張 敏 畢 會(huì) 王少艷 張 宇 閆 昕 龍 剛

高通量透析對(duì)維持性血液透析患者皮膚瘙癢的療效觀察

張 敏 畢 會(huì) 王少艷 張 宇 閆 昕 龍 剛△

目的：觀察高通量透析與低通量透析在改善維持性血液透析患者皮膚瘙癢方面的臨床療效。方法：選擇尿毒癥皮膚瘙癢患者38例,隨機(jī)分成觀察組及對(duì)照組，分別行高通量透析與低通量透析治療，每周3次，每次4 h，共觀察 1年；檢測(cè)透析前后患者血尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、血磷、β2－微球蛋白（β2－M）及甲狀旁腺素（PTH）的變化，計(jì)算溶質(zhì)清除率和尿素清除指數(shù)(Kt/V值)并用可視模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估瘙癢程度。結(jié)果：透析后2組BUN、Cr下降率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），觀察組血磷和β2－M下降率均高于對(duì)照組（P＜0．05或P＜0．01），治療后觀察組PTH下降明顯，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。治療后2組VAS評(píng)分均下降，觀察組較對(duì)照組減輕更為明顯（P＜0．05）。透析后觀察組Kt／V均值與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。結(jié)論：高通量透析在保證對(duì)小分子毒素充分清除的基礎(chǔ)上，增加了對(duì)于大、中分子毒素的清除，可以明顯減輕維持性血液透析患者頑固性皮膚瘙癢癥狀。

腎透析 代謝清除率 β2微球蛋白 肌酸酐 血尿素氮 磷 瘙癢癥

尿毒癥性皮膚瘙癢（uremic pruritus，UP）是維持性血液透析患者常見的臨床癥狀，發(fā)病率10%～70%[1]，多發(fā)生于胸部、項(xiàng)背部和前臂手掌等部位，常致患者煩躁不安，輾轉(zhuǎn)難眠，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。UP的發(fā)生機(jī)制目前仍不清楚，可能與繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、血中二價(jià)陽離子濃度異常、表皮肥大細(xì)胞增生、組胺分泌異常、營養(yǎng)不良、大中分子毒素潴留、神經(jīng)病變和缺鐵性貧血等密切相關(guān)[2-3]。尿毒癥患者進(jìn)行常規(guī)血液透析時(shí),一般透析膜對(duì)中分子物質(zhì)的清除能力較弱，長期易出現(xiàn)大中分子毒素蓄積。高通量透析是目前血液透析技術(shù)的一個(gè)發(fā)展方向，其在彌散清除小分子溶質(zhì)的同時(shí)，還通過對(duì)流與吸附作用增加對(duì)大中分子物質(zhì)的清除。本研究旨在了解高通量透析在改善維持性血液透析患者皮膚瘙癢方面的作用，同時(shí)評(píng)估其在溶質(zhì)清除及透析充分性方面的作用。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 2008年12月—2009年12月在我院血透中心做維持性血液透析的尿毒癥患者38例。入選標(biāo)準(zhǔn)：無合并嚴(yán)重心臟、肝臟、肺部疾病及其他嚴(yán)重慢性疾病，未妊娠，伴有皮膚瘙癢經(jīng)藥物或其他非透析治療無效。排除可能引起皮膚瘙癢的其他疾病。所有患者均已接受規(guī)律性血液透析3個(gè)月以上，每周透析3次或以上，每次至少透析4 h，血流速維持在200 mL/min以上，透析13～25個(gè)月不等即出現(xiàn)全身皮膚瘙癢?；颊叩脑l(fā)病主要有：慢性腎小球腎炎18例，糖尿病腎病10例，高血壓腎病5例，梗阻性腎病2例，多囊腎1例，狼瘡性腎病2例，均符合尿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。將患者隨機(jī)分為2組，2組年齡、性別、尿素氮（BUN）、甲狀旁腺激素（PTH）水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性，見表1。

