王雪峰 董 丹 梁茂新 張 斌 呂玉霞 姜之炎 崔振澤 李燕寧 劉小凡 許尤佳 黃 燕 張明衛(wèi)

辨證論治是中醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病和治療疾病的基本原則，是中醫(yī)學(xué)對(duì)疾病的一種特殊的研究和處理方法。從目前中醫(yī)辨證論治整體狀況來(lái)看，辨證種類(lèi)繁多，證出多門(mén)，辨證過(guò)程存在主觀性強(qiáng)和可重復(fù)性差等諸多問(wèn)題[1]，制約了中醫(yī)理論發(fā)展，如何形成統(tǒng)一規(guī)范、理清證型表述方式、完善現(xiàn)有疾病尤其是優(yōu)勢(shì)病種的診療規(guī)范，使證候的診斷客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，將有利于中醫(yī)學(xué)的發(fā)掘、繼承和推廣。

兒童肺炎中醫(yī)稱(chēng)為肺炎喘嗽，多年的臨床實(shí)踐和基礎(chǔ)研究表明，中醫(yī)藥在改善兒童肺炎臨床癥狀及防治兒童肺炎方面起到了重要的作用，體現(xiàn)了整體綜合療效的優(yōu)勢(shì)。本課題組在國(guó)家科技部“十五”攻關(guān)項(xiàng)目的資助下，先后分兩期完成了有關(guān)兒童肺炎的中醫(yī)系列研究，前期項(xiàng)目——兒童肺炎中醫(yī)證治規(guī)律研究(2001AB701A16a)，通過(guò)多中心、大樣本和安慰劑對(duì)照的RCT研究，應(yīng)用證候演變概率方法得出兒童肺炎的中醫(yī)證候演變規(guī)律特點(diǎn)，形成了比較規(guī)范化的病證結(jié)合的綜合治療方案；后期項(xiàng)目——以?xún)和窝诪槭痉督⒅嗅t(yī)辨證規(guī)范及療效評(píng)價(jià)方法指標(biāo)體系的研究(2004 BA721A05)，采用了前期項(xiàng)目已經(jīng)證實(shí)有效的病證結(jié)合綜合治療方案作為后期項(xiàng)目研究的干預(yù)因素，引入了數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，對(duì)兒童肺炎中醫(yī)辨證規(guī)范方法學(xué)的建立進(jìn)行了探索性研究。

1 方法

1.1 研究路線 本研究選擇性應(yīng)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)[2]，在密集采集兒童肺炎臨床證候信息的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)基于粗糙集和信息熵的數(shù)據(jù)預(yù)處理，使用 T-HG 算法的數(shù)據(jù)聚類(lèi)和 DFP-生長(zhǎng)算法的數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)等支持辨證規(guī)范的數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，在此基礎(chǔ)上分別形成證中證候組成模型(是數(shù)據(jù)集中同一類(lèi)中的數(shù)據(jù)及其類(lèi)別特性分布的表示，由聚類(lèi)挖掘結(jié)果的分析生成)、證間證候貢獻(xiàn)模型(是對(duì)證候在證間判別的貢獻(xiàn)作用信息的表示，對(duì)證中證候組成進(jìn)行熵值處理后得出證候?qū)ψC的貢獻(xiàn))、量表辨證模型和反饋模型，共同構(gòu)成本研究有機(jī)的整體。研究路線流程圖如圖1所示。

1．2 多中心參研單位資質(zhì) 本研究選擇國(guó)內(nèi) 6 所中醫(yī)藥大學(xué)的附屬醫(yī)院，均具有較好的中西醫(yī)診療和辨證水平；同時(shí)，出于課題的設(shè)計(jì)和將來(lái)研究成果推廣的需要，還納入一家西醫(yī)院遼寧省大連市兒童醫(yī)院，作為中醫(yī)辨證規(guī)范化研究在西醫(yī)院開(kāi)展的試點(diǎn)。東北大學(xué)計(jì)算機(jī)中心作為本研究的數(shù)據(jù)處理單位。

1.3 樣本量計(jì)算 東北大學(xué)計(jì)算機(jī)中心根據(jù)本研究?jī)和窝讛?shù)據(jù)挖掘、建模和驗(yàn)證數(shù)據(jù)的需要，設(shè)定兒童肺炎樣本量≥1 000例，驗(yàn)證病例≥2 000例。

圖1 兒童肺炎中醫(yī)辨證方法學(xué)建立的研究路線流程圖

注 粗糙集過(guò)濾：發(fā)現(xiàn)和處理人工錄入數(shù)據(jù)中的異常信息，對(duì)錯(cuò)誤數(shù)據(jù)進(jìn)行判定和過(guò)濾；信息熵約簡(jiǎn)：去除那些對(duì)挖掘工作沒(méi)有意義的字段和對(duì)挖掘目標(biāo)不具有決策支持作用的數(shù)據(jù)；聚類(lèi)：將數(shù)據(jù)對(duì)象分組成為多個(gè)類(lèi)或簇，在同一個(gè)簇中的對(duì)象之間具有較高的相似度，而不同簇中對(duì)象間的差別較大，將具有某種相同特征的數(shù)據(jù)聚在一起，根據(jù)病例數(shù)據(jù)的內(nèi)部特征得到兒童肺炎客觀存在的各證，并分析得出各證的分布及證的構(gòu)成等信息；關(guān)聯(lián)：挖掘某事件和他事件之間的依賴(lài)或關(guān)聯(lián)性。如果兩項(xiàng)或多項(xiàng)屬性之間存在關(guān)聯(lián)，那么其中一項(xiàng)的屬性值就可以依據(jù)其他屬性值進(jìn)行預(yù)測(cè)，本研究用于探討兒童肺炎各證候與各證以及各證候之間隱含的關(guān)聯(lián)關(guān)系

