李 霞 綜述 杜忠東 審校

兒童健康是發(fā)展中國家衛(wèi)生政策制定中的核心問題之一，嬰兒死亡率的降低是一個國家健康水平進(jìn)步的必然結(jié)果，因而嬰兒死亡率是衡量一個國家、地區(qū)婦幼保健質(zhì)量及社會發(fā)展水平的重要指標(biāo)之一。了解嬰兒的死因及死亡率對于制定相應(yīng)的衛(wèi)生政策，提高預(yù)防和治療疾病的水平至關(guān)重要。

腸道感染和肺炎等感染性疾病曾經(jīng)是兒童的主要死因，但隨兒童營養(yǎng)狀況、衛(wèi)生條件的改善、預(yù)防接種的普及和醫(yī)療水平的提高，感染性疾病所致的死亡逐漸減少，在發(fā)達(dá)國家，意外傷害及先天畸形成為兒童的主要死因。

2006年，中國大陸嬰兒的死亡率為17.2‰[1]，約為美國(6.69‰)[2]的3倍。本文旨在綜述公開發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)世界各地部分國家嬰兒的死因及死亡率，從中分析中國大陸嬰兒死因較不發(fā)達(dá)國家的優(yōu)勢及與發(fā)達(dá)國家的差距，為進(jìn)一步提高中國兒童健康水平提供參考。

1 亞洲部分國家嬰兒死亡原因及死亡率

亞洲人口總數(shù)約40億，約占世界人口的60%，日本、韓國和新加坡為發(fā)達(dá)國家，余均為發(fā)展中國家，各國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異較大，造成了嬰兒死因及死亡率的不同。

中國大陸、伊拉克、巴基斯坦、日本及孟加拉國嬰兒死因的資料調(diào)查年限跨度雖較大(表1)，但從中仍可發(fā)現(xiàn)亞洲國家新生兒疾病是嬰兒最常見的死因，是中國大陸、伊拉克、巴基斯坦及孟加拉國的第1位死因，是日本的第2位死因。新生兒疾病除產(chǎn)傷及圍生期窒息外，很多先天畸形也可在其明確診斷前死亡，故提高新生兒的圍生期管理水平可能是降低嬰兒死亡率的措施之一。

盡管表1顯示的調(diào)查年限較早，日本嬰兒的前2位死因(先天畸形和圍生期疾病)與歐洲和美洲的發(fā)達(dá)國家一致，提示隨感染性疾病的逐步控制，先天畸形已成為發(fā)達(dá)國家嬰兒的第1位死因。中國大陸嬰兒死因中先天畸形居第3位，提示中國大陸兒童的健康水平有所提高。

亞洲發(fā)展中國家嬰兒死因前3位除新生兒疾病外幾乎均為感染性疾病，細(xì)菌和病毒性傳染病在中國大陸嬰兒中所致死亡仍居高不下。呼吸系統(tǒng)和腸道感染是發(fā)展中國家嬰兒的主要死因，而該部分疾病的控制可能會降低嬰兒死亡率。

表1 亞洲部分國家嬰兒死因順位

嬰兒死亡率與社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，文化教育程度，孕婦懷孕年齡及產(chǎn)次，醫(yī)療水平等呈正相關(guān)。亞洲部分國家的嬰兒死亡率在1991至2005年呈穩(wěn)定的下降趨勢(圖1)，以2000年的嬰兒死亡率為例，不丹(74‰)和柬埔寨(96‰)的嬰兒死亡率仍較高，與之相比，中國大陸(29.2‰)、越南(27‰)、菲律賓(26‰)和泰國(24‰)的嬰兒死亡率水平已有所降低，但與日本(3‰)、新加坡(3‰)和韓國(5‰)等發(fā)達(dá)國家相比仍有較大的差距。

圖1 亞洲部分國家1991至2006年嬰兒死亡率的變化趨勢[2，8，9]

