董小玥 韓樹萍 余章斌 陳玉林 邱玉芳 程 佳 孫 青

對新生兒黃疸進行適時、有效、安全和經(jīng)濟的干預，避免膽紅素腦病的發(fā)生，一直是國內外醫(yī)學界多年來努力的方向[1]。自然產(chǎn)新生兒通常在生后3 d就隨母親出院，而中國新生兒黃疸的高峰期出現(xiàn)在生后第4～5天[2]，落在了出院后，因此對出院前新生兒進行高膽紅素血癥發(fā)生風險評估，及時發(fā)現(xiàn)和預防新生兒高膽紅素血癥的發(fā)生至關重要。本課題組所在的新生兒科對于新生兒黃疸的干預是依據(jù)2001年中華醫(yī)學會兒科學分會新生兒學組按照日齡膽紅素值提出的推薦方案[1～3]，但隨著臨床研究的深入，以日齡膽紅素值指導治療的方案逐漸被小時膽紅素方案所取代[4，5]。在美國新生兒黃疸處理的臨床實踐指南推薦中，建議對所有新生兒在出院前均進行新生兒高膽紅素血癥發(fā)生風險的評估[4]。出院前膽紅素水平的“危險區(qū)域”(≤P40、～P75、～P95和>P95，分別相當于小時膽紅素百分位曲線圖中的低危、中低危、中高危和高危區(qū)域) 已被證實是新生兒高膽紅素血癥發(fā)生風險的強預測指標[4]。目前，美國等國家已有小時膽紅素百分位曲線圖用于臨床[4]，由于人種的不同未必適用于中國人群。鑒于中國新生兒人群的小時膽紅素數(shù)據(jù)尚未見報道，本研究前瞻性納入一個大樣本量的健康足月兒及近足月兒隊列，通過測定其出生7 d內的膽紅素水平，并轉換成對應的新生兒小時齡，繪制新生兒小時膽紅素百分位曲線圖，對高膽紅素血癥的預測性進行評價，以便預測新生兒出院后發(fā)生高膽紅素血癥的風險，及時發(fā)現(xiàn)并處理新生兒高膽紅素血癥，對降低新生兒高膽紅素血癥和膽紅素腦病的發(fā)生率有重要意義。

1 方法

1.1 研究設計路線圖 本研究參考美國兒科學會2004年發(fā)布的新生兒黃疸處理臨床實踐指南中的小時膽紅素百分位曲線圖的相關內容進行設計[4]。該百分位曲線圖是Bhutani基于1993至1997年美國賓夕法尼亞醫(yī)院健康嬰兒護理中心出生的2 840名新生兒黃疸的流行病學調查數(shù)據(jù)繪制而成，1999年發(fā)表于Pediatrics，現(xiàn)已被美國等發(fā)達國家普遍用于出院前新生兒高膽紅素血癥發(fā)生風險的評估[6]。本研究設計路線圖見圖1。

1.2 納入標準 以2009年1～9月南京醫(yī)科大學附屬南京婦幼保健院(我院)出生的母嬰同室和普通嬰兒室胎齡≥35周且出生體重≥2 000 g的所有新生兒為研究對象。其中母嬰同室的新生兒均為胎齡≥37周，出生體重≥2 500 g的健康足月兒；普通嬰兒室的新生兒為可能出現(xiàn)疾病需要密切監(jiān)護的新生兒，包括母親有高危因素如妊娠期糖尿病和高血壓等，新生兒輕度窒息和巨大兒等。

圖1 研究設計路線圖

Fig 1 Research line

1.3 排除標準 根據(jù)1999年Bhutani等[6]研究制定本研究的排除標準。排除因各種原因轉入NICU(即新生兒出現(xiàn)各種疾病需要住院治療如新生兒肺炎、肺透明膜病、敗血癥和顱內出血等)、新生兒ABO血型不合溶血病、出生后60 h內曾接受過光療的新生兒以及開始光療后得到的所有膽紅素數(shù)據(jù)。

