孫 琳 綜述 申阿東 審校

由結(jié)核分枝桿菌(MTB)引起的結(jié)核病是嚴(yán)重危害人類健康的重要傳染病之一。近年來，隨著耐藥MTB的流行和HIV感染增多，全球結(jié)核病疫情進(jìn)一步加重，結(jié)核病成為僅次于AIDS的第二大致死性感染性疾病“殺手”。據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)[1]，全世界現(xiàn)有結(jié)核病患者約18.6億，每年新發(fā)結(jié)核病患者約890萬。第四次全國結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查顯示[2]，全國已有1/3以上的人口感染了結(jié)核菌，其中活動(dòng)性肺結(jié)核病患者450萬，每年約25萬人死于結(jié)核病，是其他各類傳染病死亡人數(shù)總和的2倍。因此，篩選結(jié)核感染高危人群，加強(qiáng)結(jié)核感染和活動(dòng)性結(jié)核病患者的診斷，已成為結(jié)核病控制工作的重點(diǎn)。

結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)(PPD)用于診斷結(jié)核感染和活動(dòng)性結(jié)核病已有100多年。雖然有研究表明，PDD試驗(yàn)陽性結(jié)果與患者當(dāng)前或未來是否患結(jié)核病具有相關(guān)性[3，4]。但是PDD試驗(yàn)在臨床應(yīng)用中存在一定的局限性，PPD試驗(yàn)所用的抗原，即純化蛋白衍生物是MTB培養(yǎng)過濾物沉淀制成的成分不明確的復(fù)合抗原，其中大多數(shù)為卡介苗菌株和分枝桿菌共同的抗原，可引起機(jī)體遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)而導(dǎo)致假陽性結(jié)果。在免疫抑制者、新近感染者、營養(yǎng)不良患者以及幼兒中，由于其機(jī)體的免疫應(yīng)答減弱，PPD試驗(yàn)會(huì)出現(xiàn)假陰性結(jié)果，導(dǎo)致其敏感度降低。隨著免疫學(xué)技術(shù)的發(fā)展，通過酶聯(lián)免疫法發(fā)展而來的IFN-γ釋放試驗(yàn)作為一種新型的免疫學(xué)診斷方法，檢測特異的T細(xì)胞釋放的IFN-γ，在結(jié)核病診斷中具有較高的敏感度和特異度。本文就IFN-γ釋放試驗(yàn)在活動(dòng)性結(jié)核病和結(jié)核感染診斷中的應(yīng)用進(jìn)行綜述。

1 IFN-γ釋放試驗(yàn)的基本原理

IFN-γ釋放試驗(yàn)是利用MTB感染者外周血單個(gè)核細(xì)胞中存在的結(jié)核特異活化的T細(xì)胞，在受到MTB特異抗原早期分泌靶蛋白ESAT-6(early-secreted antigenic target-6 )和培養(yǎng)濾液蛋白CFP-10(culture filtrate protein-10 )刺激后分泌IFN-γ而設(shè)計(jì)。ESAT-6和CFP-10是由MTB基因組RD1區(qū)編碼的低相對分子質(zhì)量蛋白,只存在于MTB復(fù)合群中,而在卡介苗菌株和大部分環(huán)境中的分枝桿菌(除外堪薩斯分枝桿菌、海水分枝桿菌和蘇加分枝桿菌)中缺乏[5]，理論上能區(qū)分卡介苗或MTB自然感染所致的PPD試驗(yàn)陽性結(jié)果。當(dāng)機(jī)體外周血單個(gè)核細(xì)胞分別與結(jié)核特異的混合抗原A(ESAT-6部分多肽片段)、混合抗原B(CFP-10部分多肽片段)以及陽性對照植物血凝素(phytohemagglutinin，PHA)共同培養(yǎng)時(shí)，如果存在針對MTB的效應(yīng)T細(xì)胞時(shí)，加入的MTB特異混合抗原多肽將刺激這些效應(yīng)T細(xì)胞分泌IFN-γ。分泌的IFN-γ被標(biāo)記而得以測定，從而可以推測體內(nèi)是否存在對MTB反應(yīng)的效應(yīng)T細(xì)胞，對MTB感染進(jìn)行輔助診斷。IFN-γ釋放試驗(yàn)?zāi)壳暗纳唐坊噭┖挟a(chǎn)品主要為T-SPOT-TB(T-SPOT)試劑盒(英國Oxford Immunotec Limited)、QuantiFERON-TB Gold(QFT-G)試劑盒和QuantiFERON-TB Gold In-Tube(QFT-GIT)試劑盒(澳大利亞 Cellestis Limited)。