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 兒童肺炎西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]參照《小兒四病防治方案》和1987 年全國(guó)兒童呼吸疾病會(huì)議制定的兒童肺炎(輕癥)診斷標(biāo)準(zhǔn)，建立本研究?jī)和窝自\斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①急性發(fā)病；②有發(fā)熱(發(fā)熱程度可高可低，亦可無(wú)發(fā)熱)，咳嗽，喘憋，呼吸困難(如鼻翼煽動(dòng)和三凹征等，嬰幼兒、體弱兒及營(yíng)養(yǎng)不良患兒可表現(xiàn)不明顯)，發(fā)紺；③肺部聞及中細(xì)濕啰音或呼吸音減弱；④胸部X線攝片可見(jiàn)斑片狀陰影。

1．4.2 兒童肺炎中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]和《中醫(yī)兒科學(xué)》[5]肺炎喘嗽常證，建立本研究中醫(yī)兒童肺炎喘嗽常證診斷標(biāo)準(zhǔn)，限于篇幅原因不一一列出。

1.5 兒童肺炎病例的納入標(biāo)準(zhǔn) 同時(shí)滿足以下條件者被納入：①符合西醫(yī)兒童肺炎輕癥診斷者；②符合中醫(yī)肺炎喘嗽常證診斷者；③年齡1～14 歲；④患兒或其監(jiān)護(hù)人了解本研究的目的和實(shí)施過(guò)程，并簽署書(shū)面知情同意書(shū)者。

1.6 兒童肺炎病例的排除標(biāo)準(zhǔn) 符合以下任一條者被排除：①對(duì)試驗(yàn)藥物[6]過(guò)敏者；②符合兒童肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)但合并有心、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病的患兒；③病例入選后發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)或符合排除標(biāo)準(zhǔn)者；④病例入選后自動(dòng)退出或轉(zhuǎn)院治療者；⑤病例入選后因各種原因信息采集不全者。

1.7 兒童非肺炎病例的診斷和納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡1～ 14歲；②非呼吸系統(tǒng)疾病(非肺系病證)的住院患兒；③患兒或其監(jiān)護(hù)人了解本研究目的，簽署書(shū)面知情同意書(shū)者。

1.8 分組設(shè)計(jì) 研究組為 7 個(gè)參研單位納入的兒童肺炎病例；驗(yàn)證組為兒童非肺炎病例。驗(yàn)證組病例用于驗(yàn)證數(shù)據(jù)集以檢測(cè)辨證標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)確性。為便于質(zhì)量控制，減少偏倚，保證驗(yàn)證數(shù)據(jù)的可靠性，驗(yàn)證組病例由遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科采集。

1.9 質(zhì)量控制 本研究啟動(dòng)前，邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)10余位知名的中醫(yī)學(xué)專(zhuān)家，對(duì)本課題研究路線、方法學(xué)進(jìn)行了可能產(chǎn)生結(jié)果偏倚的論證，同時(shí)對(duì)兒童肺炎中醫(yī)辨證的層次模型、數(shù)據(jù)挖掘后辨證屬性判定的邏輯分析規(guī)則、圖像處理技術(shù)和中醫(yī)舌診可視化、數(shù)字化分析等進(jìn)行了充分地論證。本研究制定了詳細(xì)的臨床研究培訓(xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)內(nèi)容包括：研究方案的統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，對(duì)舌診、肺部聽(tīng)診、胸部X線片采集和中藥敷胸等操作規(guī)程進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)觀摩，東北大學(xué)計(jì)算機(jī)中心對(duì)病例報(bào)告表數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫(kù)報(bào)送系統(tǒng)進(jìn)行了上機(jī)操作培訓(xùn)。在各參研單位設(shè)立負(fù)責(zé)人和監(jiān)督員，負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)遵循臨床試驗(yàn)方案、把握總體質(zhì)量和進(jìn)度；監(jiān)督員主要職責(zé)包括，確保試驗(yàn)記錄數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、完整，試驗(yàn)過(guò)程醫(yī)學(xué)倫理的監(jiān)督。采用異地(網(wǎng)絡(luò)和電話)和實(shí)地監(jiān)查的方法。

