王建設(shè)教授 很榮幸邀請(qǐng)到分別被稱為“Citrin之父”和“Citrin之母”的佐伯武賴和小林圭子教授，以及日本松本國際生命科學(xué)研究所的張春花所，一同參加關(guān)于Citrin缺陷病的專家對(duì)談。佐伯伍賴教授自鹿兒島大學(xué)退休后，現(xiàn)在德島文理大學(xué)繼續(xù)任教和研究工作，小林圭子教授目前在鹿兒島大學(xué)主持Citrin 缺陷病研究工作。

Citrin 缺陷病研究始于20世紀(jì)70年代初期，完善于20世紀(jì)90年代末期，30年間醫(yī)學(xué)研究特別是遺傳分子生物學(xué)研究大環(huán)境的進(jìn)步是破解Citrin 缺陷病的重要基礎(chǔ)，該研究的成功取決于研究者對(duì)日常研究工作中出現(xiàn)的“不尋常點(diǎn)”的關(guān)注，如何解釋“不尋常點(diǎn)”所產(chǎn)生的疑問，也就是發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的開始，對(duì)“不尋常點(diǎn)”研究的興趣總能堅(jiān)持不懈地找到解決問題的方法和手段。這次對(duì)談錄有兩方面的內(nèi)容，一方面與應(yīng)邀的三位日本教授討論Citrin缺陷病，另一方面是通過Citrin缺陷病發(fā)現(xiàn)的研究歷程的回顧能給兒科臨床醫(yī)生哪些啟迪。

小林圭子教授 Citrin 缺陷病是位于線粒體內(nèi)膜上的載體蛋白Citrin的異常引起的先天性代謝性疾病，其致病基因是SLC25A13。Citrin蛋白的功能一是作為天冬氨酸的轉(zhuǎn)運(yùn)載體將天冬氨酸從線粒體轉(zhuǎn)運(yùn)入細(xì)胞質(zhì)內(nèi)，提供尿素、蛋白和核酸合成的材料；二是作為線粒體膜上的蘋果酸-天冬氨酸屏障的組成部分向線粒體內(nèi)提供充足的NADH用于糖分解代謝；三是調(diào)節(jié)細(xì)胞質(zhì)內(nèi)的NADH比例參與糖異生代謝。因此Citrin蛋白的異常會(huì)影響上述代謝通路的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，導(dǎo)致一系列的代謝紊亂和臨床表現(xiàn)，其臨床表現(xiàn)根據(jù)發(fā)病年齡不同可分為兩型。

佐伯武賴教授 Citrin 缺陷病引起的新生兒肝內(nèi)膽汁淤積性肝炎(NICCD)的主要臨床表現(xiàn)為生后不久出現(xiàn)黃疸，與生理性黃疸的區(qū)別在于該病的黃疸持續(xù)時(shí)間長，大便可呈淺白色，出生體重低，體重增加不良。某些患兒可無任何其他表現(xiàn)，就診原因主要是全身皮膚發(fā)黃。常被誤診為膽道閉鎖及溶血性貧血等。

實(shí)驗(yàn)室檢查可見，總膽汁酸和直接膽紅素水平升高。膽道系統(tǒng)酶ALP和 G-GTP 輕度增高，低蛋白血癥。血氨基酸分析提示多種氨基酸(瓜氨酸、蘇氨酸、絲氨酸、蛋氨酸、酪氨酸、苯丙氨酸和精氨酸等)血癥。凝血功能低下。低血糖，AFP增高等。肝活檢提示肝臟內(nèi)膽汁淤積，脂肪肝。

NICCD癥狀多為一過性的改變，各種檢查的時(shí)機(jī)掌握很重要。出生后3～4個(gè)月時(shí)，一般氨基酸達(dá)正常水平，直接膽紅素、總膽汁酸、ALP、G-GTP和AFP水平在出生后5～6個(gè)月前后達(dá)正常水平。但也有重癥患兒肝功能嚴(yán)重受損時(shí)，需要進(jìn)行肝移植術(shù)治療，因此不是所有的NICCD的預(yù)后都是良好的。