2 IFN-γ釋放試驗(yàn)在結(jié)核病診斷中的準(zhǔn)確性研究

2.1 敏感度評(píng)價(jià) 目前對于IFN-γ釋放試驗(yàn)的敏感度研究主要在確診結(jié)核病(細(xì)菌培養(yǎng)陽性)和臨床診斷結(jié)核病患者中進(jìn)行。在近幾年發(fā)表的8篇文獻(xiàn)[6～13]評(píng)價(jià)了QFT-GIT試驗(yàn)在確診結(jié)核病患者中的敏感度，共納入患者751例，QFT-GIT試驗(yàn)的匯總敏感度為81%；5/8篇文獻(xiàn)[7,8,11～13]對QFT-GIT試驗(yàn)和PPD試驗(yàn)進(jìn)行了比較，2/5篇文獻(xiàn)認(rèn)為PPD試驗(yàn)敏感度高于QFT-GIT試驗(yàn)(P﹤0.01)，3/5篇認(rèn)為2種試驗(yàn)的敏感度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。6/8篇文獻(xiàn)[14～19]評(píng)價(jià)了QFT-GIT試驗(yàn)在臨床診斷結(jié)核病患者中的敏感度，共納入患者379例，QFT-GIT試驗(yàn)的匯總敏感度為81%，4/6篇文獻(xiàn)[15,16,18,19]對QFT-GIT試驗(yàn)和PPD試驗(yàn)進(jìn)行了比較，Raby等[15]認(rèn)為QFT-GIT試驗(yàn)敏感度高于PPD試驗(yàn)(P﹤0.01)，3/6篇[16，18，19]認(rèn)為2種試驗(yàn)的敏感度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

有9篇文獻(xiàn)[8,12,19～25]評(píng)價(jià)了T-SPOT試驗(yàn)在確診結(jié)核病患者中的敏感度，共納入患者640例，T-SPOT試驗(yàn)的匯總敏感度為94%；參考文獻(xiàn)[8,12,19,24,25]對T-SPOT試驗(yàn)和PPD試驗(yàn)進(jìn)行了比較，2種試驗(yàn)的敏感度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。10篇文獻(xiàn)[17,18,26～33]評(píng)價(jià)了T-SPOT試驗(yàn)在臨床診斷結(jié)核病患者中的敏感度，共納入患者510例，T-SPOT試驗(yàn)的匯總敏感度為86%；參考文獻(xiàn)[17,18,26～29,32]對T-SPOT試驗(yàn)和PPD試驗(yàn)進(jìn)行了比較，Lee等[26]和Kang等[28]認(rèn)為T-SPOT試驗(yàn)敏感度高于PPD試驗(yàn)(P﹤0.01)，參考文獻(xiàn)[17,18,27,29,32]認(rèn)為2種試驗(yàn)的敏感度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表1 QFT-GIT試驗(yàn)和PPD試驗(yàn)在結(jié)核病診斷中的敏感度評(píng)價(jià)結(jié)果(n)

注 1)確診結(jié)核病患者主要為培養(yǎng)陽性患者，部分文獻(xiàn)納入了PCR診斷陽性者；2)由于免疫細(xì)胞對陽性質(zhì)控孔中的PHA反應(yīng)弱，導(dǎo)致結(jié)果不可信；NR：未報(bào)告

