馬繼軍 胡 堅(jiān) 李崇巍

1 臨床資料

患兒，女，8歲，于2009年7月4日以“發(fā)熱1個(gè)月”為主訴入天津市兒童醫(yī)院(我院)。

患兒于入院前1個(gè)月出現(xiàn)發(fā)熱，每日發(fā)熱1次，體溫37.8～38.3℃，發(fā)熱高峰在傍晚出現(xiàn)。病程中偶有腹痛，部位不固定，可自行緩解。外院予抗感染治療。

患兒自發(fā)病以來(lái)無(wú)大便習(xí)慣及性質(zhì)改變。體重下降1.5 kg，否認(rèn)結(jié)核接觸史，無(wú)盜汗和咳嗽等癥狀。

入院查體：神志清，精神反應(yīng)好，呼吸平穩(wěn)。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。皮膚未見(jiàn)黃染、皮疹和出血點(diǎn)。聽(tīng)診心前區(qū)未聞及雜音，雙肺未聞及啰音。肝、脾未捫及腫大。四肢活動(dòng)自如，肌力和肌張力正常。左側(cè)上肢血壓120/65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

診治經(jīng)過(guò)：患兒入院后發(fā)熱規(guī)律未見(jiàn)改變。偶訴腹痛，查體無(wú)明確陽(yáng)性體征，無(wú)其他明顯伴隨癥狀。多次查外周血WBC在10×109·L-1左右，N 0.60～0.65，Hb 106～114 g·L-1(小細(xì)胞低色素性貧血)，PLT 384～439×109·L-1。CRP 96～120 mg·L-1，ESR 105 mm·h-1，PCT<0.5 μg·L-1，鐵蛋白正常，LDH 418 U·L-1。血培養(yǎng)、抗鏈球菌溶血素O和1,3-β葡聚糖等病原學(xué)檢查均陰性。抗核抗體譜陰性，免疫球蛋白和補(bǔ)體輕度增高，抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(ANCA)陰性。肝和腎功能正常。尿常規(guī)示 RBC 5～6·HP-1，尿培養(yǎng)陰性，糞常規(guī)正常。2次PPD試驗(yàn)均(+)。胸部CT平掃見(jiàn)雙肺紋理增粗，左側(cè)胸膜局限增厚。腹部B超和全消化道造影均未見(jiàn)異常，家屬拒絕為患兒行骨髓穿刺檢查。為除外感染性心內(nèi)膜炎，行超聲心動(dòng)圖檢查，提示各心腔內(nèi)徑均在正常范圍，各瓣膜未見(jiàn)明顯反流，降主動(dòng)脈狹窄，內(nèi)徑約6 mm，收縮期血流速度加快，Vmax為4 m·s-1，肺動(dòng)脈壓力66 mmHg，升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓和峽部未見(jiàn)明顯異常(圖1A)。進(jìn)一步行主動(dòng)脈CT血管造影(CTA)檢查示：降主動(dòng)脈起始部至胸主動(dòng)脈心底水平管腔狹窄伴內(nèi)膜強(qiáng)化，管腔最窄處內(nèi)徑約5.3 mm(圖1B)，長(zhǎng)度約8.23 cm(圖2A、B)。再次測(cè)量血壓，雙上肢對(duì)稱135/60 mmHg，雙下肢對(duì)稱100/80 mmHg，腹部及背部未聞及明顯雜音，足背動(dòng)脈搏動(dòng)稍減弱，雙足皮溫稍低。追問(wèn)病史，患兒近期自感疲乏，偶有胸部刺痛感，足部及小腿皮溫減低，但無(wú)雙下肢疼痛、無(wú)力及跛行。據(jù)此診斷大動(dòng)脈炎(Takayasu arteritis，TA)，胸、腹動(dòng)脈型。予潑尼松1 mg·kg-1·d-1及阿司匹林3 mg·kg-1·d-1口服治療，并予環(huán)磷酰胺(CTX)0.4 g靜脈滴注1次，患兒于給藥后當(dāng)日體溫下降至正常，入院12 d復(fù)查CRP下降，住院3周后出院。