1.4 新生兒高膽紅素血癥診斷標準 新生兒高膽紅素血癥及顯著高膽紅素血癥的診斷均參考Maisels推薦的定義[7]。

1.5 檢測儀器和方法 由新生兒科醫(yī)生對出生24 h內新生兒進行常規(guī)每日2次的經(jīng)皮膽紅素(TCB)檢測直至出院，每次測量前額眉心正中和胸骨兩個部位，取其平均值。將探頭平放于檢測部位，輕輕按下，檢測儀即自動顯示出所測數(shù)值。每名新生兒TCB檢測統(tǒng)一使用同一臺經(jīng)皮黃疸測定儀(日本美能達JM-103型)。儀器定期校正。所有檢測均由經(jīng)過嚴格培訓的新生兒科床位醫(yī)生進行，并記錄檢測的時間。檢測醫(yī)生對于出院前膽紅素水平預測新生兒高膽紅素血癥發(fā)生風險的研究不知曉。

根據(jù)前期本課題組TCB與微量血膽紅素相關性的研究結果[8]，本研究對所有TCB≥250 μmol·L-1者檢測微量血膽紅素(DH-100型新生兒總膽紅素測定儀，海愛蓓爾醫(yī)用儀器有限公司)。在數(shù)據(jù)分析時采用微量血膽紅素值替代TCB。微量血膽紅素檢測方法同文獻[8]。

1.6 干預 對新生兒黃疸的治療嚴格根據(jù)2001年中華醫(yī)學會兒科學分會新生兒學組推薦的治療方案進行[3]。對足月兒的干預按照該方案中的“不同出生時齡的足月新生兒黃疸干預推薦標準”進行，對胎齡為35～37周的近足月兒的干預按照方案中的“不同胎齡/出生體重的早產(chǎn)兒黃疸干預推薦標準”進行。

1.7 數(shù)據(jù)收集和提取 本研究為前瞻性設計，為獲取準確研究數(shù)據(jù)，制定了觀察數(shù)據(jù)記錄表格，包括新生兒一般情況(性別、胎齡、出生體重、分娩方式和喂養(yǎng)情況等)和不同時點膽紅素值。由研究設計者對我院新生兒科醫(yī)生進行統(tǒng)一培訓，培訓的重點在于①TCB檢測方法和同時記錄檢測TCB時的準確年齡(以小時計)；②保證研究期間連續(xù)系列的數(shù)據(jù)進入分析。數(shù)據(jù)的收集由制定的1名新生兒科醫(yī)生負責，并錄入，由另外1名新生兒科醫(yī)生進行核對。

1.8 繪制小時膽紅素百分位曲線圖 由新生兒的出生時間和每個膽紅素測定的時間可以計算出每個膽紅素數(shù)據(jù)所對應的新生兒小時齡。在出生后48 h內，每4 h的膽紅素數(shù)據(jù)作為一組；～96 h，每12 h的數(shù)據(jù)作為一組；～7 d，每24 h的數(shù)據(jù)作為一組，均分別取P40、P75和P95。每一時段的膽紅素數(shù)據(jù)如符合正態(tài)分布，根據(jù)正態(tài)分布規(guī)律計算出不同百分位數(shù)，將對應于不同時段的同一百分位數(shù)(P40、P75和P95)連線，繪制小時膽紅素百分位曲線圖。膽紅素水平上升速度采用直線回歸進行計算。

1.9 隨訪 是否發(fā)生新生兒高膽紅素血癥的判斷依據(jù)理想狀態(tài)是根據(jù)已經(jīng)制定出的百分位曲線圖來判斷，但是國內目前尚未制定出小時膽紅素百分位曲線圖，因此本研究暫擬定有可能發(fā)生新生兒高膽紅素血癥的人群，即隨訪人群：① 出院日齡≤3 d，且出院前末次膽紅素水平<200 μmol·L-1, 在出院后的48 h內隨訪；且出院前末次膽紅素水平200～250 μmol·L-1，出院后24 h內隨訪。出院前末次膽紅素水平>250 μmol·L-1樣本測定值同時用作預測指標和結局指標。若隨訪時膽紅素>200 μmol·L-1，按照第②條進行隨訪。出院日齡≤3 d在生后5～7 d至少獲得1個膽紅素數(shù)據(jù)。② 出院日齡>3 d，且出院前末次膽紅素水平>200 μmol·L-1(200～220 μmol·L-1，出院后48 h內隨訪； >220 μmol·L-1，出院后24 h內隨訪)。③ 在院期間曾接受光療，且出院時黃疸仍有上升趨勢。只要出院前末次測定的膽紅素水平較前次增高，都視為有上升趨勢。