表2 T-SPOT試驗(yàn)和PPD試驗(yàn)在結(jié)核病診斷中的敏感度評(píng)價(jià)結(jié)果(n)

注 1)確診結(jié)核病主要為MTB培養(yǎng)陽性患者，部分文獻(xiàn)納入了PCR診斷陽性者；2)由于免疫細(xì)胞對陽性質(zhì)控孔中的PHA反應(yīng)弱，導(dǎo)致結(jié)果不可信；NR：未報(bào)告

有部分研究同時(shí)進(jìn)行了上述3種試驗(yàn)方法的評(píng)價(jià)，2篇文獻(xiàn)[8,12]納入了確診結(jié)核病患者， 其中Chee等[12]認(rèn)為PPD試驗(yàn)和T-SPOT試驗(yàn)的敏感度高于QFT-GIT試驗(yàn)。5篇文獻(xiàn)[17,18,26～28]納入了臨床診斷結(jié)核病患者，Lee等[26]認(rèn)為T-SPOT試驗(yàn)的敏感度高于QFT-GIT試驗(yàn)和PPD試驗(yàn)(P<0.01)；Kang等[28]認(rèn)為T-SPOT試驗(yàn)和QFT-GIT試驗(yàn)的敏感度高于PPD試驗(yàn)(P<0.01)。

上述結(jié)果表明，不同文獻(xiàn)報(bào)道的各試驗(yàn)的敏感度差別較大，原因主要包括：部分研究納入的結(jié)核病患者僅為臨床診斷，即無確切的病原學(xué)診斷證據(jù)；不同的研究采用的試驗(yàn)方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)不同；在不同研究中，比較QFT-GIT和T-SPOT試驗(yàn)與PPD試驗(yàn)的敏感度，兩種方法所采用研究對象不同。

2.2 特異度評(píng)價(jià) 目前對于 IFN-γ釋放試驗(yàn)的特異度研究主要在低危人群中篩查結(jié)核感染患者中進(jìn)行。在已發(fā)表的文獻(xiàn)中(表3和4)，參考文獻(xiàn)[6,8,11,13]共納入患者388例，QFT-GIT試驗(yàn)的匯總特異度為99%，Detjen[8]和Ruhwald[13]認(rèn)為QFT-GIT試驗(yàn)的特異度高于PPD試驗(yàn)(P﹤0.01)。4篇文獻(xiàn)[8,25,26,34]共計(jì)納入患者240例，T-SPOT試驗(yàn)的匯總特異度為89%。Detjen[8]和孫琳等[25]認(rèn)為T-SPOT試驗(yàn)的特異度高于PPD試驗(yàn)，孫琳等[25]還認(rèn)為無論P(yáng)PD試驗(yàn)陽性標(biāo)準(zhǔn)取10或15 mm，其特異度均低于T-SPOT試驗(yàn)。而Lee等[26]認(rèn)為PPD試驗(yàn)陽性標(biāo)準(zhǔn)提高至15 mm后，其特異度高于T-SPOT試驗(yàn)。

根據(jù)IFN-γ釋放試驗(yàn)的基本原理， T-SPOT試驗(yàn)、QFT-GIT試驗(yàn)所使用的抗原為MTB特異性抗原，其結(jié)果不受卡介苗接種的影響，因此多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其特異度要高于PPD試驗(yàn)。而PPD試驗(yàn)特異度較低的原因可能為卡介苗接種或非MTB感染導(dǎo)致的假陽性結(jié)果。該結(jié)論已在卡介苗接種人群或非MTB性淋巴腺炎患者中得到了驗(yàn)證。

