林 蘭,郭小舟,龔燕冰,王 斌

(中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院內(nèi)分泌科,北京 100053)

糖尿病腎病是糖尿病微血管病變最危險的并發(fā)癥之一,2型糖尿病的發(fā)病率為 10%～20%,糖尿病死于腎功能衰竭的就有 5%～10%,故早期診斷、早期治療是預防、治療及延緩糖尿病腎病的重點。近年研究顯示,糖尿病患者中存在同型半胱氨酸代謝異常,高同型半胱氨酸血癥作為糖尿病的慢性血管并發(fā)癥介導者之一日益受到關注。本課題對早期糖尿病腎病患者同型半胱氨酸水平的相關因素及中醫(yī)辨證分型進行了研究和分析,以期對糖尿病腎病的早期預防和治療提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者為 2007年 1月 ～2009年 5月中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院門診和住院患者。共收集 63例早期糖尿病腎病患者,其中男 42例,女 21例;年齡 39～72歲,平均 55.5歲;糖尿病病程 10～22年,平均13.1年;早期糖尿病腎病病程 2個月 ～9年,平均2.4年;合并脂代謝紊亂 37例,合并高血壓 26例,合并冠心病 10例,合并腦血管病 7例。

1.2 診斷標準

西醫(yī)診斷標準參照《腎臟病學》符合以下條件診斷為早期糖尿病腎病:(1)確切的 2型糖尿病病史;(2)半年內(nèi)連續(xù) 2次尿蛋白排泄率在 20μg/min～200μg/min,或 24h尿蛋白定量在 30mg～300mg。分期標準,根據(jù)國際通用的 Mogensen分期標準,早期糖尿病腎病屬于Ⅲ期,主要表現(xiàn)為微量蛋白尿、血壓輕度升高。

1.3 中醫(yī)辨證標準

根據(jù)中國中西醫(yī)結合學會糖尿病專業(yè)委員會《糖尿病中西醫(yī)結合診療規(guī)范》的標準辨證。陰虛熱盛:癥見口渴引飲,小便頻數(shù),口干舌燥,消谷善饑,形體消瘦,大便秘結,舌紅苔黃,脈數(shù);氣陰兩虛:癥見神疲乏力,汗出氣短,心悸失眠,怔忡健忘,五心煩熱,咽干舌燥,舌紅苔薄,脈濡細;陰陽兩虛:癥見畏寒倦臥,手足心熱,口干喜熱飲,小便清長,大便溏薄,舌淡苔白,脈沉細。

1.4 病例納入排除標準

凡符合早期 DN診斷可納入本研究。排除標準為:原發(fā)性腎臟疾病;嚴重的心血管與肝臟疾病;18歲以下或者孕婦及哺乳期的婦女;感染或發(fā)熱的患者;腫瘤患者;不符合納入標準。

1.5 研究方法和觀察指標

收集 63例早期糖尿病腎病患者的原始資料,包括患者年齡、性別、病史,主要觀察指標如下。

1.5.1 臨床生化指標 空腹及餐后血糖測定,糖化血紅蛋白測定,血肌酐、尿素氮測定。

1.5.2 尿常規(guī)和 24h尿微量白蛋白測定。

1.5.3 血漿 Hcy濃度采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測;血漿葉酸濃度采用放免法測定。

1.5.4 中醫(yī)辨證證型

1.6 統(tǒng)計學方法

利用 SPSS12.0軟件進行統(tǒng)計分析,符合正態(tài)性分布的計量資料以均數(shù) ±標準差表示,多組間指標均值的比較采用方差分析,Hcy的多因素分析采用多元線性回歸分析。

2 結果

2.1 血漿 Hcy水平與中醫(yī)證型的相關性分析

表1 血漿 Hcy水平與中醫(yī)證型的相關性分析

F=3.11,P<0.05,血漿 Hcy水平與中醫(yī)證型具有相關性。組間兩兩比較(Post Hoc Tests)顯示,陰陽兩虛和陰虛熱盛之間具有顯著性差異(P<0.05),氣陰兩虛和陰陽兩虛之間及氣陰兩虛和陰虛熱盛之間沒有顯著性差異(P>0.05)。