對符合隨訪標準的新生兒在出院前由新生兒科醫(yī)生發(fā)放隨訪卡，隨訪卡上寫明隨訪時間和地點，對家屬進行書面和口頭說明和囑托，說明新生兒高膽紅素血癥的危害，要求其在規(guī)定的時間至黃疸隨訪門診進行膽紅素水平的檢測。

1.10 小時膽紅素百分位曲線圖對新生兒高膽紅素血癥的預測價值 作為預測指標的出院前膽紅素水平于出生后72 h內測定。利用小時膽紅素曲線圖將出院前的膽紅素測定值轉換至危險區(qū)域(低危：≤P40；中低危：～P75；中高危：～P95；高危：>P95)[4，6]。選取72 h內對應最高危區(qū)域的膽紅素測定值作為預測指標。如果對應最高危區(qū)域的出院前膽紅素測定值(<72 h) 同時達到新生兒高膽紅素血癥的標準，此膽紅素測定值被同時用作預測指標和結局指標。計算敏感度、特異度和似然比(LR)，計算公式均參考文獻[9]。采用ROC曲線分析膽紅素百分位曲線圖對新生兒高膽紅素血癥的預測價值，ROC曲線下面積(AUC)越大提示預測性越好。

2 結果

2.1 一般情況 研究期間我院共有6 270例新生兒出生，根據(jù)納入和排除標準，共有4 462例新生兒生后7 d內的27 271個對應于不同小時齡的膽紅素值進入分析(圖2)。一般情況見表1。

圖2 納入和排除流程圖

2.2 繪制新生兒小時膽紅素百分位曲線圖 根據(jù)4 462例新生兒生后7 d內的27 271個對應于不同小時齡的膽紅素值，取P40、P75和P95繪制出3條曲線(圖3)。在生后24 h內，膽紅素水平以較快的速度上升；在出生后～48 h和～84 內上升速度較前有所減慢；84～120 h維持在一個平穩(wěn)的高值，120 h后逐漸下降。用直線回歸計算P40、P75和P95曲線對應的不同小時齡新生兒膽紅素水平上升的速率，可見P95曲線上升速度明顯快于P40和P75曲線，生后84～120 h P95曲線仍以緩慢的速度上升，而P40曲線已緩慢下降(表2)。

圖3 4 462例新生兒小時膽紅素百分位曲線圖

Fig 3 The hour-specific bilirubin nomogram of 4 462 newborns

表2 4 462例新生兒膽紅素水平上升速度(μmol·L-1·h-1)

Tab 2 The rising rate of bilirubin levels of 4 462 newborns(μmol·L-1·h-1)

Percentile<24h-48h-84h-120hP953．783．131．880．65P753．432．881．760P403．082．551．85-1．33

2.3 小時膽紅素百分位曲線圖預測新生兒高膽紅素血癥的發(fā)生風險 小時膽紅素百分位曲線圖不同危險區(qū)域的新生兒膽紅素轉歸情況見表3。5.2%(233/4 464名)新生兒的膽紅素水平處于高危區(qū)，預測新生兒發(fā)生高膽紅素血癥的敏感度為26.7%，特異度為97.1%；出院前共有23.2%(1 034/4 462例)的新生兒膽紅素水平處于高危區(qū)和中高危區(qū)，預測新生兒發(fā)生高膽紅素血癥的敏感度為78.9%，特異度為82.5%。出院前有41.3%(1 845/4 462例)新生兒處于低危區(qū)，無一例在出院后升至高危區(qū)，95.0%(1 752/1 845例)仍處于低危區(qū)，5.0%(93/1 845例)升至中高危區(qū)后均逐漸下降，無一例進入高危區(qū)(表4)。

繪制出院前膽紅素危險區(qū)域預測出院后高膽紅素血癥發(fā)生風險的ROC曲線(圖4)，AUC為0.870(95%CI:0.855～0.884,P<0.001)。

圖4 出院前膽紅素水平預測出院后高膽紅素血癥的ROC曲線

Fig 4 The ROC curve of predicting hyperbilirubinemia by the bilirubin level before discharge