2 歐洲部分國家嬰兒死亡原因及死亡率

歐洲大多為發(fā)達(dá)國家，因此其嬰兒死因相對較均衡，嬰兒死亡率也是五大洲中最低的。但文獻(xiàn)中資料有限，僅檢索到愛沙尼亞、西班牙、奧地利、挪威及瑞典5個國家的嬰兒死因(表2)，主要死因?yàn)橄忍旎?、圍生期疾病及嬰兒猝死綜合征。愛沙尼亞嬰兒的首位死因?yàn)閲诩膊?，可能與其步入發(fā)達(dá)國家行列的時間較晚有關(guān)；奧地利嬰兒的首位死因也為圍生期疾病，可能與低出生體重兒的出生率增加有關(guān)[10]；挪威嬰兒的前3位死因不包括圍生期疾病，而第3位死因?yàn)楦腥拘约膊?，主要是因?yàn)槠浣y(tǒng)計的嬰兒不包括新生兒；瑞典的前3位死因中不包括圍生期疾病，可能是由于統(tǒng)計時未將新生兒疾病單列，第2位死因?yàn)槊庖吖δ芪蓙y，可能與其統(tǒng)計年限較早有關(guān)。

表2 歐洲部分國家嬰兒死因順位

注 挪威統(tǒng)計結(jié)果中的嬰兒年齡為28～364 d，不包括新生兒

挪威嬰兒的第2位死因及奧地利、瑞典嬰兒的第3位死因均為嬰兒猝死綜合征，而該病在亞洲各國的前3位死因中均未出現(xiàn)，可能與不同的育兒方式及文化背景等有關(guān)，文獻(xiàn)中報道嬰兒猝死綜合征與睡眠姿勢、過熱、被動吸煙、經(jīng)濟(jì)收入及父母受教育程度等有關(guān)[10]。

醫(yī)療技術(shù)的提高和對新生兒的關(guān)注使得歐洲國家嬰兒死亡率下降，然而盧森堡、瑞典、挪威和奧地利1999至2002年嬰兒死亡率變化不明顯，提示這些國家嬰兒死亡率可能已經(jīng)降至“谷底”，進(jìn)一步下降的可能性較小(圖2)。

圖2 歐洲部分國家1990至2002年嬰兒死亡率的變化趨勢[10]

3 美洲及大洋洲部分國家嬰兒死亡原因及死亡率

美洲包括北美洲和南美洲，北美洲的美國和加拿大為發(fā)達(dá)國家，南美洲的巴西和墨西哥等均為發(fā)展中國家。

美國、巴西和墨西哥嬰兒的第1位死因均為圍生期疾病(表3)，除墨西哥外，前3位死因中還包含先天畸形；美國的前3位死因與歐洲國家一致，為圍生期疾病、先天畸形及嬰兒猝死綜合征；墨西哥的前3位死因中除圍生期疾病外為腸道感染、肺炎及流感等感染性疾病，可能與其調(diào)查年限局限于20世紀(jì)80～90年代有關(guān)，也可能是發(fā)展中國家嬰兒死因的特點(diǎn)：感染性疾病在嬰兒死亡中占主要地位，這與前述亞洲發(fā)展中國家的死因特點(diǎn)相符。

表3 美洲部分國家嬰兒死因順位

文獻(xiàn)報道，嬰兒死亡率與種族、生活習(xí)慣、母孕期吸煙及孕期保健等因素密切相關(guān)[18]。美國、新西蘭和智利的嬰兒死亡率近10年來一直維持在較穩(wěn)定的發(fā)達(dá)國家嬰兒死亡率水平(10‰)；帕勞和湯加1991至2002年的嬰兒死亡率維持在25‰左右，波動不大。墨西哥和巴西1991至2000年的嬰兒死亡率呈逐年下降趨勢，降幅明顯，其嬰兒死亡率水平與中國大陸較為接近?；锇退?991至2002年嬰兒死亡率亦呈逐年下降趨勢，但降幅較小，可能與其經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度較慢相關(guān)(圖3)。