由于目前尚無診斷結(jié)核感染的金標(biāo)準(zhǔn)，IFN-γ釋放試驗(yàn)和PPD試驗(yàn)的特異度評(píng)價(jià)也存在一定的局限性。首先，感染危險(xiǎn)因素不同，如結(jié)核感染率和卡介苗接種率等，從而造成各研究所納入的低危人群不盡相同；其次，即使在低危人群中也可能存在結(jié)核感染者，研究者認(rèn)為的部分假陽性結(jié)果可能就是結(jié)核感染者?？傊?，當(dāng)前對IFN-γ釋放試驗(yàn)特異度研究的數(shù)據(jù)及樣本量較小，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行驗(yàn)證。

表3 QFT-GIT試驗(yàn)和PPD試驗(yàn)在結(jié)核病診斷中的特異度評(píng)價(jià)結(jié)果(n)

注 NR：未報(bào)告

表4 TSPOT-TB試驗(yàn)在結(jié)核病診斷中的特異度評(píng)價(jià)結(jié)果(n)

注 NR：未報(bào)告

2.3 一致性檢驗(yàn) 有3篇文獻(xiàn)[35～37]認(rèn)為IFN-γ釋放試驗(yàn)和PPD試驗(yàn)的一致性在卡介苗未接種人群中高于卡介苗接種人群。2篇文獻(xiàn)[38,39]納入的卡介苗未接種人群中，接近50% PPD試驗(yàn)陽性患者的IFN-γ釋放試驗(yàn)結(jié)果陰性。同時(shí)有研究對QFT-GIT試驗(yàn)和T-SPOT試驗(yàn)的一致性進(jìn)行了分析顯示，2種試驗(yàn)的一致性較好(κ=0.57～0.70)[21,26,27]。

在結(jié)核感染和結(jié)核病診斷中，影響一致性的因素較多，包括診斷標(biāo)準(zhǔn)、當(dāng)?shù)氐慕Y(jié)核感染率、確診結(jié)核病患者的比例、研究對象的卡介苗接種史、年齡和種族，此外還包括是否合并其他疾病，如非MTB或免疫缺陷病等。因此，在當(dāng)前的研究中，IFN-γ釋放試驗(yàn)和PPD試驗(yàn)一致性研究的結(jié)論差別較大[40～45]。就年齡而言，隨著年齡的增長，機(jī)體接觸外界環(huán)境中MTB的概率增加。因此，MTB感染率隨年齡而增加，IFN-γ釋放試驗(yàn)和PPD試驗(yàn)的陽性率也隨之升高。

若研究對象需同時(shí)行PPD試驗(yàn)和IFN-γ釋放試驗(yàn)，而PPD蛋白(MTB PPD)的注射是否會(huì)對之后的IFN-γ釋放試驗(yàn)產(chǎn)生影響，目前結(jié)論不一。有研究認(rèn)為研究對象的選取、兩種試驗(yàn)間隔時(shí)間和PPD蛋白的劑量等均會(huì)影響試驗(yàn)結(jié)果。但也有研究認(rèn)為，注射PPD蛋白后，結(jié)核感染者、卡介苗接種者以及非MTB感染者的記憶性免疫應(yīng)答反應(yīng)均會(huì)被激活，但I(xiàn)FN-γ釋放試驗(yàn)只會(huì)識(shí)別結(jié)核感染者的T細(xì)胞，因此其結(jié)果不受之前PPD試驗(yàn)的影響。

3 IFN-γ釋放試驗(yàn)在結(jié)核病診斷中的應(yīng)用價(jià)值研究

3.1 IFN-γ釋放試驗(yàn)在結(jié)核病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測中的應(yīng)用 IFN-γ釋放試驗(yàn)作為診斷性試驗(yàn)的一個(gè)重要作用就是預(yù)測結(jié)核感染者發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核病的概率。有研究指出，PPD試驗(yàn)陽性者中有5%～10%會(huì)發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核病[4,46]。但關(guān)于IFN-γ釋放試驗(yàn)在此方面的研究數(shù)據(jù)較少。

