)用于胎兒心功能的研究[4,5]。本研究通過對(duì)正常和妊高征孕婦胎兒的心功能進(jìn)行測(cè)量和比較，評(píng)價(jià)妊高征對(duì)胎兒心臟血流和功能的影響，為更好的開展妊娠期孕婦和胎兒監(jiān)測(cè)提供依據(jù)。

1 方法

1.1 病例A,B組

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 妊高征的診斷依據(jù)現(xiàn)行的國際診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)[1,6]。

1.2 對(duì)照組納入和排除標(biāo)準(zhǔn) ①與病例組相同時(shí)間段和醫(yī)院內(nèi)建卡就診血壓正常的孕婦；②未發(fā)現(xiàn)妊娠期高危因素的正常孕婦；③排除合并已發(fā)現(xiàn)的妊娠高危因素的孕婦；④排除了解本研究目的后不愿意接受胎兒超聲心動(dòng)圖檢查的孕婦；⑤排除檢查中發(fā)現(xiàn)先天性心臟結(jié)構(gòu)異常的胎兒。

1.3 胎兒超聲心動(dòng)圖檢查

1.3.1 儀器 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院和上海國際和平婦幼保健院分別采用GE公司V730E和Philip公司HP4500型超聲診斷儀，探頭頻率3.5 MHz。

1.3.2 胎兒超聲心動(dòng)圖檢查和心功能指標(biāo)測(cè)量 常規(guī)產(chǎn)科超聲測(cè)量胎兒大小，結(jié)合產(chǎn)婦末次月經(jīng)日期確定檢查孕周，進(jìn)行胎兒超聲心動(dòng)圖檢查。檢查中依次獲得心尖/心底四腔心、左室流出道、右室流出道、三血管、顯示下腔靜脈的各切面；獲得各瓣口血流頻譜，主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈瓣口內(nèi)徑，下腔靜脈血流頻譜等。測(cè)量的心功能指標(biāo)：①在主、肺動(dòng)脈瓣口血流頻譜中測(cè)量峰速度、血流流速積分；②在左室流出道和右室流出道切面中分別測(cè)量主、肺動(dòng)脈瓣口內(nèi)徑，計(jì)算左、右心室搏出量；③在M超中測(cè)量胎心率，計(jì)算左、右心輸出量；④在心尖四腔心切面中測(cè)量左室舒張末期和收縮末期內(nèi)徑，根據(jù)Teichholtz公式計(jì)算左室容積，并計(jì)算左室縮短分?jǐn)?shù)和左室射血分?jǐn)?shù)；⑤在心尖四腔心切面中測(cè)量左房舒張末期和收縮末期內(nèi)徑，計(jì)算左房縮短分?jǐn)?shù)；⑥在二、三尖瓣口血流頻譜中測(cè)量E峰、A峰速度，計(jì)算E/A比值；⑦在下腔靜脈血流頻譜中測(cè)量S峰、D峰和a峰，計(jì)算前負(fù)荷指數(shù)a/S[7]；⑧在二、三尖瓣口測(cè)量前一次A峰結(jié)束至下一次E峰開始間隔的時(shí)間，記為“a”；在主、肺動(dòng)脈血流頻譜中測(cè)量射血時(shí)間，記為“b”，計(jì)算左、右心室Tei指數(shù)[8](圖1)。

在獲取各瓣口血流頻譜時(shí)，保持聲束與血流方向夾角<20°，以減少誤差。檢查時(shí)留存圖像，由2名專業(yè)的超聲醫(yī)生測(cè)量，所有指標(biāo)均測(cè)量3～5個(gè)心動(dòng)周期取均值。

1.4 出生情況隨訪 所有孕婦分娩后，對(duì)其胎兒的出生情況進(jìn)行隨訪，記錄出生孕周和出生體重。

1.5 倫理 研究方案經(jīng)復(fù)旦大學(xué)臨床藥理基地和兒科專業(yè)組倫理委員會(huì)審核同意。所有孕婦均簽署知情同意書。

圖1 Tei指數(shù)的測(cè)量方法

Fig 1 Measurement of Tei index

Notes A:The pulsed Doppler pattern of mitral blood flow, to measure the intervals from the end of one wave to the onset of the next wave(a); B: The pulsed Doppler pattern of the aorta blood flow, to measure the intervals from the onset to the end of one wave(b). Tei index = (isovolumic contraction time + isovolumic relaxation time) / ejection time = (a-b) / b[8]