隨訪：患兒出院后繼續(xù)口服潑尼松和阿司匹林，間斷靜脈滴注CTX 2次(累積1.2 g)，未再發(fā)熱，但血壓進(jìn)行性升高，上肢血壓最高達(dá)170/100 mmHg，下肢血壓仍低(90/60 mmHg)，并逐漸出現(xiàn)下肢無(wú)力現(xiàn)象。1個(gè)月后復(fù)查CTA提示降主動(dòng)脈狹窄有所加重，內(nèi)膜強(qiáng)化減輕，內(nèi)徑5 mm(圖2C)。建議加大CTX用量，使用TNF-α拮抗劑治療，家屬拒絕治療，患兒失訪。

圖1 超聲心動(dòng)圖和主動(dòng)脈CTA所見(jiàn)

注 A:超聲心動(dòng)圖顯示降主動(dòng)脈狹窄，內(nèi)徑約6 mm，收縮期血流速度加快，Vmax為4 m·s-1，肺動(dòng)脈壓力66 mmHg，升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓和峽部未見(jiàn)明顯異常;B:主動(dòng)脈CTA示降主動(dòng)脈起始部至胸主動(dòng)脈心底水平管腔狹窄伴內(nèi)膜強(qiáng)化，管腔最窄處內(nèi)徑約5.3 mm

2 討論

TA是指主動(dòng)脈及其一級(jí)分支的慢性、進(jìn)行性和非特異性炎癥，以引起不同部位的狹窄或閉塞為主，少數(shù)患兒因炎癥破壞動(dòng)脈壁的中層，而致動(dòng)脈擴(kuò)張或動(dòng)脈瘤，曾被稱為無(wú)脈癥、主動(dòng)脈弓綜合征和縮窄性大動(dòng)脈炎等，現(xiàn)統(tǒng)稱為T(mén)A。依據(jù)受累血管分為4型：頭臂動(dòng)脈型，胸、腹主動(dòng)脈型，廣泛型和肺動(dòng)脈型。本病多發(fā)于年輕女性，男女比例為1∶2.4，發(fā)病年齡5～45歲，平均22歲。約15%患者于14歲前發(fā)病，其發(fā)病率在兒童系統(tǒng)性血管炎中僅次于過(guò)敏性紫癜和川崎病。本病的病因迄今尚不明確， 目前多數(shù)研究認(rèn)為與感染后自身免疫反應(yīng)、內(nèi)分泌異常及遺傳因素有關(guān)。其病理變化主要為動(dòng)脈壁彌漫性纖維組織增生和變硬，管腔有不同程度的狹窄；少數(shù)動(dòng)脈壁的彈力纖維和平滑肌纖維遭受?chē)?yán)重破壞和斷裂，在局部血流動(dòng)力的影響下形成動(dòng)脈擴(kuò)張和動(dòng)脈瘤。

圖2 兒童大動(dòng)脈炎(胸、腹動(dòng)脈型)CTA所見(jiàn)

注 A:CT增強(qiáng)MPR重建顯示降主動(dòng)脈狹窄，長(zhǎng)度約8.23 cm;B:CTA增強(qiáng)VR重建示降主動(dòng)脈狹窄；C：治療1個(gè)月后增強(qiáng)CTA顯示降主動(dòng)脈管腔狹窄較前加重，內(nèi)膜強(qiáng)化減輕，內(nèi)徑5 mm

TA的臨床表現(xiàn)主要是發(fā)熱、疲乏和體重減輕等全身癥狀，頭痛、肢體無(wú)力和皮溫減低等局部缺血的表現(xiàn)，而高血壓、無(wú)脈和血管雜音是TA最常見(jiàn)的體征。但起病往往隱匿、緩慢，并且不適和疲乏等全身癥狀不具有特異性，細(xì)致、全面的查體顯得尤為重要，尤其在表達(dá)能力較差的兒童中。本例患兒的診斷過(guò)程具有代表性，其疲乏、下肢發(fā)涼和胸部刺痛的病史未引起醫(yī)生重視，間斷腹痛伴CRP和ESR等炎性指標(biāo)升高又將診斷思路引向炎癥性腸??；查體遺漏了下肢血壓減低和脈搏減弱的重要體征，使患兒在發(fā)病1個(gè)月后才得到正確的診斷和治療。