1.10 治療方法 采用本課題組前期RCT研究證實(shí)有效的綜合治療方案[6]，予西醫(yī)基礎(chǔ)治療和中醫(yī)辨證治療。

1.11 觀察指標(biāo)及時(shí)間

1.11.1 觀察指標(biāo) ①臨床癥狀和體征：為盡可能窮盡兒童肺炎喘嗽臨床所有癥狀與體征信息，收集1994至2006年國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)期刊中兒童肺炎臨床療效觀察的中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合類(lèi)文獻(xiàn)，提取所有臨床癥狀和體征；②客觀化指標(biāo)：選用統(tǒng)一的數(shù)碼照相機(jī)采集舌象和將胸部X線片翻拍，用統(tǒng)一的美國(guó)3M公司生產(chǎn)的電子聽(tīng)診器采集肺部啰音；③實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)指標(biāo)：血、尿、糞常規(guī)和CRP；MP、ADV、RSV和IV血清特異性IgM抗體；攝胸部X線片。

1.11.2 觀察時(shí)點(diǎn) 為采集到符合兒童肺炎中醫(yī)證候演變規(guī)律的數(shù)據(jù)，依據(jù)兒童肺炎干預(yù)中的病程規(guī)律，每天觀察癥狀、體征、舌診和肺部聽(tīng)診各1次。

1.12 數(shù)據(jù)收集和整理 各參研單位集中雙人雙份錄入數(shù)據(jù)后，上傳至東北大學(xué)計(jì)算機(jī)中心行盲態(tài)審核和一致性檢驗(yàn)。本研究主要負(fù)責(zé)人、數(shù)據(jù)挖掘?qū)＜液捅O(jiān)督員共同對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行備份鎖定。

1.13 癥的級(jí)別劃分 癥的級(jí)別劃分是專(zhuān)家結(jié)合聚類(lèi)和關(guān)聯(lián)挖掘結(jié)果進(jìn)行邏輯分析后得出，邏輯分析規(guī)則為：①根據(jù)各癥狀及體征在證間的權(quán)重大小(即組間區(qū)別度)依次排序；②根據(jù)各癥狀及體征在組內(nèi)的貢獻(xiàn)率大小排出證內(nèi)貢獻(xiàn)率次序；③入選區(qū)別度排在前3位且貢獻(xiàn)率≥0.1(10%)的癥狀及體征；④入選關(guān)聯(lián)分析中只出現(xiàn)在每類(lèi)前件的癥狀體征；⑤出現(xiàn)同類(lèi)的2個(gè)癥狀體征僅有程度差別時(shí)，選擇貢獻(xiàn)率高者；⑥出現(xiàn)2個(gè)或多個(gè)互相矛盾的癥狀體征時(shí)，以貢獻(xiàn)率高者入選；⑦舌象、脈象信息不參與組間權(quán)重比較，直接進(jìn)入一級(jí)癥中代表證的信息;⑧2個(gè)同類(lèi)癥狀體征(例如2種脈象或舌象)，在有組成復(fù)合癥狀體征的臨床依據(jù)前提下，可酌情合并成復(fù)合癥狀；⑨本屬正常的數(shù)據(jù)項(xiàng)，即便貢獻(xiàn)率≥0.1，也不入選診斷標(biāo)準(zhǔn)之中。各癥可分為：①特異癥：帶有疾病信息的證候，對(duì)疾病診斷具有絕對(duì)貢獻(xiàn)作用；②一級(jí)癥：攜帶證的信息，對(duì)證的診斷具有重要作用的證候；③二級(jí)癥：參與類(lèi)證鑒別的證候或疾病本臟證候；④三級(jí)癥：對(duì)疾病診斷有一般支持作用的證候或疾病他臟證候。

1.14 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)在Oracle數(shù)據(jù)庫(kù)中用Brio分析工具及數(shù)據(jù)挖掘工具進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)挖掘前進(jìn)行基于粗糙集的數(shù)據(jù)預(yù)處理，即對(duì)癥狀屬性進(jìn)行約簡(jiǎn)，保留與挖掘有關(guān)的癥狀屬性；采用T-HG 算法的聚類(lèi)挖掘用以得出兒童肺炎中醫(yī)辨證規(guī)范中證的分布和癥狀貢獻(xiàn)率；采用DFP-生長(zhǎng)算法關(guān)聯(lián)挖掘用以發(fā)現(xiàn)癥狀屬性間的關(guān)聯(lián)關(guān)系；采用克隆巴赫α法對(duì)量表信度進(jìn)行考察；采用Pearson′s相關(guān)系數(shù)對(duì)量表的內(nèi)容效度進(jìn)行考察。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 研究組收集1 072例兒童肺炎病例，其中遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院182例，遼寧省大連市兒童醫(yī)院167例，廣東省中醫(yī)院150例，上海中醫(yī)院大學(xué)附屬龍華醫(yī)院150例，成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院123例，山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院150例，黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院150例。1 072例中排除9例，實(shí)際納入1 063例(圖2)；其中男557例，女506例，年齡1～14歲。驗(yàn)證組納入2 000例兒童非肺炎病例，其中男1 055例，女945例，年齡1～14歲。