Aichelburg等[16]對HIV感染者進(jìn)行了為期19個(gè)月的跟蹤調(diào)查，發(fā)現(xiàn)36例QFT-GIT試驗(yàn)陽性的HIV感染者中，3例(8.3%)在19個(gè)月內(nèi)發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核??；而705例QFT-GIT試驗(yàn)陰性的HIV感染者中均未發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性結(jié)核病癥狀(P<0.001)。Diel等[47]在隨訪研究中，共納入601例與痰培養(yǎng)陽性患者密切接觸者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PPD試驗(yàn)結(jié)果陽性者219例，僅5例(2.3%)發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核??；QFT-GIT試驗(yàn)結(jié)果陽性者41例，6例(14.6%)發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核病。提示QFT-GIT試驗(yàn)準(zhǔn)確性明顯高于PPD試驗(yàn)(陽性標(biāo)準(zhǔn)為≥5 mm)。該研究進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，59%的研究對象PPD試驗(yàn)硬結(jié)直徑為5～9 mm。將PPD試驗(yàn)陽性標(biāo)準(zhǔn)提高至≥10 mm時(shí)，PPD試驗(yàn)結(jié)果陽性者僅有5.6%后來發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核病，該結(jié)果與QFT-GIT試驗(yàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(5.6%vs14.6%)。

Stout等[48]認(rèn)為QFT-GIT試驗(yàn)和PPD試驗(yàn)在預(yù)測結(jié)核病中均具有較高的應(yīng)用價(jià)值，其敏感度分別為100%和83%。Kik等[49]對荷蘭的339例移民隨訪2年后得到了同樣的結(jié)論。PPD試驗(yàn)結(jié)果：陽性標(biāo)準(zhǔn)為≥10 mm時(shí)9/ 288例(3.1%)，陽性標(biāo)準(zhǔn)為≥15 mm時(shí)7/184例(3.8%)發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核病。QFT-GIT試驗(yàn)陽性者5/ 178例(2.8%)和T-SPOT試驗(yàn)陽性者6/181例(3.3%)均發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核病，上述差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2 IFN-γ釋放試驗(yàn)在結(jié)核病接觸者中的應(yīng)用 活動(dòng)性結(jié)核病具有很強(qiáng)的傳染性，結(jié)核病最主要的傳播途徑為呼吸道傳播。因此與活動(dòng)性結(jié)核病患者，特別是排菌結(jié)核病患者密切接觸后，易導(dǎo)致結(jié)核菌感染或結(jié)核病的發(fā)生。因此，對結(jié)核病患者接觸者進(jìn)行及時(shí)有效的篩查、及早發(fā)現(xiàn)結(jié)核感染或活動(dòng)性結(jié)核病患者，可以有效地控制結(jié)核病的流行。已有研究對QFT-GIT試驗(yàn)和T-SPOT試驗(yàn)在與結(jié)核病接觸者中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行了評(píng)價(jià)(表5)。有研究發(fā)現(xiàn)，IFN-γ釋放試驗(yàn)陽性率與近期結(jié)核病密切接觸史的相關(guān)性明顯高于PPD試驗(yàn)，提示IFN-γ釋放試驗(yàn)對無感染的“窗口期”，具有更高的敏感度。

表5 QFT-GIT試驗(yàn)和(或)T-SPOT試驗(yàn)在與結(jié)核病患者接觸者中的應(yīng)用(n)