Notes AUC was 0.870

表3 小時膽紅素百分位曲線圖預測新生兒高膽紅素血癥的發(fā)生風險

表4 小時膽紅素百分位曲線圖的不同危險區(qū)間新生兒膽紅素情況

2.4 繪制不同胎齡小時膽紅素百分位曲線圖 按照胎齡35～376/7周，38～396/7周和≥40周繪制出不同胎齡小時膽紅素百分位數(shù)曲線圖。可見胎齡越小，膽紅素水平越高(圖5A～C)。將胎齡與出院前膽紅素水平相結合預測新生兒出院后高膽紅素血癥發(fā)生的風險，繪制ROC曲線(圖6)，AUC為0.908。

圖5 不同胎齡新生兒小時膽紅素百分位曲線圖

Fig 5 The hour-specific bilirubin nomogram of different gestational age newborns

Notes A:gestational age 35-376/7weeks; B:gestational age 38-396/7weeks; C:gestational age ≥40 weeks

圖6 胎齡與出院前膽紅素水平結合預測出院后高膽紅素血癥的ROC曲線

Fig 6 The ROC curve of predicting hyperbilirubinemia by the bilirubin level before discharge

Notes AUC was 0.908

3 討論

2004年美國兒科學會公布的小時膽紅素百分位值的總膽紅素峰值出現(xiàn)在出生后96～120 h (第5～6天)，P40小時膽紅素水平為205～222 μmol·L-1，P75為256～274 μmol·L-1，P95為291 μmol·L-1[4]。丁國芳等[2]以日齡膽紅素值計算總膽紅素水平，峰值出現(xiàn)的日齡為第4～5天,第4～5天日齡總膽紅素水平P50為183～197 μmol·L-1，P75為207～284 μmol·L-1，P95為215～286 μmol·L-1。本研究總膽紅素峰值出現(xiàn)的日齡為第3.5～5天，與丁國芳的資料相似。本研究小時膽紅素峰值P40為155 μmol·L-1，P75為200 μmol·L-1，P95為257 μmol·L-1，低于國內和國外的報道，考慮與我院新生兒出生后即每天密切監(jiān)測膽紅素水平，按照2001中華醫(yī)學會兒科學分會新生兒學組推薦的治療方案進行及時光療，嚴格控制了重癥高膽紅素血癥的發(fā)生，使曲線的峰值下移。曲線的峰值下移也從另一方面反映了新生兒高膽紅素血癥的干預標準應相應提高，丁國芳等[2]的研究認為正常足月新生兒高膽紅素血癥的診斷標準應高于現(xiàn)行標準，而且干預標準也應相應提高，以便減少不必要的治療和增加住院天數(shù),促進母乳喂養(yǎng)的實施。

國內目前使用的大多為日本美能達公司生產(chǎn)的JM-103型經(jīng)皮黃疸儀，歐美國家使用的大多為SpectRx公司生產(chǎn)的BiliCheck經(jīng)皮黃疸儀。Karina等[10]將兩種儀器檢測結果進行比較，顯示兩者具良好的相關性，JM-103型經(jīng)皮黃疸儀特異度為70%，膽紅素水平為170 μmol·L-1時特異度為100%；BiliCheck型經(jīng)皮黃疸儀特異度為64%，膽紅素水平為180 μmol·L-1時特異度為100%。故不同儀器對于測量值的影響較小。提示膽紅素水平峰值的差異可能與人種有關。

隨著醫(yī)療水平的進步，產(chǎn)科的住院時間不斷縮短，自然產(chǎn)新生兒通常在生后3 d就已出院，本研究繪制的小時膽紅素百分位曲線圖可以看出新生兒膽紅素的峰期在出生后3.5～5 d，丁國芳等[2]的研究顯示總膽紅素峰值出現(xiàn)在日齡的第4～5天，均落在了出院后。黃種人是高膽紅素血癥發(fā)生的高危因素[4]，因此對黃疸的發(fā)生進行早期預測十分必要。Eggert等[11]采用小時膽紅素水平對出院前新生兒進行評估，提出隨訪計劃，對可能發(fā)生高膽紅素血癥的新生兒進行隨訪，實施隨訪計劃后，高膽紅素血癥(總膽紅素值> 340 μmol·L-1)的發(fā)生率從1∶77降至1∶142，總膽紅素值>425 μmol·L-1的發(fā)生率從1∶1 522降至1∶4 037。孫革等[12]將臍血膽紅素水平用于預測足月健康新生兒高膽紅素血癥的發(fā)生風險，證實是一種有效的方法。陳寶昌等[13]對石家莊地區(qū)正常足月新生兒生后7 d內小時膽紅素進行動態(tài)測定，指出應將不同小時齡總膽紅素值的P95作為石家莊地區(qū)不同小時齡新生兒生理性黃疸界值。