2.2 兒童肺炎所屬各證的基本構(gòu)成 檢索1994至2006年國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)期刊中兒童肺炎喘嗽臨床療效觀察的中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合類(lèi)文獻(xiàn)4 861篇， 篩選出 216 項(xiàng)對(duì)兒童肺炎病證診斷有臨床意義的證候變量，覆蓋與兒童肺炎喘嗽有關(guān)的 30 個(gè)方面，如氣促、發(fā)熱、咳嗽、痰、肺部聽(tīng)診、汗、舌苔和脈象等。經(jīng)過(guò)聚類(lèi)處理后，篩選出有臨床意義和統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)109 項(xiàng)。本研究通過(guò)聚類(lèi)分析得出10個(gè)聚類(lèi)類(lèi)別，其中有2個(gè)類(lèi)別進(jìn)行人工邏輯分析后未能確定其證型歸屬名稱(chēng)，定名為未辨證1和未辨證2。由圖3可以看出，發(fā)病初期，痰熱閉肺證和風(fēng)熱閉肺證所占的比例分別為51.5%和32.7%，隨著病程的演變，在肺炎病程的3～6 d呈現(xiàn)明顯的下降趨勢(shì)；氣陰兩虛證、陰虛肺熱證和痰熱未清證在肺炎病程第3天開(kāi)始升高，隨著病情演變，至病程第8天，這3證所占比例分別由4.1%、1.7%和7.5%升至21.1%、7.7%和16.0%，并進(jìn)入平臺(tái)期；未辨證2在病程第5天呈上升趨勢(shì)，至病程第10天達(dá)最高點(diǎn)；其余各證包括風(fēng)寒閉肺證、毒熱閉肺證、痰濁未盡證以及未辨證1由于臨床證候信息量較少，演變趨勢(shì)和規(guī)律不明顯。兒童肺炎各證所屬癥狀的構(gòu)成見(jiàn)表 1。

圖2 兒童肺炎(喘嗽常證)納入和排除流程圖

圖3 兒童肺炎(喘嗽常證)所屬各證的基本構(gòu)成比

注：括號(hào)中數(shù)據(jù)為病程第1～10天的總體貢獻(xiàn)率。表內(nèi)紅色字體為特異癥；褐色字體為一級(jí)癥；藍(lán)色字體為二級(jí)癥；黑色字體為三級(jí)癥

由表1看出，在兒童肺炎實(shí)證階段的證型中痰熱閉肺證和風(fēng)熱閉肺證的特異癥信息較集中，即帶有疾病信息的證候在各證型中占主導(dǎo)地位，毒熱閉肺證帶有較少的特異癥信息，而風(fēng)寒閉肺證無(wú)特異癥信息。在肺炎實(shí)證階段，帶有肺系實(shí)熱病性病機(jī)的特異癥信息較集中，這與臨床實(shí)際情況相符合；在兒童肺炎虛證階段大部分證型無(wú)特異癥信息或帶有較少的特異癥信息，如陰虛肺熱證、痰濁未盡證、痰熱未清證，而氣陰兩虛證的特異癥信息相對(duì)較集中。在肺炎實(shí)證階段，痰熱閉肺證、風(fēng)熱閉肺證、毒熱閉肺證及風(fēng)寒閉肺證中的一級(jí)癥較集中，貢獻(xiàn)率較高，而虛證中陰虛肺熱證、痰濁未盡證和痰熱未清證中的一級(jí)癥較少，說(shuō)明在肺炎虛證階段，代表肺炎實(shí)熱病性病機(jī)的證候信息逐漸減少。

2.3 兒童肺炎中醫(yī)辨證量表?xiàng)l目說(shuō)明 表2對(duì)兒童肺炎病程中出現(xiàn)的各項(xiàng)證候信息進(jìn)行了定量或半定量劃分，如肺炎主證中發(fā)熱是定量劃分方法，氣促、咳嗽和痰等是半定量劃分方法。表中證候信息及級(jí)別的劃分是辨證診斷的前提，記錄了患兒在臨床各個(gè)階段癥狀的基本信息，同一個(gè)患兒的病歷報(bào)告表根據(jù)不同證的量表可以計(jì)算出不同的分值，經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化處理，根據(jù)程度級(jí)別為醫(yī)生提供輔助診斷。

2.4 兒童肺炎中醫(yī)辨證量表證候權(quán)值 圖3為經(jīng)過(guò)聚類(lèi)和關(guān)聯(lián)挖掘后得出的輕度及中度證候?qū)Ω髯C貢獻(xiàn)率的權(quán)值，由圖3可見(jiàn)，在兒童肺炎實(shí)證階段的4個(gè)閉肺證型[毒熱(圖3A)、風(fēng)寒(圖3B)、風(fēng)熱(圖3C)和痰熱(圖3D)]中輕度證候分別有16、15、14和17項(xiàng)，中度證候分別有4、7、5和4項(xiàng)；而在肺炎虛證階段的陰虛肺熱證(圖3E)僅有6項(xiàng)輕度證候，沒(méi)有中度級(jí)別的證候。說(shuō)明肺炎實(shí)證階段，患兒證候信息較集中，至肺炎虛證階段則逐漸解離，只有一些輕度級(jí)別的證候，直至痊愈。毒熱閉肺證、風(fēng)寒閉肺證、風(fēng)熱閉肺證、痰熱閉肺證和陰虛肺熱證正常癥狀權(quán)值均為0；風(fēng)寒閉肺證和痰熱閉肺證重癥證候口渴的權(quán)值分別為5.175和3.918。痰熱未清證、痰濁未盡證和氣陰兩虛證信息量較少，分析價(jià)值有限。