2.2 血漿 Hcy水平的相關因素多元線性回歸分析

同型半胱氨酸的水平與微量白蛋白尿具有線性回歸關系,為正相關(P<0.05),與其他因素無明顯相關性。

表2 Hcy的相關因素多元線性回歸分析

3 討論

臨床上,只有認識到病機的動態(tài)演變規(guī)律和精確辨證,方可知常達變,合理處方用藥,掌握治療的主動權。通過多年的研究,中國中醫(yī)科學院首席研究員林蘭教授總結出一套三型辨證理論體系。這個體系是把糖尿病的辨證按照中醫(yī)病機重新劃分了時期。“三型辨證”方法將糖尿病的中醫(yī)辨證分為陰虛熱盛型、氣陰兩虛型、陰陽兩虛型 3個基本證候類型,其順序代表了糖尿病早、中、晚 3個不同階段,糖尿病的中醫(yī)證型基本按照陰虛熱盛、氣陰兩虛、陰陽兩虛規(guī)律動態(tài)演變。陰虛熱盛型是三型辨證理論的第一種類型,多見于糖尿病的早期階段。因陰虛熱盛可以傷陰耗氣,而致氣陰兩虛,該型既是糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的早期階段,也是并發(fā)癥加重的病理基礎,是并發(fā)癥演變的樞機和防治的關鍵,多見于糖尿病的中期階段。陰陽兩虛型往往發(fā)生于糖尿病后期階段,并發(fā)癥多而嚴重?！叭捅孀C”理論體系為中醫(yī)藥或中西醫(yī)結合防治糖尿病臨床研究提供了重要的辨證依據(jù),因此“三型辨證”理論體系自 1990年以來被衛(wèi)生部制定《中藥新藥臨床研究指導原則》所采用至今。故本研究采用三型辨證作為辨證分型的標準,對三型辨證與早期糖尿病腎病患者血漿同型半胱氨酸水平的關系進行了初步分析。結果顯示,血漿同型半胱氨酸水平與中醫(yī)證型具有相關性(P<0.05)。組間兩兩比較顯示,陰陽兩虛和陰虛熱盛之間具有顯著性差異(P<0.05),氣陰兩虛和陰陽兩虛之間及氣陰兩虛和陰虛熱盛之間沒有顯著性差異(P>0.05)。但可以看出,血漿同型半胱氨酸水平變化是與糖尿病的中醫(yī)證型陰虛燥熱、氣陰兩虛、陰陽兩虛規(guī)律的動態(tài)演變是一致的,呈現(xiàn)逐步升高的趨勢,血漿同型半胱氨酸水平可為中醫(yī)辨證提供借鑒。

同型半胱氨酸是一種含硫基的氨基酸,它是蛋氨酸和半胱氨酸代謝過程中的一個重要中間產(chǎn)物。腎臟是同型半胱氨酸的一個重要代謝場所,當糖尿病合并早期腎臟損害時,患者血中同型半胱氨酸的濃度明顯高于無腎臟損害的糖尿病患者,其原因可能為:在糖尿病腎病的早期,腎臟部分結構和功能發(fā)生改變,而導致腎臟對同型半胱氨酸的攝取和代謝能力降低,因而引起糖尿病血中的同型半胱氨酸濃度升高。同型半胱氨酸是一種血管損傷性氨基酸,高同型半胱氨酸可以誘導微血管平滑肌增殖,激活凝血因子,促進血小板黏附和聚集,加速微血管硬化和血栓形成,進而使糖尿病腎病患者腎小球微血管內(nèi)皮損傷,血栓形成,微循環(huán)障礙,組織缺氧導致微血管病的發(fā)生發(fā)展從而引起和促進 DN。高同型半胱氨酸濃度是 2型糖尿病腎病的一個獨立危險因素,測定糖尿病患者血清同型半胱氨酸水平有助于判斷和監(jiān)測 2型糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展,血清同型半胱氨酸水平隨著 UAER的增加而升高。本課題研究的結果也顯示,同型半胱氨酸水平與微量蛋白尿具有線性回歸關系,為正相關(P<0.05)。可見,測定早期糖尿病腎病患者血清同型半胱氨酸水平對患者病情變化的監(jiān)測具有十分重要的臨床意義。課題下一步將探討中藥復方制劑對同型半胱氨酸的水平的影響,為中醫(yī)藥防治糖尿病腎病提供理論依據(jù)。