在英國的一項(xiàng)研究中，Ewer等[50]對與1例傳染性結(jié)核病患兒接觸的535名學(xué)生進(jìn)行了檢測，并將研究對象按結(jié)核感染暴露程度(包括接觸時(shí)間和距離)進(jìn)行了分級(jí)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，IFN-γ釋放試驗(yàn)和PPD試驗(yàn)一致性較好(κ=0.72)，而接觸時(shí)間與結(jié)核菌感染暴露程度相關(guān)性更高。韓國的研究者對接觸過結(jié)核病患者的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行了結(jié)核菌感染的篩查，并按接觸程度分為：頻繁、直接接觸組和無明確密切接觸史組。PPD試驗(yàn)的陽性率分別為42.9%和34.0%(P=0.42)；IFN-γ釋放試驗(yàn)的陽性率分別為40.0%和10.6%(P=0.002)，兩種試驗(yàn)的一致性較差；提示在結(jié)核病病房工作的時(shí)間長短可能是導(dǎo)致結(jié)核感染發(fā)生的唯一因素(OR=1.03,P=0.031)，IFN-γ釋放試驗(yàn)結(jié)果與高危因素的相關(guān)性更高[51]。Costa等[52]的研究納入了1 686名醫(yī)護(hù)人員，結(jié)果發(fā)現(xiàn)78.3%(1 320名)的研究對象PPD試驗(yàn)硬結(jié)直徑≥10 mm，33.1%(437/1 320名)為IFN-γ釋放試驗(yàn)陽性。PPD試驗(yàn)硬結(jié)直徑≥15 mm者中49.2% IFN-γ釋放試驗(yàn)陽性，但兩種試驗(yàn)的一致性并不高。1 686名研究對象中，除9名被診斷為活動(dòng)性結(jié)核病，其PPD試驗(yàn)和IFN-γ釋放試驗(yàn)均為陽性外，大部分研究對象為PPD試驗(yàn)陽性而IFN-γ釋放試驗(yàn)陰性。該部分研究對象大都接種過卡介苗，且通過胸部X線、臨床查體等均未發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性結(jié)核病存在。因此，研究者認(rèn)為在這種情況下，應(yīng)該將兩種試驗(yàn)進(jìn)行結(jié)合，優(yōu)勢互補(bǔ)，對于PPD試驗(yàn)陽性者應(yīng)該行IFN-γ釋放試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證，從而提高診斷的特異度。

3.3 IFN-γ釋放試驗(yàn)在兒童結(jié)核病診斷中的應(yīng)用 評(píng)價(jià)IFN-γ釋放試驗(yàn)在兒童結(jié)核病診斷中的準(zhǔn)確性，其影響因素較多，如病原學(xué)確診率低、近期接種過卡介苗、年齡和免疫狀態(tài)等。<5歲兒童中活動(dòng)性結(jié)核病和嚴(yán)重結(jié)核病的比例高于年長兒，且嬰幼兒對MTB抗原和PHA的免疫應(yīng)答較年長兒低，提示機(jī)體對MTB的免疫應(yīng)答存在差異。因此，研究對象的選擇會(huì)顯著影響診斷方法的準(zhǔn)確性。

Kampmann等[18]納入了25例確診結(jié)核病患兒，PPD試驗(yàn)、QFT-GIT試驗(yàn)和T-SPOT試驗(yàn)的敏感度分別為88%(陽性標(biāo)準(zhǔn)為≥10 mm)、87%和58%，三種試驗(yàn)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.05)。由于非MTB感染的影響，PPD試驗(yàn)的特異度僅為22%，而IFN-γ釋放試驗(yàn)在兒童結(jié)核病診斷中的特異度高于PPD試驗(yàn)。Detjen等[8]的研究納入了確診結(jié)核病患兒28例、非MTB性淋巴結(jié)炎患兒23例和其他呼吸系統(tǒng)疾病患兒22例，分別行QFT-GIT、T-SPOT和PPD試驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)三種試驗(yàn)的敏感度分別為93%、93%和100% (P=0.15)，特異度分別為100%、98%和58%。IFN-γ釋放試驗(yàn)的特異度明顯高于PPD試驗(yàn)。PPD試驗(yàn)在非MTB性淋巴結(jié)炎患兒中的特異度僅為10.5%，而在其他呼吸系統(tǒng)疾病患兒中特異度高達(dá)100%。另外QFT-GIT和T-SPOT試驗(yàn)在診斷中的一致性較好，可達(dá)95.6%(κ=0.91)。IFN-γ釋放試驗(yàn)和PPD試驗(yàn)的一致性在確診患兒和卡介苗未接種患兒中較高，分別為93%和100%?？梢?，IFN-γ釋放試驗(yàn)受患兒年齡、卡介苗接種等因素的影響較小，在兒童結(jié)核病診斷中具有和PPD試驗(yàn)一樣較高的敏感度。而PPD試驗(yàn)的特異度明顯較低，主要原因在于非MTB感染和卡介苗接種導(dǎo)致的假陽性結(jié)果。QFT-GIT試驗(yàn)和T-SPOT試驗(yàn)受其影響較小，具有較高的特異度。

