吳 琳 劉 芳 齊春華 侯 佳 張立鳳 陸 穎

主動(dòng)脈縮窄占先天性心臟病的5.1%～8.1%[1,2]，其中部分患兒可在出生后不久即出現(xiàn)嚴(yán)重左心功能不全，需要經(jīng)導(dǎo)管介入治療或者外科手術(shù)緊急干預(yù)。經(jīng)導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)始于1982年，作為外科手術(shù)治療的替代療法，已被廣泛應(yīng)用于>1歲兒童與成人主動(dòng)脈縮窄的治療，但國(guó)際上對(duì)于新生兒或小嬰兒的主動(dòng)脈縮窄治療策略尚存有很大爭(zhēng)議。對(duì)于<6月齡嬰兒主動(dòng)脈縮窄球囊擴(kuò)張成形術(shù)的成功率以及并發(fā)癥，國(guó)外各心臟中心的報(bào)道也不盡相同，而國(guó)內(nèi)尚未見此方面的報(bào)道。2006年起復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院心血管中心對(duì)重癥主動(dòng)脈縮窄患兒施行經(jīng)皮球囊擴(kuò)張成形術(shù)治療，并制定介入治療的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)和隨訪方案，本文總結(jié)分析其中<6月齡嬰兒主動(dòng)脈縮窄經(jīng)皮球囊擴(kuò)張成形術(shù)的即刻療效和隨訪資料，旨在為臨床對(duì)小嬰兒施行經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)提供借鑒。

1 方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 完全滿足以下4條者進(jìn)入本文分析。①符合復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院心血管中心制定的重癥主動(dòng)脈縮窄行經(jīng)皮球囊擴(kuò)張成形術(shù)的指征：a.局限性主動(dòng)脈縮窄，縮窄長(zhǎng)度<5 mm，不合并主動(dòng)脈弓發(fā)育不良；b.單純型主動(dòng)脈縮窄或合并其他無需外科手術(shù)治療的心臟內(nèi)畸形；c.超聲心動(dòng)圖測(cè)量跨縮窄段收縮期壓差>20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。②存在心功能不全癥狀和體征。③年齡<6月齡。④隨訪時(shí)間超過6個(gè)月。

1.2 經(jīng)皮球囊擴(kuò)張成形術(shù)即刻療效評(píng)價(jià)指標(biāo)[3]①形態(tài)學(xué)指標(biāo)：主動(dòng)脈縮窄段直徑增加>30%；②血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：術(shù)后跨縮窄段壓差<20 mmHg或壓差下降>50%。

1.3 隨訪方案 隨訪均在復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院心血管中心?？崎T診完成。于術(shù)后～2周、～6個(gè)月和～12個(gè)月進(jìn)行隨訪，之后每年隨訪1次。隨訪內(nèi)容：①股動(dòng)脈損傷：股動(dòng)脈穿刺側(cè)搏動(dòng)減弱或消失；②主動(dòng)脈再狹窄：下肢血壓低于上肢血壓，超聲心動(dòng)圖估測(cè)跨縮窄段收縮期壓力階差>20 mmHg；③左室收縮功能：超聲心動(dòng)圖檢測(cè)左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<60%為異常；④動(dòng)脈瘤形成：主動(dòng)脈造影或CT顯示術(shù)后新出現(xiàn)的主動(dòng)脈壁膨出，膨出部的直徑大于該部位主動(dòng)脈直徑的20%[4]。

1.4 資料提取 包括性別、術(shù)前的年齡、體重、臨床表現(xiàn)、胸部X線片等一般資料，介入治療前后超聲心動(dòng)圖等檢查資料，隨訪方案的內(nèi)容。

