盧開賢,張緯建,洪金省,林育毅,蔡傳書,劉 鋒,郭飛寶

(1.福建醫(yī)科大學第一臨床學院放療科,福建福州 350004;2.安溪縣醫(yī)院放療科,福建 泉州 362400）

腦轉移瘤調強放射治療療效觀察

盧開賢1,張緯建1,洪金省1,林育毅2,蔡傳書1,劉 鋒1,郭飛寶1

(1.福建醫(yī)科大學第一臨床學院放療科,福建福州 350004;2.安溪縣醫(yī)院放療科,福建 泉州 362400）

目的探討調強放射治療腦轉移瘤的療效及毒副反應。方法實施 5野調強放射治療腦轉移腫瘤 18例。根據(jù)預后分級評分(GPA）分級,Ⅲ級 11例,Ⅳ級 7例。全腦劑量(PTV-CTV）1.9～2.4 Gy/次,DT 36～42 Gy;腦轉移灶(PTV-GTV）2.2～3.0 Gy/次,DT 40～56 Gy;均為 5次/周;同步加量結束。95%的等劑量曲線包括靶區(qū)。放療結束后行腦部 MRI評價療效。結果CR 4例(22.2%）,PR 12例(66.7%）,SD 1例(5.6%）,PD 1例(5.6%）,有效率 88.9%。1年生存率 71.2%。主要毒副反應為骨髓抑制、惡心嘔吐、腦水腫等。結論調強放射治療腦轉移瘤有較好的療效,毒副反應輕。

腦轉移瘤;放射治療;全腦放射治療;調強放射治療

腦轉移瘤是成年人最為常見的顱內腫瘤,大約10%～40%的腫瘤發(fā)生腦轉移[1]。腦轉移預后很差,中位生存期 1～2個月[2]。近年來調強放射治療廣泛開展,但應用于腦轉移瘤的治療在國內卻不多見。本觀察 2009年 6月至 2010年 7月實施 5野調強放射治療 18例腦轉移腫瘤,現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全組 18例腦轉移瘤,男性 11例,女性 7例;年齡 47～73歲,中位年齡 62歲;腫瘤原發(fā)灶均經(jīng)病理學證實,肺癌 14例,下頜下腺癌 1例,食管癌1例,乳腺癌 2例。治療前患者均有不同程度頭痛、惡心嘔吐或肢體運動障礙等神經(jīng)癥狀。所有患者腦部轉移灶均經(jīng) MRI證實。根據(jù)預后分級評分(GPA）分級,Ⅲ級 11例,Ⅳ級 7例[3]。

1.2 放療方法 所有患者均面罩固定進行 CT定位:掃描范圍從頭頂至第 2頸椎椎體下緣,層厚為 4mm;圖像傳送到 ADAC三維治療計劃系統(tǒng);勾畫 GTV、CTV及眼球、視神經(jīng)、腦干輪廓等危及器官。設 5個共面野。將靶區(qū)中心劑量歸為 100%,要求 95%劑量線包括整個靶區(qū)。全腦劑量(PTV-CTV）1.9～2.4 Gy/次,DT 36～42Gy。腦轉移灶(PTV-GTV）2.2～3.0 Gy/次,DT 40～56 Gy。均為 5次 /周。通過劑量 -體積直方圖(DVH）及等劑量曲線評價計劃。

1.3 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的對癥治療 放療期間配合甘露醇脫水及地塞米松對癥處理神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

1.4 療效及毒副反應判定標準 按照 2009年實體瘤療效評價標準(RECIST）評價療效。完全緩解(CR）:腫瘤完全消失 4周以上;部分緩解(PR）:腫瘤最大徑和減少 30%;無變化(SD）:不屬于 PR,也不屬于 PD;進展(PD）:腫瘤最大徑和增加 20%或出現(xiàn)新病灶。毒副反應按 RTOG急性放射損傷標準評定,分為 0～4級。