圖3 美洲及大洋洲部分國家1991至2002年嬰兒死亡率的變化趨勢[2,9，18～20]

4 非洲部分國家嬰兒死亡原因及死亡率

非洲部分國家由于生命統(tǒng)計設(shè)施的匱乏，大多數(shù)兒童都死于家中，從而導(dǎo)致關(guān)于兒童死因的醫(yī)學(xué)資料缺乏，但他們發(fā)明了一種稱為“口頭尸檢”的方法來統(tǒng)計兒童死因[21,22]。口頭尸檢是由2～3名有經(jīng)驗(yàn)的兒科醫(yī)生對死亡兒童的死因提出問題，從而得出1～2個可能死因的診斷，當(dāng)2名以上醫(yī)生對死因達(dá)成共識時，即形成死亡診斷[21]。

眾所周知，非洲是全球疾病負(fù)擔(dān)最重的地區(qū)，非洲國家兒童的主要死因分別為新生兒疾病、瘧疾、營養(yǎng)不良、肺炎、急性呼吸道感染和急性胃腸炎等(表4)。坦桑尼亞及塞內(nèi)加爾嬰兒的第1位死因?yàn)樾律鷥杭膊?，可見新生兒疾病已成為全球范圍?nèi)嬰兒死因的最主要疾病。從文獻(xiàn)可見非洲國家新生兒的活產(chǎn)率較其他國家低，活產(chǎn)新生兒又以出生窒息、早產(chǎn)和圍生期感染為主要死因。

表4 非洲部分國家兒童死因順位

注 除安哥拉的資料為醫(yī)院死亡兒童資料外，其余各國資料均為口頭尸檢數(shù)據(jù)，坦桑尼亞和塞內(nèi)加爾為嬰兒死因順位，莫桑比克為28～364 d的嬰兒死因順位，其余均為兒童死因順位

非洲國家由于經(jīng)濟(jì)水平及生命統(tǒng)計設(shè)施有限，目前尚無關(guān)于非洲各國家嬰兒死亡率水平的確切資料。總體而言，非洲國家嬰兒死亡率呈下降趨勢，1975年非洲嬰兒死亡率為147‰，至1990年迅速下降至102‰，1995年嬰兒死亡率為91‰，2000年后嬰兒死亡率徘徊在88‰，下降速度較前明顯減慢，這可能與其非洲國家發(fā)展速度慢、經(jīng)濟(jì)水平較低和醫(yī)療衛(wèi)生條件欠佳等因素有關(guān)。

5 世界主要地區(qū)嬰兒死亡率比較

根據(jù)世界人口數(shù)據(jù)表資料, 2002年世界嬰兒死亡率為55‰, 但地區(qū)差異很大(表5)，歐洲和北美洲等發(fā)達(dá)地區(qū)的嬰兒死亡率為7‰～8‰。包括中國大陸在內(nèi)的欠發(fā)達(dá)地區(qū)高達(dá)61‰, 不包括中國大陸的欠發(fā)達(dá)地區(qū)為65‰?？梢? 由于中國的貢獻(xiàn), 使整個發(fā)展中國家和地區(qū)嬰兒死亡率下降了4‰。非洲的嬰兒死亡率為88‰，是北美洲和歐洲發(fā)達(dá)國家的10倍。拉丁美洲、加勒比地區(qū)及大洋洲的嬰兒死亡率為25‰～29‰ 。

從國家和地區(qū)來看, 新加坡、中國香港和日本的嬰兒死亡率都低于3‰, 而非洲的尼日爾和馬里則高達(dá)150‰, 而且, 僅非洲就有21個國家的嬰兒死亡率超過100‰。

2002年, 根據(jù)衛(wèi)生部監(jiān)測統(tǒng)計數(shù)據(jù), 中國大陸的嬰兒死亡率為29.2‰, 處于發(fā)展中國家前列,約為亞洲嬰兒死亡率(54‰)的一半，遠(yuǎn)低于發(fā)展中國家的平均水平(61‰), 但與發(fā)達(dá)國家(7‰)相比有很大差距。