表2 兒童肺炎(喘嗽常證)中醫(yī)辨證量表

注 為對(duì)四級(jí)分類(lèi)量表的各個(gè)級(jí)別項(xiàng)的說(shuō)明。臨床根據(jù)患兒的臨床證候可進(jìn)行判斷。表中僅列出能夠劃分程度級(jí)別的證候，尚有一些性質(zhì)屬性的證候如發(fā)熱性質(zhì)、咳嗽聲音、痰顏色、痰聲音、舌苔性質(zhì)、指紋性質(zhì)等證候列于二分類(lèi)量表中參與辨證和療效判定

圖3 兒童肺炎(喘嗽常證)5種中醫(yī)辨證量表輕度和中度證候權(quán)值

注 藍(lán)色為輕度證候，紅色為中度證候；圖中的數(shù)值為經(jīng)過(guò)聚類(lèi)和關(guān)聯(lián)挖掘后得出的證候?qū)Ω髯C貢獻(xiàn)率的權(quán)值；A:毒熱閉肺證；B:風(fēng)寒閉肺證；C:風(fēng)熱閉肺證;D:痰熱閉肺證；E:陰虛肺熱證

2.5 兒童肺炎中醫(yī)辨證量表的信度 兒童肺炎中醫(yī)辨證量表信度結(jié)果顯示，痰熱閉肺證為0.742，風(fēng)熱閉肺證為0.583，氣陰兩虛證為0.666，陰虛肺熱證為0.258，痰濁未盡證為0.370，痰熱未清證為0.559，風(fēng)寒閉肺證為0.797，毒熱閉肺證為0.861。

2.6 兒童肺炎中醫(yī)辨證量表的內(nèi)容效度 從表3可見(jiàn)，大部分證型的內(nèi)容效度保持在較好的水平。痰熱閉肺證、氣陰兩虛證、痰熱未清證、風(fēng)寒閉肺證、毒熱閉肺證的內(nèi)容效度系數(shù)較高，相關(guān)系數(shù)基本≥0.4；限于篇幅，表中內(nèi)容效度系數(shù)>0.4的僅保留肺部體征、肺炎四大主證(熱、咳、痰、喘)以及舌象脈象(指紋)的證候；內(nèi)容效度系數(shù)<0.4的保留僅排在前3位的證候。

表3 兒童肺炎(喘嗽常證)中醫(yī)辨證量表的內(nèi)容效度(主要證型)

注 括號(hào)內(nèi)為證所轄證候，其前面數(shù)字為內(nèi)容效度分析得出的與該證型的相關(guān)系數(shù)

3 討論

3.1 數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)在形成中醫(yī)辨證規(guī)范中應(yīng)用的意義 中醫(yī)辨證規(guī)范的研究大致始于20世紀(jì)80年代中期，至今已經(jīng)歷了20多個(gè)年頭。很多學(xué)者在該領(lǐng)域進(jìn)行了積極的探索。對(duì)于有中醫(yī)診療優(yōu)勢(shì)的病種，進(jìn)行辨證規(guī)范研究，形成優(yōu)勢(shì)病種的中醫(yī)辨證規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，可以有效推動(dòng)中醫(yī)科學(xué)實(shí)踐的發(fā)展。中醫(yī)臨床辨證要實(shí)現(xiàn)客觀化和規(guī)范化，進(jìn)行辨證的量表評(píng)定是一種有效的辨證標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估方法。對(duì)既往中醫(yī)量表研究的回顧表明，現(xiàn)有研究癥狀指標(biāo)的確定存在主觀性、量化權(quán)值標(biāo)準(zhǔn)單一及缺乏針對(duì)性等問(wèn)題，即量表是靜態(tài)存在的。由于疾病不同的證中包含的證候不同，同一證候在不同的證中的重要程度也不同，因而對(duì)于同一疾病的不同證型使用相同的量表，就會(huì)失去中醫(yī)辨證論治的特色，也就無(wú)法實(shí)現(xiàn)中醫(yī)辨證規(guī)范的客觀化。數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)致力于發(fā)現(xiàn)隱含在數(shù)據(jù)中的關(guān)于事物本質(zhì)和事物發(fā)展趨勢(shì)的知識(shí)或規(guī)律，并為專(zhuān)家的決策提供支持[7]。將其應(yīng)用于中醫(yī)辨證中,不僅可以從臨床數(shù)據(jù)中辨析證與證候間的復(fù)雜關(guān)系,為中醫(yī)專(zhuān)家歸納辨證規(guī)律提供支持。其從數(shù)據(jù)出發(fā)的特性不僅能提高中醫(yī)辨證和療效評(píng)價(jià)的客觀性和準(zhǔn)確性,還有可能發(fā)現(xiàn)新的醫(yī)學(xué)知識(shí)以豐富中醫(yī)理論，將在實(shí)現(xiàn)中醫(yī)辨證從定性描述到定量分析轉(zhuǎn)變的中醫(yī)定量診斷研究中發(fā)揮有效的支撐作用。