1.5 經(jīng)皮球囊擴(kuò)張成形術(shù) 采用氣管插管全身麻醉下，經(jīng)皮穿刺及股動(dòng)脈插管。應(yīng)用0.889 mm(0.035 英寸)Terumo直頭超滑導(dǎo)絲與4F端側(cè)孔(MP)導(dǎo)管試以越過縮窄段至主動(dòng)脈弓部，分別測(cè)定縮窄部上下壓力階差。然后換入0.889 mm加硬交換導(dǎo)絲，送入4F豬尾導(dǎo)管直至升主動(dòng)脈，行前后位及左側(cè)位造影，顯示主動(dòng)脈縮窄部位、程度、范圍及主動(dòng)脈弓發(fā)育情況，并測(cè)定主動(dòng)脈縮窄部、縮窄上下部及橫膈面主動(dòng)脈直徑。造影結(jié)束后，根據(jù)主動(dòng)脈縮窄嚴(yán)重程度選用合適直徑的球囊擴(kuò)張導(dǎo)管。沿260 cm加硬導(dǎo)絲，上行球囊至主動(dòng)脈縮窄部，調(diào)節(jié)球囊中央騎跨于縮窄部。充盈球囊，直至“腰凹”消失。撤出球囊后，再次行升主動(dòng)脈造影，進(jìn)行形態(tài)學(xué)評(píng)價(jià)，并測(cè)定縮窄段前后壓力階差變化。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 截止2009年12月31日，有6例<6月齡的重癥主動(dòng)脈縮窄經(jīng)皮球囊擴(kuò)張成形術(shù)患兒進(jìn)入本文分析，男4例，女2例；年齡32～153 d，平均(91±44)d；體重3.0～6.0 kg，平均(4.7±1.0)kg。6例患兒1.4中包含的內(nèi)容見表1。6例患兒均表現(xiàn)為股動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱或難以捫及搏動(dòng)，不同程度心功能不全征象，胸部X線示心影顯著增大。例5和6因突發(fā)性心源性休克合并嚴(yán)重代謝性酸中毒入院，pH分別為6.8和6.99，BE值分別為-23.8和-23.9；例6入院后需心肺復(fù)蘇和機(jī)械通氣，例1、5和6 LVEF顯著降低(LVEF<60%)。

2.2 經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)后即刻主動(dòng)脈形態(tài)學(xué)評(píng)價(jià) 6例患兒術(shù)前均為局限性主動(dòng)脈縮窄，縮窄段長(zhǎng)度<5.0 mm，縮窄段直徑為1.58～3.0 mm，縮窄后近端可見不同程度擴(kuò)張，均未見動(dòng)脈瘤。球囊直徑選擇參照縮窄前與膈面主動(dòng)脈內(nèi)徑的均值，一般為縮窄段直徑的2.5～3.0倍(表1)。6例患兒選擇的球囊直徑為4～8 mm(Tyshak、Bard及Cordis公司球囊，長(zhǎng)度均為2 cm)，球囊直徑與縮窄部直徑比值為2.2～3.8，平均(2.8±0.3)。行經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)后，主動(dòng)脈縮窄部直徑較術(shù)前明顯增大，由術(shù)前的(2.18±0.48) mm擴(kuò)大至術(shù)后的(4.00±0.83)mm，平均增加(1.87±0.32)倍(表1)。例6在經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)后即刻造影發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤形成(術(shù)前：圖1A,術(shù)后：圖1B)，余患兒未見動(dòng)脈瘤形成。

2.3 術(shù)后即刻血液動(dòng)力學(xué)評(píng)價(jià) 6例患兒經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)后15 min均行超聲心動(dòng)圖主動(dòng)脈縮窄部前后壓力測(cè)定，縮窄前后收縮期壓力階差由術(shù)前的(46±11)mmHg降至術(shù)后的(14±7)mmHg，例2極重度主動(dòng)脈縮窄患兒由術(shù)前的76 mmHg降至術(shù)后的32 mmHg，下降程度>50%，余5例患兒在擴(kuò)張術(shù)后跨縮窄收縮期壓差均<20 mmHg。6例患兒均在術(shù)后第1天順利撤離呼吸機(jī)，術(shù)后1周均隨訪超聲心動(dòng)圖，3例術(shù)前LVEF顯著降低的患兒LVEF均有明顯改善。