成人發(fā)作型瓜氨酸血癥Ⅱ型(CTLN2)發(fā)病年齡多在青春期以后，絕大多數(shù)是成人后發(fā)病，初發(fā)癥狀多為飲酒或攝入甜食后突然出現(xiàn)精神活動(dòng)異常，譫妄，意識(shí)混亂等精神異常表現(xiàn)，發(fā)作后不記得發(fā)作時(shí)的行為，嚴(yán)重者易與肝性腦昏迷混淆，嚴(yán)重CTLN2病情發(fā)展急劇，得不到正確治療可危及生命?；颊叨酁橄蒹w形，飲食習(xí)慣中厭甜食，嗜好高蛋白、高油脂食品，不飲酒。既往史中常有胰腺炎、胃腸消化功能差等病史。

實(shí)驗(yàn)室檢查提示高氨血癥，高瓜氨酸血癥，胰腺酶分泌抑制物增高。病理表現(xiàn)類似非乙醇性脂肪肝。

CTLN2雖然發(fā)病時(shí)有嚴(yán)重的高氨血癥，但不能采取一般的高氨血癥常用的低蛋白和高碳水化合物飲食治療的手段，相反給予低碳水化合物和高脂肪高蛋白治療對(duì)緩解高氨血癥有效。同時(shí)研究證明，丙酮酸鈉和精氨酸制劑配合飲食治療可維持患者正常生活狀態(tài)，嚴(yán)重肝功能衰竭患者需要施行肝移植術(shù)。

通過大量病例研究結(jié)果證明，既往認(rèn)為沒有任何異常的NICCD緩解后至CTLN2發(fā)病之間的10年甚至幾十年的所謂安靜時(shí)期，實(shí)際上也有一些與正常人群不同的特點(diǎn)，這些信息對(duì)預(yù)防CTLN2的發(fā)病有著非常重要的臨床意義，值得研究和矚目。圖1顯示的是Citrin 缺陷病的分型以及病程特點(diǎn)，有助于全面理解Citrin 缺陷病。

圖1 Citrin缺陷病的分型及病程：從NICCD到CTLN2

王建設(shè)教授 Citrin缺陷病是新近發(fā)現(xiàn)的遺傳代謝病，對(duì)此病的發(fā)病機(jī)制逐漸認(rèn)識(shí)的過程，對(duì)臨床醫(yī)生也有十分重要的借鑒意義。

佐伯武賴教授 小林圭子教授和我常年從事高氨血癥的病因?qū)W酶學(xué)研究的過程中，發(fā)現(xiàn)一些成人發(fā)作型的瓜氨酸血癥與古典型的瓜氨酸血癥存在不同的特殊生化學(xué)改變，具高氨血癥伴有瓜氨酸增高的特點(diǎn)，為了對(duì)這個(gè)特殊的現(xiàn)象進(jìn)行科學(xué)的解釋，花了將近30年的時(shí)間用不同的研究手段作了探討，最終至20世紀(jì)90年代，借助于遺傳分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展確認(rèn)了這個(gè)特殊病態(tài)是一種與古典型瓜氨酸血癥(OMIM#215700)不同的遺產(chǎn)代謝性疾病(OMIM#603471)，其病因是位于7號(hào)染色體7q21.3的致病基因SLC25A13所致的。因這個(gè)新的疾病的發(fā)現(xiàn)是基于對(duì)古典型瓜氨酸血癥(citrullinemia)的研究所誕生的，而命名為Citrin 缺陷病。

小林圭子教授 Citrin 缺陷病確認(rèn)初期，佐伯武賴教授和我認(rèn)為該發(fā)現(xiàn)只是確認(rèn)了困惑已久的高氨血癥研究中對(duì)CTLN2病因的闡明，之后因?yàn)?例CTLN2患者的既往史中曾經(jīng)有過NICCD病史；Tazawa等發(fā)現(xiàn)SLC25A13基因同時(shí)也是部分嬰兒NICCD的致病基因。因此具有兩種發(fā)生在不同年齡階段的CTLN2和NICCD的Citrin 缺陷病的研究逐漸得到了深入和推廣。