2 結(jié)果

2.1 一般情況 A組16例，B組15例，對(duì)照組36例進(jìn)入分析。納入和排除流程見圖2。

圖2 研究對(duì)象的納入及排除流程圖

Fig 2 Study participants according to the inclusion and exclusion criteria

表1所示，3組孕婦的平均年齡差異總體上有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)；分娩胎兒的平均出生孕周和平均出生體重3組均為B組

ParametersGroupA(n=16)GroupB(n=15)Controlgroup(n=36)Maternalages/y309±3．533．2±4．428．0±3．11)Measuredage/week30．4±5．530．6±4．630．6±4．02)Gestationalage/week37．6±2．336．6±1．539．2．±1．13)Birthweight/g3052±6192648±6663362±4694)

Notes 1)F=12.819,P=0.000; 2)F=0.024,P=0.976; 3)F=15.000,P=0.000; 4)F=8.362,P=0.001

2.2 各組胎兒心室收縮功能比較 3組胎兒主動(dòng)脈血流峰速總體上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)，A、B組主動(dòng)脈血流峰速均顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)。左室縮短分?jǐn)?shù)和射血分?jǐn)?shù)為B組A組>對(duì)照組，但差異總體上無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P分別為0.071和0.092)。3組肺動(dòng)脈血流峰速、右室搏出量和右心輸出量差異總體上均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P分別為0.401、0.703和0.790(表2)。

2.3 各組胎兒心室舒張功能比較 3組胎兒二、三尖瓣E峰、A峰速度、E/A比值和下腔靜脈前負(fù)荷指數(shù)差異總體上均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；B組三尖瓣E峰速度顯著低于對(duì)照組(P=0.046)。3組左房縮短分?jǐn)?shù)差異總體上有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.020)，A和B組左房縮短分?jǐn)?shù)均顯著小于對(duì)照組，P分別為0.033和0.017，而A和B組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

2.4 各組胎兒心室整體功能比較 左室Tei指數(shù)為B組(0.362±0.130)>A組(0.337±0.092)>對(duì)照組(0.317±0.064)，但差異總體上無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.319，P=0.275)。右室Tei指數(shù)為B組(0.351±0.122)>A組(0.293±0.082)>對(duì)照組(0.284±0.084)，總體上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=2.812，P=0.068)，而B組右室Tei指數(shù)顯著高于對(duì)照組(P=0.023)

表2 3組胎兒心室收縮功能指標(biāo)比較

Notes Vmax: maximal velocity

表3 3組胎兒心室舒張功能指標(biāo)比較

3 討論

本研究3組孕婦平均年齡為B組>A組>對(duì)照組，提示妊娠期高血壓的嚴(yán)重程度與年齡相關(guān)；妊高征胎兒的出生孕周和出生體重亦小于對(duì)照組，并且B組胎兒的平均出生孕周<37周。這一結(jié)果符合既往相關(guān)研究的報(bào)道，妊高征更多發(fā)生在大年齡孕婦中，是造成胎兒早產(chǎn)的危險(xiǎn)因素之一。

本研究結(jié)果顯示，A和B組胎兒的左室縮短分?jǐn)?shù)和射血分?jǐn)?shù)較對(duì)照組有所下降，提示盡管代償機(jī)制增加了左心血流量，但胎兒的左室收縮功能可能已受損。

本研究A和B組胎兒的二、三尖瓣E/A比值與對(duì)照組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與Api等[2]報(bào)道的結(jié)果一致。結(jié)果同時(shí)顯示，A和B組的左房縮短分?jǐn)?shù)顯著小于對(duì)照組。既往研究表明，左房縮短分?jǐn)?shù)與心室順應(yīng)性相關(guān)[10]。因此該指標(biāo)的下降反映了左室舒張功能的受損，而主要表現(xiàn)為左室順應(yīng)性下降。妊娠高血壓時(shí)胎兒缺氧可導(dǎo)致左心血流增加，前負(fù)荷增加，可能是造成左室順應(yīng)性下降的原因。

本研究的不足和局限性：由于臨床上對(duì)妊高征胎兒心臟狀況的檢測(cè)并不多，研究對(duì)象可能存在選擇偏倚；②樣本量較小，可能降低了統(tǒng)計(jì)學(xué)的檢驗(yàn)效能。

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