2 結果

2.1 近期療效 治療后患者神經(jīng)癥狀有不同程度緩解。CR 4例(22.2%）,PR 12例(66.7%）,SD 1例(5.6%）,PD 1例(5.6%）,有效率 88.9%。

2.2 毒副反應 主要毒副反應為骨髓抑制、惡心、嘔吐、腦水腫等,大多是 l～2級,予以對癥處理后好轉。未出現(xiàn)明顯的放射性腦損傷。詳見表 1。

表 1 調強放射治療腦轉移瘤所致毒副反應發(fā)生情況(例）

2.3 隨訪結果 至放療開始之日起計算,隨訪時間 4～13個月,中位隨訪時間 6個月,有 1例 6個月后失訪,按死亡計,隨訪率 94.4%。除 4例死亡外,余患者均存活。死亡的 4例中有 1例生存 6個月,2例生存12個月,1例生存 14個月。死亡原因分析:1例死于腦部病灶(未控）,2例死于顱外轉移,1例失訪。1年生存率 71.2%。

3 討論

目前腦轉移瘤的治療方法有激素治療、手術、全腦放射治療、立體放射治療、化療及靶向治療等。每種治療手段都有相應的特點和適應證。20世紀 50年代腎上腺皮質激素的應用使腦轉移患者的中位生存期延長到 2～3個月;70年代全腦放射治療成為腦轉移的主要治療方法,使腦轉移患者的中位生存期延長到 3～6個月[4];80年代又提出手術切除加術后放療治療單發(fā)腦轉移灶。這種治療方法適用于 KPS評分較高,臥床時間少于 12 h/d并且無嚴重的顱外疾病的患者[5];90年代出現(xiàn)的三維立體定向放射技術為腦轉移瘤患者提供了又一種有效的方法。SRS適用于腦轉移腫瘤最大徑小于 3 cm并且治療后水腫反應較小,要求水腫后腦中線偏移小于 1 cm[6]。而化療 +全腦放射治療相對于單純全腦放射治療并沒有提高腫瘤腦轉移患者生存期,但是能提高治療的反應率,尤其是對于非小細胞肺癌腦轉移患者[7]。在治療方案的選擇中,各種治療手段可以結合應用,進行互補但不是競爭。對于具體患者的治療,首先要制訂個體化的治療方案,同時充分評估不同治療方案可能發(fā)生的各種并發(fā)癥,多次比較分析才能做到真正系統(tǒng)的綜合治療,獲得最佳的治療效果[8]。因此對于腫瘤腦轉移預后因素的研究就非常有意義。只有對腫瘤腦轉移患者預后有充分的了解,醫(yī)生才能選擇更加合適的治療手段?，F(xiàn)已經(jīng)有 6個指標用于腦轉移患者的預后判斷,包括 GPA等。但每個指標都有各自的用處和缺點,在于預測腦轉移患者生存期方面的準確性還有待進一步研究[3]。其中 GPA這個指標相對其他指標是比較客觀和方便的[9]。作者也采用 GPA指標來評價患者的預后,目的是通過這兩個指標預測哪些患者做調強放射治療更有意義。但由于患者數(shù)較少,隨訪時間也不長,這方面的工作有待進一步進行。

對于腫瘤腦轉移短期存活者,我們考慮的是放療的必要性;而對于長期存活者,我們更關注的是放療帶來的毒副反應或由于放療劑量不足而導致腫瘤復發(fā)。考慮到全腦放射治療的一些不足,比如引起神經(jīng)系統(tǒng)毒副反應及局部控制率低的特點,一些新技術的發(fā)明力圖解決這些問題。Tomotherapy這一技術應用于腦轉移的治療也開始有報道,并從物理技術上解決了一些問題,能夠更好的保護大腦重要功能團海馬區(qū)使之不受過大劑量的照射[10]。調強放射治療是更先進的三維適形放療,其借助計算機利用非均等強度射線束對劑量進行優(yōu)化,最終獲得較好的劑量分布。作者采用調強放射治療在給予全腦預防量的同時提高腦轉移灶的劑量,治療有效率 88.9%,放療近期毒副反應可以耐受。調強放射治療對于腫瘤腦轉移是可行的,提高腦轉移灶的劑量并且減少周圍正常組織的損傷。