表5 世界主要地區(qū)不同年份嬰兒死亡率比較/‰[28]

隨著各國社會經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展,無論是發(fā)達(dá)國家, 還是不發(fā)達(dá)國家, 嬰兒死亡率均呈下降趨勢, 反映了整個人類社會健康水平的提高。世界嬰兒死亡率已從1990年的68‰降至2002年的55‰, 亞洲的嬰兒死亡率從68‰降至54‰, 與世界嬰兒死亡率基本持平。中國大陸嬰兒死亡率從1990年的33.1‰降至2006年的17.2‰, 在發(fā)展中國家位于死亡率較低的行列，與非洲國家相比，中國大陸嬰兒死亡率下降水平明顯；與歐洲和美洲的發(fā)達(dá)國家相比，中國大陸嬰兒死亡率降至“谷底”的空間還很大。

6 結(jié)論

亞洲地區(qū)欠發(fā)達(dá)國家嬰兒主要死因仍是新生兒疾病和感染性疾病，其中感染性疾病以呼吸系統(tǒng)疾病、腸道感染性疾病及傳染性疾病為主。以日本為代表的亞洲發(fā)達(dá)國家、歐洲和美洲發(fā)達(dá)國家嬰兒主要死因高度一致，分別為圍生期疾病、先天畸形和嬰兒猝死綜合征。非洲國家嬰兒的主要死因?yàn)榀懠病⒓毙院粑栏腥?、腸道感染和AIDS，新生兒疾病所致死亡逐步上升，有進(jìn)入前3位順位死因的趨勢。

中國大陸嬰兒死因雖然也以感染性疾病為主，但其所占的比例遠(yuǎn)低于非洲不發(fā)達(dá)國家，目前先天畸形在中國嬰兒死亡率中所占比重逐漸上升。

新生兒疾病已成為全球范圍內(nèi)嬰兒主要死因。隨著人們生活條件的改善和全球經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展，感染性疾病所致死亡率有所下降，先天畸形所致死亡率則明顯升高。

嬰兒死亡率的高低在一定程度上反映了國家的社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，目前發(fā)達(dá)國家的嬰兒死亡率在5‰左右，繼續(xù)下降的空間小。中國大陸2006年的嬰兒死亡率為17.2‰，下降潛力及空間較大。大多數(shù)發(fā)展中國家的嬰兒死亡率較中國大陸高，處于50‰水平。非洲國家的嬰兒死亡率高達(dá)88‰，10年來下降趨勢不明顯，下降空間較大，但下降速度緩慢，與其經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度及速度呈正相關(guān)。

[1]Wang YP(王艷萍),Zhu J,Miao L,et al. Analysis on under-5 mortality rate and the leading kinds of diseases in China, from 2000 to 2006.Chin J Epidemiol(中華流行病學(xué)雜志),2009，30(5)：466-470

[2]Heron M, Hoyert DL, Murphy SL, et al. Deaths: final data for 2006. Natl Vital Stat Rep,2009,57(14):1-134

[3]Chen XY(陳新元)，Wang TY，Zheng QS. A retrospective study on the proportional mortality of hospitalized newborns and Infants during 1986-2000.Chinese Medical Record(中國病案)，2007，8(7 )：39-40

[4]Awqati NA, Ali MM, Al-Ward NJ,et al. Causes and diffe-rentials of childhood mortality in Iraq. BMC Pediatr, 2009,9:40

[5]Ahmed T, Bhatti MH, Bicego G. Infant and child moratality. Calverton:Macro International Inc,1996.111-123

[6]Nakamura Y, Nagai M, Yanagawa H. A characteristic change in infant mortality rate decrease in Japan. Public Health,1991,105(2):145-151

[7]Chen LC, Rahman M, Sarder AM. Epidemiology and causes of death among children in a rural area of Bangladesh. Int J Epidemiol, 1980,9(1):25-33