3.2 基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)構(gòu)成兒童肺炎證候模型及探索證候特點(diǎn)的創(chuàng)新 對(duì)兒童肺炎所屬各證構(gòu)成及演變規(guī)律結(jié)果分析表明，肺炎實(shí)證階段各證型(包括痰熱閉肺證、風(fēng)熱閉肺證、風(fēng)寒閉肺證和毒熱閉肺證)隨著病程的進(jìn)展呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，體現(xiàn)了明顯的疾病向愈過(guò)程；肺炎虛證或恢復(fù)期各證型(包括氣陰兩虛證、陰虛肺熱證、痰濁未盡證和痰熱未清證)則隨著病程進(jìn)展呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，與臨床實(shí)際情況相符。在聚類(lèi)和關(guān)聯(lián)挖掘后經(jīng)過(guò)邏輯分析后尚有兩個(gè)類(lèi)別未能確定其證型歸屬，暫命名為未辨證1和未辨證2。對(duì)其演變趨勢(shì)分析表明，未辨證1由于證候信息較少，在整個(gè)肺炎病程中曲線變化不大，無(wú)明顯增高或降低的趨勢(shì)；未辨證2在肺炎病程第5天開(kāi)始上升，第10天達(dá)最高點(diǎn)，呈現(xiàn)一定的規(guī)律性。未辨證2中包含的證候信息是否是肺炎后期或恢復(fù)期患兒余邪未清或淤血痰濁留滯等，值得進(jìn)一步研究和探討。

中醫(yī)證候輕重程度的量化是中醫(yī)辨證規(guī)范的內(nèi)容之一。兒童肺炎中醫(yī)辨證量表?xiàng)l目按正常、輕、中及重程度的劃分，對(duì)于受試病例的選擇、證和癥狀療效的判定等都具有非常重要的作用。本研究對(duì)兒童肺炎各證所屬癥狀體征輕重程度的量化做了進(jìn)一步客觀化和精細(xì)化工作。研究中盡可能通過(guò)轉(zhuǎn)換后，對(duì)癥狀程度用數(shù)字來(lái)表達(dá)。如飲食/食欲，從食量減少1/3～2/3、食量減少≥2/3等進(jìn)行程度定量等。具體的量化方法：從癥狀出現(xiàn)的頻率進(jìn)行量化，如偶咳、陣咳、頻咳和劇咳；從癥狀持續(xù)時(shí)間進(jìn)行量化，如胸悶脹滿短時(shí)間緩解、緩解時(shí)間較長(zhǎng)及持續(xù)不解；從癥狀性質(zhì)的程度進(jìn)行量化，如精神佳、精神欠佳、煩躁不安及精神萎靡；體征的量化，如肺部聽(tīng)診的啰音量和程度等分別計(jì)量處理。這樣得到的量化條目正常、輕、中和重4個(gè)級(jí)別的界定清晰，量化術(shù)語(yǔ)簡(jiǎn)捷明快，臨床信息更趨于客觀化?；诖私⑵饋?lái)的兒童肺炎證候模型可以對(duì)患兒的證進(jìn)行重新劃分，結(jié)合邏輯分析和數(shù)理統(tǒng)計(jì)的方法生成癥狀對(duì)證的貢獻(xiàn)率表，在后續(xù)研究中可利用關(guān)聯(lián)挖掘算法生成癥狀對(duì)療效的伴隨關(guān)系表，針對(duì)患兒病情的變化通過(guò)關(guān)聯(lián)挖掘和統(tǒng)計(jì)分析等處理得到療效挖掘結(jié)果，經(jīng)過(guò)專(zhuān)家干預(yù)生成客觀的療效判定標(biāo)準(zhǔn)量表，以進(jìn)行療效判定。

在研究過(guò)程當(dāng)中，本研究對(duì)數(shù)據(jù)挖掘得出的兒童肺炎辨證規(guī)范進(jìn)行總結(jié)分析，同傳統(tǒng)教材及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)比較，認(rèn)為有以下不同：①與統(tǒng)編教材和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)相比，痰熱閉肺證無(wú)發(fā)熱，增加了咽赤、小便短赤、大便干結(jié)和乏力等項(xiàng)目。無(wú)發(fā)熱的因素：一是住院患兒多口服退熱藥以維持體溫在正常范圍。二是辨證為痰熱閉肺證的患兒大多不是發(fā)病即來(lái)就診，往往在門(mén)診或家中用藥無(wú)效才入院治療。本研究中痰熱閉肺證患兒共492例，入院前平均病程8.25 d，平均發(fā)熱4.25 d，也說(shuō)明臨床醫(yī)生在觀察納入的病例中，采集到發(fā)熱癥狀的概率就極大降低了。②對(duì)風(fēng)寒閉肺證的辨證，挖掘結(jié)果中增加了流涕、乏力、大便情況和食欲情況等項(xiàng)目。這些證候均是在臨床客觀采集基礎(chǔ)上，運(yùn)用數(shù)學(xué)方法處理后得出的較客觀結(jié)果，這說(shuō)明臨床醫(yī)生在對(duì)兒童肺炎的實(shí)際辨證中更應(yīng)關(guān)注這幾方面改變的情況，為今后制定新的更符合臨床實(shí)際的辨證標(biāo)準(zhǔn)，提供了客觀依據(jù)。③本次挖掘結(jié)果得到的兒童肺炎中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)中證候的表述均帶有程度等級(jí)，如偶咳、陣咳和頻咳等。在挖掘結(jié)果分析中發(fā)現(xiàn)，陣咳總是出現(xiàn)于有閉肺屬性的證中。當(dāng)兒童肺炎已進(jìn)入虛證階段，即帶有閉肺病機(jī)屬性的證消失時(shí)，咳嗽的程度均由陣咳轉(zhuǎn)為偶咳或聲咳。因此，可將陣咳作為兒童肺炎中具有閉肺屬性證的標(biāo)志性癥狀。④挖掘形成的風(fēng)熱閉肺證中惡風(fēng)信息量較少，分析其原因是由于患兒年齡小，在敘述癥狀時(shí)對(duì)惡風(fēng)的感受表述不清，導(dǎo)致臨床采集到的惡風(fēng)癥狀頻次較少。提示，兒科疾病辨證標(biāo)準(zhǔn)的制定應(yīng)有別于成人，對(duì)某些癥狀如惡風(fēng)、惡寒等的表述應(yīng)針對(duì)兒童年齡的特點(diǎn)重新加以修訂，以更符合臨床客觀實(shí)際。