作者采用調強放射治療腫瘤腦轉移中發(fā)現(xiàn)了一些值得探討的問題。如全腦放療劑量及腦轉移灶的局部放療劑量的確定,全腦放療標準模式是 30 Gy,放療 10次,生物劑量達到 39Gy。劑量、分割次數(shù)的改變并未影響腦轉移患者的中位生存時間、局部控制率、神經(jīng)功能[11]。而對小細胞肺癌的預防性腦照射的前瞻性研究表明,全腦放療劑量 36 Gy/18次組跟 25 Gy/10次組相比,前者并未起到更好預防腦轉移的作用,相反總的生存時間更短[12]。因為一直以來全腦放療劑量的標準模式是建立在常規(guī)放療的基礎上。如果采用常規(guī)放療,為了更好的控制腫瘤又要最大程度降低神經(jīng)毒副反應,全腦放射治療標準的模式是 30 Gy,放療 10次,生物劑量達到 39 Gy。作者認為在保障重要器官放療劑量在合適范圍內的前提下,腫瘤原發(fā)灶的病理類型不一樣,腦轉移灶的局部放療劑量也應該不同。比如非小細胞肺癌在常規(guī)分割照射時,照射劑量一般不低于 60Gy。因此非小細胞肺癌腦轉移,腦轉移灶的局部放療劑量也應該達到這樣的劑量。而本文中的1例下頜下腺黏液表皮樣癌患者,在行腦部調強放射治療后,腦轉移病灶并沒有得到控制,并且在大腦枕葉又有新的轉移灶。原因可能與這種病理類型的腫瘤對放療不敏感并且容易復發(fā)有關系。

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Clinical Observation of Intensity-Modulated Radiotherapy in the Treatmentof Brain Metastases

Lu Kaixian1,Zhang Weijian1,Hong Jinsheng1,Lin Yuyi2,Cai Chuanshu1,Liu Feng1,Guo Feibao1
(1.Department of Radiotherapy,the First ClinicalMedical Collegeof Fujian Medical University,Fuzhou 350004,China;2.Department of Radiotherapy,Anxi County Hospital,Quanzhou 362400,China）

ObjectiveTo investigate the effectof intensity-modulated radiotherapy in the treatmentof brainmetastases.MethodsA totalof 18 patientswere treated by intensitymodu lated radiotherapy(5-field IMRT）.There were 0 case for GPAⅠ and GPAⅡ,11 cases for GPAⅢ,7 cases for GPAⅣaccording to GPA grade.The whole brain dosage was 36-42Gy(PTV-CTV）,1.9-2.4Gy per fraction.The brain metastases dosage was 40-56Gy(PTV-GTV）,2.2-3.0 Gy per fraction.The 95%equi-dosage line included the target area.The effect was evaluated by brain MRIafter the radiotherapy.ResultsCRwas observed in the 4 cases(22.2%）,PR in 12 cases(66.7%）,SD in the 1 case(5.6%）,PD in the 1 case(5.6%）.The effective rate was 88.9%.The 1-year survival rate was 71.2%.Themain toxicities were marrow depression,nausea and vomiting,brain edema.ConclusionIntensity-modu lated radiotherapy is effective forbrainmetastases,and the toxicities are tolerated.

brainmetastasis;radiotherapy;whole-brain irradiation therapy;intensity-modulated radiotherapy

R 739.41;R730.55

A

1673-5412(2010）05-0389-03

張緯建 (1955-）,男,主任醫(yī)師,主要從事腫瘤放療工作。E-mail:ZWJ9090@126.com

book=5,ebook=34

2010-09-05）