1999年，Bhutani等[6]發(fā)表的出院前小時膽紅素預測高膽紅素血癥的研究顯示，膽紅素水平在高危區(qū)(>P95),患病率達40%，LR為14.08；處于中高危區(qū)(P76～P95)患病率為12.5%，LR為3.2,低危區(qū)(≤P40)患病率為0。本研究與Bhutani等[6]的研究結果吻合，證實出院前膽紅素水平對新生兒高膽紅素血癥的發(fā)生風險有較好的預測作用，若出院前小時膽紅素值在高危區(qū)(>P95),則出院后發(fā)生高膽紅素血癥的概率較大，患病率達48.9%， LR為9.5，需要密切隨訪；處于中高危區(qū)(P76～P95)仍有較大概率發(fā)生高膽紅素血癥，患病率為26.9%，LR為4.5，處于低危區(qū)(≤P40),無一例發(fā)生高膽紅素血癥，患病率為0，未見發(fā)生與黃疸有關的臨床問題。結果顯示高危區(qū)和中高危區(qū)發(fā)生高膽紅素血癥的可能性較大，而低危區(qū)可能不發(fā)生高膽紅素血癥，所以這3個區(qū)域均有預測價值。中低危區(qū)預測價值不大。美國近期一項前瞻性研究也表明，新生兒生后72 h內的膽紅素水平可以有效地進行高膽紅素血癥風險的評估[14]。

將胎齡與出院前膽紅素水平相結合可進一步提高高膽紅素血癥的預測性。美國2004年黃疸處理的臨床實踐指南[4]推薦出院前測定膽紅素水平和評估臨床危險因素的2種風險評估方案，可單獨也可聯(lián)合應用。美國一項前瞻性研究表明，僅根據(jù)出院前膽紅素水平和胎齡這兩項指標，就能簡單而準確地預測新生兒發(fā)生顯著高膽紅素血癥的風險[15]。本研究將胎齡和新生兒出院前小時膽紅素水平相結合預測高膽紅素血癥發(fā)生風險繪制ROC曲線，AUC為0.908，高于單純小時膽紅素水平預測高膽紅素血癥的ROC AUC(0.870)，證實將胎齡與出院前膽紅素水平相結合可進一步提高高膽紅素血癥的預測價值。

用出院前新生兒小時膽紅素水平預測新生兒高膽紅素血癥的發(fā)生風險不僅有效，而且相對于傳統(tǒng)靜脈血生化膽紅素檢測來說，TCB檢測方法簡單、經(jīng)濟和快速，檢測只需數(shù)秒；微量血膽紅素檢測安全微創(chuàng)，只需采集微量足跟血，從檢測至得到結果只需15 min，這兩種方法可幫助臨床醫(yī)生方便和快捷地獲取新生兒膽紅素的數(shù)值，本研究制定的新生兒小時膽紅素百分位曲線圖可很好地幫助臨床醫(yī)生在新生兒出院前對可能發(fā)生高膽紅素血癥的風險進行評估，采取恰當?shù)膶Σ摺?/p>

本研究的不足之處和局限性：①本研究數(shù)據(jù)錄入非雙人雙軌錄入，數(shù)據(jù)量較大，難免在錄入中可能產(chǎn)生偏差，可能對結果存在有限影響。②本研究為我院單中心對足月兒和近足月兒生后7 d內膽紅素水平檢測數(shù)據(jù)進行分析，繪制出新生兒膽紅素百分位曲線圖，并用于預測新生兒高膽紅素血癥的發(fā)生風險，但中國幅員遼闊，新生兒膽紅素的水平存在地區(qū)和季節(jié)差異，需進一步進行多中心和大樣本研究，繪制中國新生兒膽紅素百分位曲線圖，并分析不同地區(qū)和不同季節(jié)對新生兒膽紅素水平的影響，能早期預測新生兒高膽紅素血癥的發(fā)生，減少新生兒膽紅素腦病的發(fā)生，將具有更大的臨床價值和社會意義。

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