Citrin 缺陷病的概念和理論得到確認(rèn)后，引起了世界同行的矚目，隨著對(duì)致病基因SLC25A13的變異分析和Citrin蛋白的研究測(cè)定，以及CTLN2和NICCD的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)和特異性的生化學(xué)改變的研究，從不同角度提供了Citrin 缺陷病的診斷線索，發(fā)現(xiàn)了更多的CTLN2和 NICCD患者，使得2001年前僅局限在CTLN2的病例，之后增加了大量的NICCD患者，同時(shí)研究證明大部分NICCD患者在1歲之內(nèi)均自然緩解，只有極個(gè)別病例發(fā)展為肝功能衰竭，不做肝移植會(huì)危及生命。其中約20%的NICCD患者在青春期以后發(fā)展為CTLN2，CTLN2一旦發(fā)病，病情嚴(yán)重；如對(duì)本病的缺乏認(rèn)識(shí)，一般會(huì)采取錯(cuò)誤的治療導(dǎo)致患者生命危險(xiǎn)；而不發(fā)病的80%的NICCD患者則在學(xué)齡期開始出現(xiàn)特異性的飲食偏食習(xí)慣。

張春花教授 該研究成果受到了國際社會(huì)的承認(rèn)，從2006年起獲得 Asia-Africa Science Platform Program (AASPP), Japan Society for the Promotion of Science (JSPS)的科研基金，開始了國際合作性的亞非太地區(qū)的Citrin缺陷病研究和推廣平臺(tái)建設(shè)工作，我作為本課題研究成員承擔(dān)Citrin缺陷病的生化學(xué)分析研究的內(nèi)容。通過基金贊助推動(dòng)了世界性的研究工作的開展，小林圭子教授通過基因診斷陸續(xù)在中國、韓國、越南、菲律賓、馬來西亞、美國、捷克、以色列和土耳其等國家發(fā)現(xiàn)了本病患者，同時(shí)致病基因SLC25A13的變異形式目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了70余種，尚在研究之中。

王建設(shè)教授 在中國，尤其是華南地區(qū)，此病并不罕見，通過對(duì)普通人群13種變異的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)40余人中有1人是SLC25A13基因的攜帶者，且NICCD患者數(shù)量具有逐年累積的趨勢(shì)，其基因變異的分布不僅有類似于日本病例的情況，還有中國人群獨(dú)特的變異存在，而CTLN2的患者發(fā)現(xiàn)很少，其原因很需要探討，同時(shí)中國人群的SLC25A13基因變異形式的分布還有待于更多探討。

張春花教授 Citrin 缺陷病的發(fā)現(xiàn)恰好是酶學(xué)研究盛行時(shí)期發(fā)現(xiàn)了“酶蛋白量的不同”的問題，分子生物學(xué)基因?qū)W研究技術(shù)的出現(xiàn)推動(dòng)了世界性的基因分析研究，促成了酶學(xué)研究中“酶蛋白量的不同”問題的闡明，同時(shí)在整個(gè)基礎(chǔ)研究的過程中，基礎(chǔ)研究者與臨床醫(yī)生密切配合，臨床和基礎(chǔ)不脫鉤，出現(xiàn)基礎(chǔ)問題時(shí)去詢問臨床醫(yī)生為什么，臨床醫(yī)生再去查詢患者，反饋給基礎(chǔ)研究人員。Citrin 缺陷病患者及其管理醫(yī)生和家屬都盡他們最大努力配合基礎(chǔ)研究。在日本有醫(yī)生-患者-家屬-研究人員構(gòu)成的Citrin 缺陷病患者家長會(huì),自2004年建立以來每年堅(jiān)持舉辦，因此對(duì)Citrin 缺陷病的病程理解從更廣泛的方位趨向于更完善化。

王建設(shè)教授 很榮幸能請(qǐng)到3位教授，讓我們更深入了解Citrin缺陷病，尤其是了解Citrin缺陷病的發(fā)現(xiàn)和認(rèn)識(shí)過程。從Citrin缺陷的發(fā)現(xiàn)歷程中所得到啟示：① 協(xié)作精神：一個(gè)好的研究成果往往需要多方面的合作才能完成，包括臨床醫(yī)生、生化學(xué)家和分子生物學(xué)家等，還需要國際協(xié)作。②分享：在NICCD表型的研究中，臨床醫(yī)生和基因研究者的貢獻(xiàn)都得到充分的肯定。③堅(jiān)持不懈：對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果契而不舍的科學(xué)求證精神。中國有句古話：授人以魚，不如授人以漁。再次感謝3位教授的與中國兒科醫(yī)生分享Citrin 缺陷病及其從未知逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐阎倪^程。