2.4 隨訪 6例患兒隨訪時(shí)間為6～49個(gè)月，平均(23.3±13.1)個(gè)月。

2.4.1 股動(dòng)脈損傷隨訪 例3術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)穿刺部位股動(dòng)脈搏動(dòng)消失，但下肢皮膚溫度與對(duì)側(cè)無明顯差異，隨訪至今3年余，發(fā)育及活動(dòng)良好。余5例未見股動(dòng)脈損傷。

2.4.2 主動(dòng)脈再狹窄隨訪 例3和6超聲心動(dòng)圖隨訪顯示跨縮窄收縮期壓差逐漸增大，分別于術(shù)后6和18個(gè)月再次行心導(dǎo)管檢查，主動(dòng)脈縮窄前后收縮期壓力階差分別增至31和50 mmHg，予第2次經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)治療，術(shù)后收縮期壓力階差分別降至0和18 mmHg。例3和6至今已分別隨訪43和10個(gè)月，收縮期壓力階差穩(wěn)定。余4例患兒術(shù)后隨訪收縮期壓力階差穩(wěn)定，上下肢血壓關(guān)系正常，本組主動(dòng)脈再狹窄發(fā)生頻數(shù)2/6例。

2.4.3 左室收縮功能隨訪 例1合并左室心肌致密化不全，術(shù)后11個(gè)月隨訪LVEF恢復(fù)至64%，停用洋地黃與利尿劑，僅予以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及小劑量β受體阻滯劑；余5例患兒均于術(shù)后早期(<1個(gè)月)即停用所有抗心功能衰竭藥物治療，LVEF測(cè)定值>60%，臨床心功能不全癥狀消失。

2.4.4 動(dòng)脈瘤隨訪 例6第1次經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)后顯示動(dòng)脈瘤形成，術(shù)后18個(gè)月因主動(dòng)脈再狹窄行第2次球囊擴(kuò)張術(shù)治療，術(shù)前造影顯示動(dòng)脈瘤自行消失，術(shù)后無動(dòng)脈瘤形成(圖1C、D)。余5例未見動(dòng)脈瘤形成。

圖1 例6患兒術(shù)前、術(shù)后即刻和動(dòng)脈瘤隨訪

Fig 1 Follow-up results of preoperative, postoperative immediate situation and aneurysm in case 6

Notes A: discrete native aorta coarctation(arrow); B: aneurysm formation after the initial balloon angioplasty (arrow); C: recoarcation of aorta occurred and the aneurysm regressed spontaneously over 18 months after the initial procedure(arrow); D: successful relief of recoarcation without aneurysm formation by the repeat balloon angioplasty(arrow)

3 討論

重癥主動(dòng)脈縮窄患兒在出生后不久即可出現(xiàn)臨床癥狀。出生后2周內(nèi)，動(dòng)脈導(dǎo)管的突然關(guān)閉可導(dǎo)致患兒下半身低灌注，造成嚴(yán)重酸中毒；同時(shí)由于體循環(huán)阻力的驟然升高，左心室后負(fù)荷急劇增加，導(dǎo)致左心功能衰竭，心影顯著增大，往往需要前列腺素E1持續(xù)靜脈滴注維持動(dòng)脈導(dǎo)管重新開放，并予以緊急手術(shù)或介入干預(yù)[2,5]。本研究6例患兒臨床上均有不同程度心功能不全癥狀和體征，表現(xiàn)為呼吸增快、多汗、喂養(yǎng)困難和心影顯著增大，例5和6出現(xiàn)嚴(yán)重低心排性休克與酸中毒，術(shù)中造影均顯示動(dòng)脈導(dǎo)管已經(jīng)關(guān)閉。因此，嚴(yán)重左心室功能不全往往是重癥主動(dòng)脈縮窄患兒在出生后早期就診和給予緊急干預(yù)的主要原因。

經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)療效與手術(shù)相仿，但可避免出血、下肢麻痹、神經(jīng)損傷以及乳糜胸等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥[1,2,6,7]。國(guó)內(nèi)其他心血管中心也相繼報(bào)告主動(dòng)脈縮窄患兒施行經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)治療，獲得滿意的近期和遠(yuǎn)期療效[8～10]。