[8]Liu Y(劉婭),Ye YL,Yuan P. The trend and forecast of infant mortality rate in China from 1991 to 2004.Modern Preventive Medicine(現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué))，2007，34(16)：3103-3105

[9]WHO death data. Health in Asia and the Pacific.http://www.wpro.who.int/NR/rdonlyres/3156FAEA-AE96-4C3D-ADF9-302C5831A618/0/10_Chapter5Mortality.pdf

[10]Waldh?r T, Vutuc C, Haidinger G, et al. Trends in infant mortality in Austria between 1984 and 2002. Wien Klin Wochenschr,2005, 117(15-16):548-553

[11]Koupil I, Rahu K, Rahu M,et al. Major improvements, but persisting inequalities in infant survival in Estonia 1992-2002. Eur J Public Health,2007,17(1):8-16

[12]Albacar E, Borrell C. Trends in infant mortality in Barcelona, 1983-1998.Gac Sanit, 2004,18(1):24-31

[13]Arntzen A, Samuelsen SO, Daltveit AK, et al. Post-neonatal mortality in Norway 1969-95: a cause-specific analysis. Int J Epidemiol, 2006,35(4):1083-1089

[14]Nordstr?m ML, Cnattingius S, Haglund B. Social differences in Swedish infant mortality by cause of death, 1983 to 1986. Am J Public Health, 1993,83(1):26-30

[15] Heron M, Hoyert DL, Murphy SL, et al. Deaths:final data for 2006. National vital statistics reports, 57(14). http://www.cdc.gov/nchs/data/nvsr/nvsr57/nvsr56_14.pdf

[16]Victora CG, Barros FC. Infant mortality due to perinatal causes in Brazil: trends, regional patterns and possible interventions. Sao Paulo Med J, 2001,119(1):33-42

[17]Vandale S, Rascón-Pacheco RA, Kageyama ML. Time-trends and causes of infant, neonatal and postneonatal mortality in Mexico, 1980-1990. Salud Publica Mex, 1997,39(1):48-52

[18]National Vital Statistics Reports. Deaths: final data for 1996-2006

[19]Hertel-Fernandez AW, Giusti AE, Sotelo JM. The Chilean infant mortality decline: improvement for whom? Socioeconomic and geographic inequalities in infant mortality, 1990-2005. Bull World Health Organ, 2007,85(10):798-804

[20]WHO celebrating 100 years of health. Assessing the Population′s Health:13-31

[21]Pinto EA, Alves JG. The causes of death of hospitalized children in Angola.Trop Doct, 2008,38(1):66-67

[22]Setel PW, Whiting DR, Hemed Y, et al. Validity of verbal autopsy procedures for determining cause of death in Tanzania.Trop Med Int Health，2006, 11(5):681-696

[23]Sacarlal J, Nhacolo AQ, Sigaúque B, et al.A 10 year study of the cause of death in children under 15 years in Manhi?a, Mozambique.BMC Public Health,2009, 9:67

[24]Etard JF, Le Hesran JY, Diallo A,et al. Childhood mortality and probable causes of death using verbal autopsy in Niakhar, Senegal, 1989-2000. Int J Epidemiol,2004, 33(6):1286-1292

[25]Jaffar S, Leach A, Greenwood AM, et al. Changes in the pattern of infant and childhood mortality in upper river division, The Gambia, from 1989 to 1993. Trop Med Int Health, 1997,2(1):28-37

[26]Menge I, Esamai F, van Reken D, et al. Paediatric morbidity and mortality at the Eldoret District Hospital, Kenya. East Afr Med J, 1995,72(3):165-169

[27]Petit PL, van Ginneken JK. Analysis of hospital records in four African countries, 1975-1990, with emphasis on infectious diseases. J Trop Med Hyg, 1995,98(4):217-227

[28]美國人口咨詢局.世界人口數(shù)據(jù)表.http://www.prb.org