Nicol等[58]將IFN-γ釋放試驗(yàn)和PPD試驗(yàn)用于兒童結(jié)核病的診斷以及對抗結(jié)核藥物治療效果進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果發(fā)現(xiàn)70例臨床診斷結(jié)核病患兒中僅49例為IFN-γ釋放試驗(yàn)陽性。因此，依據(jù)癥狀、體征等進(jìn)行臨床診斷的患兒并非均為結(jié)核病，可能存在誤診。在對結(jié)核病患兒的抗結(jié)核治療1、3和6個(gè)月時(shí)進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)IFN-γ釋放試驗(yàn)在1個(gè)月時(shí)未發(fā)生改變，3和6個(gè)月時(shí)降低。研究者認(rèn)為，IFN-γ釋放試驗(yàn)對兒童抗結(jié)核藥物療效評(píng)估有一定的應(yīng)用價(jià)值，但并不是快速、靈敏的指標(biāo)。

目前，相對成人研究對象，評(píng)價(jià)IFN-γ釋放試驗(yàn)在兒童結(jié)核病診斷中的應(yīng)用比較困難，且大多僅限于某個(gè)年齡段，由于兒童相關(guān)研究數(shù)據(jù)較少，現(xiàn)有結(jié)論可能會(huì)存在一定的不確定性。另外，由于嬰幼兒的免疫系統(tǒng)尚不成熟，淋巴細(xì)胞對PHA的應(yīng)答較弱，常會(huì)由于缺乏陽性質(zhì)控而使結(jié)果不可信。再次，每項(xiàng)IFN-γ釋放試驗(yàn)至少需要2 mL外周靜脈血，而嬰幼兒取血比較困難。

3.4 IFN-γ釋放試驗(yàn)在HIV/MTB雙重感染人群中的應(yīng)用 HIV/MTB雙重感染人群逐年增多，結(jié)核病已經(jīng)成為AIDS患者最常見的并發(fā)癥。隨著HIV的流行加重，由MTB感染發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核病的比例以及結(jié)核病的嚴(yán)重程度逐漸增加。同樣，結(jié)核病也會(huì)加快AIDS患者的病情進(jìn)展。AIDS和結(jié)核病相互影響，造成惡性循環(huán)。因此，加強(qiáng)HIV/MTB雙重感染人群的診斷，及早給予治療，是全球AIDS和結(jié)核病控制工作的新重點(diǎn)。

烏干達(dá)[59]一項(xiàng)的晚期AIDS患者進(jìn)行的研究顯示，由于其CD4+T細(xì)胞數(shù)很低，平均每毫升為49個(gè)細(xì)胞，導(dǎo)致25.5%(54/212例)的T-SPOT試驗(yàn)結(jié)果不可信，其余60.1%(95/158例)的試驗(yàn)結(jié)果為陽性。T-SPOT試驗(yàn)的敏感度為73%，特異度為54%。研究者認(rèn)為AIDS晚期患者作為結(jié)核病感染高發(fā)人群，T-SPOT試驗(yàn)具有很好的診斷價(jià)值。