3.3 基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)產(chǎn)生兒童肺炎病證結(jié)合量表的應(yīng)用價(jià)值 本研究將數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)應(yīng)用于兒童肺炎的中醫(yī)辨證規(guī)范研究中，根據(jù)中醫(yī)辨證的實(shí)際過(guò)程，建立了一個(gè)自下而上的中醫(yī)辨證的層次結(jié)構(gòu)，然后采用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對(duì)這個(gè)層次結(jié)構(gòu)進(jìn)行了數(shù)據(jù)挖掘建模。同時(shí)，提出了一種基于數(shù)據(jù)挖掘思想的中醫(yī)辨證動(dòng)態(tài)量表的生成方法，根據(jù)醫(yī)師在臨床客觀采集到的兒童肺炎中醫(yī)證候信息，通過(guò)聚類(lèi)處理，挖掘出證及證中證候的組成分布與貢獻(xiàn)率，根據(jù)證候在不同證中的貢獻(xiàn)率動(dòng)態(tài)地確定各個(gè)證對(duì)應(yīng)的量表的證候組成，得出證候量化程度的權(quán)值。因此，由挖掘結(jié)果設(shè)計(jì)得出的兒童肺炎中醫(yī)證的動(dòng)態(tài)量表，與以往的靜態(tài)量表相比，癥狀條目減少，癥狀指標(biāo)的確定由數(shù)據(jù)之間內(nèi)在性質(zhì)決定而不是完全由人決定，癥狀量化權(quán)值更有針對(duì)性。限于篇幅所限，文中只列出了兒童肺炎中醫(yī)辨證四級(jí)分類(lèi)量表，尚有部分只能劃分為有或無(wú)的二級(jí)分類(lèi)證候量表如舌苔、脈象等，得出方法與四級(jí)分類(lèi)證候相同，不再贅述。本研究?jī)和窝字嗅t(yī)辨證量表中的癥狀有了量化分值，可以依據(jù)分值大小區(qū)分其對(duì)該證診斷的貢獻(xiàn)率大?。煌瑫r(shí)，相同癥狀在不同證中由區(qū)別度大小來(lái)區(qū)分其在各類(lèi)證中權(quán)重的不同?？筛鶕?jù)臨床實(shí)際采集到的數(shù)據(jù)，按照數(shù)據(jù)內(nèi)部客觀存在的規(guī)律初步形成了一個(gè)新的辨證標(biāo)準(zhǔn)，該辨證標(biāo)準(zhǔn)中的證候有了量化權(quán)值，初步實(shí)現(xiàn)了計(jì)量診斷。通過(guò)該量表對(duì)患兒病例數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估，為醫(yī)生辨證診斷提供輔助信息。

3.4 兒童肺炎病證結(jié)合量表的信度和效度分析 兒童肺炎中醫(yī)辨證量表生成后對(duì)其進(jìn)行了信度與效度分析，用以考察量表的可靠性與有效性。信度分析采用克朗巴赫系數(shù)考察內(nèi)部一致性。此系數(shù)越大，內(nèi)部一致性越高，同質(zhì)性越好。一般認(rèn)為系數(shù)越高信度越好。本研究顯示，8個(gè)證型中毒熱閉肺證、風(fēng)寒閉肺證、痰熱閉肺證和氣陰兩虛證克朗巴赫系數(shù)>0.6，在理想范圍內(nèi)；風(fēng)熱閉肺證和痰熱未清證克朗巴赫系數(shù)接近0.6，較為理想；而痰濁未盡證和陰虛肺熱證克朗巴赫系數(shù)在0.2～0.4，由于恢復(fù)期證型證候信息量較少，故該系數(shù)較低。信度分析說(shuō)明該量表有較好的內(nèi)部一致性和同質(zhì)性。內(nèi)容效度是指所選的條目是否能夠代表所要測(cè)量的內(nèi)容或主題。一般認(rèn)為，相關(guān)系數(shù)越高，則量表的效度越高。本研究?jī)?nèi)容效度分析結(jié)果表明，各個(gè)證的量表總體內(nèi)容效度較好，各個(gè)量表的內(nèi)容效度在≥0.4的證候所占比例分別為：痰熱閉肺證71%、風(fēng)熱閉肺證32%、氣陰兩虛證33%、陰虛肺熱證21%、痰濁未盡證36%、痰熱未清證67%、風(fēng)寒閉肺證55%、毒熱閉肺證69%，總體看來(lái)，內(nèi)容效度保持在較好的水平，說(shuō)明各個(gè)量表可以對(duì)這8個(gè)兒童肺炎證型進(jìn)行評(píng)定。