然而，在小嬰兒主動(dòng)脈縮窄治療策略中，經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)目前尚存爭(zhēng)議[11～14]。但在國(guó)外不少心血管中心，球囊擴(kuò)張術(shù)仍被視為小嬰兒甚至是新生兒局限性主動(dòng)脈縮窄的一線治療手段[2]。尤其是在重癥主動(dòng)脈縮窄合并嚴(yán)重左心功能不全或合并復(fù)雜心臟內(nèi)畸形的小嬰兒中，由于手術(shù)病死率高達(dá)5%～15%，大多數(shù)心血管中心主張導(dǎo)管介入治療[3，15，16]。本研究中例1、5和6臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重左心功能不全，超聲心動(dòng)圖檢查示LVEF<50%，例1還合并左室心肌致密化不全，常規(guī)外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高。而在經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)后，3例患兒恢復(fù)順利，術(shù)后第1天均順利撤離呼吸機(jī)，無任何并發(fā)癥，術(shù)后1周行超聲心動(dòng)圖檢查示LVEF明顯改善。

依據(jù)文獻(xiàn)[3]標(biāo)準(zhǔn)，從術(shù)后即刻主動(dòng)脈形態(tài)學(xué)和血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)來看，本文6例患兒經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)均即刻成功，與文獻(xiàn)報(bào)道的即刻成功率(88%～100%)較為一致[1,2,4,6,17]。

目前小嬰兒主動(dòng)脈縮窄經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)治療中，最引人關(guān)注的問題是術(shù)后主動(dòng)脈再狹窄的發(fā)生與動(dòng)脈瘤的形成。有研究顯示，經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)后再狹窄與動(dòng)脈瘤的發(fā)生明顯高于外科手術(shù)[1,2,6,12,17]。文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于≤3月齡患兒，經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)后主動(dòng)脈再狹窄的發(fā)生率為50%～71%，動(dòng)脈瘤的發(fā)生率為0～5%[6]。本研究6例患兒隨訪6～49個(gè)月，6例中2例發(fā)生主動(dòng)脈再狹窄，但通過第2次球囊擴(kuò)張術(shù)后均成功解除狹窄。6例中2例患兒目前隨訪期限尚不足1年，仍需繼續(xù)隨訪觀察是否發(fā)生主動(dòng)脈再狹窄。對(duì)于動(dòng)脈瘤的定義各心血管中心不盡相同，本研究采用的定義是，術(shù)后新出現(xiàn)的主動(dòng)脈壁膨出，膨出部的直徑大于該部位主動(dòng)脈直徑的20%[4]。例6術(shù)后即刻發(fā)生小型動(dòng)脈瘤，術(shù)后18個(gè)月因主動(dòng)脈再狹窄行第2次擴(kuò)張術(shù)，證實(shí)動(dòng)脈瘤自行消失。余5例患兒術(shù)后即刻無動(dòng)脈瘤形成，其遠(yuǎn)期預(yù)后尚有待進(jìn)一步隨訪。

由于<6個(gè)月的重癥主動(dòng)脈縮窄患兒發(fā)病率不高，且以經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)治療的患兒更少，本研究總結(jié)分析的這部分患兒的術(shù)后即刻評(píng)價(jià)指標(biāo)和隨訪信息，缺少與不同年齡段重癥主動(dòng)脈縮窄患兒的數(shù)據(jù)對(duì)比，也缺乏與手術(shù)治療重癥主動(dòng)脈縮窄患兒的數(shù)據(jù)對(duì)比，僅是一個(gè)描述性的結(jié)果，有待積累更多的相關(guān)病例。本研究的初步經(jīng)驗(yàn)顯示，對(duì)于重癥主動(dòng)脈縮窄合并左心功能不全的<6月齡患兒，由于外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)可作為一種安全、有效的替代治療方法，但其遠(yuǎn)期療效及并發(fā)癥尚有待進(jìn)一步隨訪。

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