影像學(xué)檢查對(duì)TA的診斷具有不可替代的作用。動(dòng)脈造影及其數(shù)字減影血管造影(DSA)曾被認(rèn)為是診斷TA的金標(biāo)準(zhǔn)，但存在有創(chuàng)性、病變活動(dòng)期不宜進(jìn)行、無(wú)法顯示管壁改變及檢查危險(xiǎn)性高等缺點(diǎn)，使部分患者不愿接受。近年隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)在醫(yī)學(xué)界的廣泛應(yīng)用，使CTA被越來(lái)越多的臨床醫(yī)生和患者首選，并有逐漸替代DSA的趨勢(shì)。

TA的CTA基本表現(xiàn)是受累動(dòng)脈壁的增厚 ，管腔不同程度的狹窄或閉塞，部分伴狹窄后擴(kuò)張，甚至動(dòng)脈瘤形成。CTA檢查的優(yōu)勢(shì)不僅表現(xiàn)在無(wú)創(chuàng)傷，還可清楚顯示受累動(dòng)脈管壁的改變。在病變?cè)缙谝匝鼙诘难仔运[為主，而管腔狹窄不明顯，此時(shí)管壁的增厚是診斷TA的一個(gè)重要征象，CTA比常規(guī)血管造影更敏感。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為管壁環(huán)形低密度影、管壁強(qiáng)化提示病變?yōu)榛顒?dòng)期，而管壁無(wú)強(qiáng)化或平掃管壁密度增高或伴鈣化提示為非活動(dòng)期，這對(duì)判斷病變是否處于活動(dòng)期具有重要價(jià)值，可直接影響手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇及治療效果，因?yàn)榛顒?dòng)期既是手術(shù)禁忌，又是造成手術(shù)失敗的主要原因。本例患兒受累狹窄血管為腹主動(dòng)脈，主動(dòng)脈弓及其分支未見(jiàn)狹窄，第1次CTA檢查可見(jiàn)管壁強(qiáng)化，仍屬病情活動(dòng)期；1個(gè)月后復(fù)查顯示血管狹窄加重而管壁強(qiáng)化減輕，提示病情仍在發(fā)展中。

TA的治療在活動(dòng)期應(yīng)以藥物治療為主，糖皮質(zhì)激素仍是首選且療效肯定，同時(shí)輔以免疫抑制劑，臨床最常用的是CTX。國(guó)外已有學(xué)者[1]使用TNF-α拮抗劑治療難治性TA的報(bào)道，除少數(shù)無(wú)效外大多數(shù)TA患者取得了滿意的療效。洪小平等[2]報(bào)道1例難治性TA患兒在使用TNF-α單克隆抗體(infliximab，英夫利西單抗)后病情得到了有效控制，這使TA患兒的治療具有更廣闊和樂(lè)觀的前景。以往認(rèn)為生物制劑應(yīng)在傳統(tǒng)治療無(wú)效或不能耐受時(shí)才使用，但近年在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及強(qiáng)直性脊柱炎治療中的經(jīng)驗(yàn)提示，越早使用生物制劑，病情越能及早得到控制，且可減少關(guān)節(jié)畸形的發(fā)生。因此，筆者提倡在TA的治療中亦應(yīng)及早使用生物制劑，這一點(diǎn)在兒童中更為重要，早期使用TNF-α拮抗劑不僅能盡快控制病情，減少疾病本身和糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育的影響，還可避免或推遲外科手術(shù)。

[1]Hoffman GS,Merkel PA,Brasington RD,et al. Anti-tumor necrosis factor therapy in patients with difficult to treat Takayasu arteritis.Arthritis Rheum,2004,50(7):2296-2304

[2]Hong XP(洪小平)，Leng XM，Zhao Y. 抗腫瘤壞死因子-α單克隆抗體治療難治性大動(dòng)脈炎一例.Chin J Rheumatol(中華風(fēng)濕病學(xué)雜志)，2009，13(10)：725-726