3.5 本研究的局限性與前瞻性探索 規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化是科學(xué)研究的基礎(chǔ)，也是一門(mén)學(xué)科成熟的標(biāo)志。中醫(yī)的辨證規(guī)范研究一直是中醫(yī)界普遍關(guān)注的攻關(guān)課題之一。本研究借助于交叉學(xué)科數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)進(jìn)行了探索性的研究，力圖提高中醫(yī)辨證規(guī)范的客觀性和準(zhǔn)確性。研究表明，數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)可以用來(lái)支持中醫(yī)治療優(yōu)勢(shì)病種的病證結(jié)合辨證規(guī)范和辨證標(biāo)準(zhǔn)的建立，是行之有效的技術(shù)方法。同時(shí)，基于辨證挖掘所形成的辨證量表，是根據(jù)癥狀中證的貢獻(xiàn)率及動(dòng)態(tài)變化、伴隨關(guān)聯(lián)關(guān)系得出的。因此，構(gòu)建的辨證量表具有動(dòng)態(tài)、客觀和針對(duì)性強(qiáng)的特點(diǎn)，可進(jìn)一步進(jìn)行中醫(yī)證或病證結(jié)合的療效評(píng)價(jià)研究，得出的療效評(píng)價(jià)結(jié)果也更符合中醫(yī)證的動(dòng)態(tài)變化特點(diǎn)，更能客觀反映臨床患兒病情的變化規(guī)律。

本研究在整個(gè)研究過(guò)程設(shè)定了臨床密集采集時(shí)點(diǎn)、詳細(xì)制定各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，嚴(yán)格規(guī)定病例納入標(biāo)準(zhǔn)等，目的是力求最大限度地保證采集到的臨床信息的客觀性，使研究結(jié)果趨于客觀、真實(shí)、符合臨床。但在研究過(guò)程中也認(rèn)識(shí)到，中醫(yī)許多證候信息的表達(dá)本身就具有不確定性和模糊性的特點(diǎn),存在復(fù)雜的非線性關(guān)系，這些數(shù)據(jù)不同于其他領(lǐng)域數(shù)據(jù)的顯著特征，因此加大了中醫(yī)數(shù)據(jù)挖掘的難度，研究過(guò)程還不能徹底消除人工干預(yù)，比如在聚類(lèi)分析后對(duì)證屬性的劃分、挖掘得出結(jié)果后對(duì)證候取舍規(guī)則的制定和邏輯分析等，都需要人為制定和人工干預(yù)。

本研究最終除了得到適于兒童肺炎中醫(yī)辨證診斷量表之外，還得出了具有兒童肺炎動(dòng)態(tài)證候變化特點(diǎn)的證候模型。如證中證候組成模型、證間證候貢獻(xiàn)模型、量表辨證模型和反饋模型。由于臨床上需要考察的對(duì)象是多系統(tǒng)或多病種的，要將本研究形成的技術(shù)和方法應(yīng)用于其他疾病則需要在現(xiàn)有研究基礎(chǔ)上進(jìn)行系統(tǒng)改進(jìn)，即將現(xiàn)有適用于兒童肺炎的平臺(tái)系統(tǒng)進(jìn)一步開(kāi)發(fā)，形成針對(duì)不同疾病共性信息的共性模塊，再根據(jù)具體病證的不同信息開(kāi)發(fā)個(gè)性模塊，以構(gòu)成一套適用于不同疾病的量表和方法系統(tǒng)。一個(gè)量表的優(yōu)劣，一個(gè)評(píng)價(jià)系統(tǒng)的科學(xué)與否，還必須經(jīng)過(guò)多病證、多中心的反復(fù)臨床試驗(yàn)驗(yàn)證和改進(jìn)，從而將本次的研究成果進(jìn)一步推廣，擴(kuò)大其應(yīng)用范圍。同時(shí)，證候模型的建立是一個(gè)多次重復(fù)的過(guò)程，需要在不斷地根據(jù)臨床信息修正模型的過(guò)程中使其與臨床客觀情況趨于一致，形成更趨于成熟的模型。在不斷提高證候模型準(zhǔn)確性的同時(shí)，進(jìn)一步客觀和科學(xué)地評(píng)價(jià)已建立的模型，才能摸清中醫(yī)證候海量信息之間的復(fù)雜關(guān)系和內(nèi)在規(guī)律。本研究探索重點(diǎn)在于發(fā)現(xiàn)新的問(wèn)題，提出新的理論假說(shuō)，以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

本刊說(shuō)明 鑒于本文中醫(yī)證的英文翻譯與讀者閱讀理解之間存在距離和困難，本文表和圖沒(méi)有采用本刊稿約要求的英文表達(dá)形式，屬本刊特例，特此說(shuō)明。

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