但也有研究者得出了不同的結(jié)論。Seshadri等[60]的研究納入了53例痰培養(yǎng)陽性的肺結(jié)核患者，其中HIV陽性組13例，陰性組40例。PPD試驗(yàn)在兩組研究對象中的敏感度分別為54%和100%(P<0.000 1)；QFT-GIT試驗(yàn)在兩組中的敏感度分別為23%和70%(P=0.002 9)。贊比亞的研究[15]也得到了相似的結(jié)論，即在HIV感染者中QFT-GIT試驗(yàn)和PPD試驗(yàn)的敏感度均低于HIV陰性人群。同時(shí)CD4+T細(xì)胞數(shù)與兩種試驗(yàn)的假陰性結(jié)果具有相關(guān)性。研究者認(rèn)為，HIV感染會(huì)明顯降低PPD試驗(yàn)和QFT-GIT試驗(yàn)在診斷活動(dòng)性結(jié)核病中的敏感度，尚需要進(jìn)一步的試驗(yàn)來驗(yàn)證QFT-GIT試驗(yàn)在AIDS患者中應(yīng)用的有效性(表6和7)。

表6 QFT-GIT試驗(yàn)在HIV/MTB雙重感染人群中的應(yīng)用(n)

注 1)僅在QFT-GIT試驗(yàn)結(jié)果陽性者中行PPD試驗(yàn)；NR：未報(bào)告；+：陽性；-：陰性

表7 T-SPOT試驗(yàn)在HIV/MTB雙重感染人群中的應(yīng)用(n)

注 1)僅在QFT-GIT試驗(yàn)結(jié)果陽性者中行PPD試驗(yàn)；+：陽性；-：陰性

4 IFN-γ釋放試驗(yàn)臨床應(yīng)用選擇

IFN-γ釋放試驗(yàn)和PPD試驗(yàn)均可用于MTB感染的篩查和活動(dòng)性結(jié)核病的診斷，從而使患者得到及時(shí)的抗結(jié)核治療。但I(xiàn)FN-γ釋放試驗(yàn)的優(yōu)點(diǎn)在于不受卡介苗接種或非MTB感染影響，24 h即可得結(jié)果；PPD試驗(yàn)需要患者重返醫(yī)院進(jìn)行結(jié)果讀取，且結(jié)果讀取有一定的主觀性等。但其缺點(diǎn)在于對操作技術(shù)要求和成本較高。同時(shí)關(guān)于IFN-γ釋放試驗(yàn)和PPD試驗(yàn)敏感度、特異度及一致性等方面的研究結(jié)果不盡相同，因此在實(shí)際應(yīng)用中如何選取合適的診斷試驗(yàn)方法，要根據(jù)實(shí)際情況如操作技術(shù)要求和成本等方面綜合考慮。

總之，對IFN-γ釋放試驗(yàn)在結(jié)核感染篩查和結(jié)核病診斷中適用的情況總結(jié)如下：

可優(yōu)先選擇IFN-γ釋放試驗(yàn)的人群：①由于PPD試驗(yàn)需要72 h后讀取結(jié)果，對于無法或不方便再次返回的被檢查者；②接種過卡介苗的人群；③無法行PPD試驗(yàn)者，如嚴(yán)重皮膚疾病、免疫缺陷者等。

PPD試驗(yàn)結(jié)果陰性的人群，IFN-γ釋放試驗(yàn)作為輔助診斷：①結(jié)核感染高危人群如免疫抑制或缺陷人群、嬰幼兒等；②臨床醫(yī)生根據(jù)患者的癥狀、體征和影像學(xué)檢查診斷為疑似結(jié)核病的患者。

PPD試驗(yàn)結(jié)果陽性的人群，IFN-γ釋放試驗(yàn)作為排除診斷：①懷疑PPD試驗(yàn)結(jié)果陽性為卡介苗或非MTB的交叉反應(yīng)所致；②無結(jié)核病接觸史等危險(xiǎn)因素的健康人群。

PPD試驗(yàn)結(jié)果存在爭議或無法判讀時(shí)的人群，IFN-γ釋放試驗(yàn)作為補(bǔ)充診斷：①PPD試驗(yàn)的結(jié)果處于陽性臨界值時(shí)；②其他因素影響導(dǎo)致結(jié)果無法判讀時(shí)。

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