表1 2組患者一般臨床資料比較 （n＝19）

1.2方法

1.2.1透析方法 觀察組采用德國Fresenius公司生產(chǎn)的FX60高通量透析器，材料為聚砜膜，表面積為1．4 m2，超濾系數(shù)為46 mL·h－1·mm Hg－1（1 mm Hg=0.133 kPa）；對(duì)照組采用Fresenius公司生產(chǎn)的F6低通量透析器，材料為聚砜膜，表面積為 1．3 m2，超濾系數(shù)為 13 mL·h－1·mm Hg－1。2 組均使用Fresenius 4008S容量控制透析機(jī)，超純凈水碳酸氫鹽透析液，透析液流量500 mL/min，血流量250～300 mL/min，普通肝素抗凝。每周透析3次，每次4 h，共觀察1年。

1.2.2皮膚瘙癢程度評(píng)分 采用可視模擬評(píng)分法（visual analogue scales，VAS）[3]對(duì)皮膚瘙癢程度進(jìn)行評(píng)分。使用一條長約10 cm標(biāo)有10個(gè)刻度的游動(dòng)標(biāo)尺，0分表示無瘙癢，10分表示難以忍受的瘙癢。評(píng)測(cè)時(shí)將有刻度的一側(cè)背向患者，由患者根據(jù)自己的感覺，在0～10分之間標(biāo)出自己的瘙癢程度，0～2分為優(yōu)，3～5分為良，6～8分為中，＞8分為差。每個(gè)患者評(píng)分3次并取其平均值作為VAS評(píng)分。

1.2.3標(biāo)本采集及檢測(cè)指標(biāo) 透析開始后立即從內(nèi)瘺動(dòng)脈端抽血。為避免再循環(huán)因素影響檢測(cè)結(jié)果，透析結(jié)束時(shí)血標(biāo)本應(yīng)減慢血流至50 mL/min，5 min后從內(nèi)瘺動(dòng)脈端抽血。觀測(cè)透析過程中患者血壓、心率，隨時(shí)詢問患者主訴。每周透析前后檢測(cè)血 BUN、肌酐（Cr）、血磷、β2微球蛋白（β2－M），治療前及治療1年后檢測(cè)PTH。BUN、Cr、血磷用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)。β2－M及PTH用放免法檢測(cè)。計(jì)算尿素清除指數(shù)（Kt/V）＝－ln（Rurea-0.008t-UF/PostBM），其中 Rurea 為透析后與透析前BUN比值，t為透析時(shí)間（h），UF為透析后患者體質(zhì)量下降值（kg），PostBM為透析后體質(zhì)量（kg）。計(jì)算透析前后物質(zhì)下降率（R%）＝100×（C前－C后）/C前，其中C前、C后分別為透析前、后物質(zhì)濃度。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用±s表示，單組治療前后的數(shù)據(jù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，2組之間比較用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.12組各項(xiàng)生化指標(biāo)下降率比較 2組BUN、Cr下降率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），觀察組血磷、－M 的下降率高于對(duì)照組（P ＜ 0．05或 P ＜ 0．01），見表2。

表2 2組生化指標(biāo)下降率比較

表2 2組生化指標(biāo)下降率比較

*P ＜ 0．05，**P ＜ 0．01，表 3 同

組別對(duì)照組觀察組t BUN下降率55.22±9.71 53.66±8.36 0.530 Cr下降率54.61±5.43 53.69±4.13 0.591血磷下降率22.06±8.32 30.40±14.95 2.124*β2-M下降率1.64±4.93 35.12±17.82 7.891**

2.22組治療前后PTH水平、VAS評(píng)分比較 治療后觀察組PTH下降，且與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。與治療前比較，治療后2組VAS評(píng)分均有下降，觀察組VAS評(píng)分較對(duì)照組下降（P＜0．01），見表 3。

表3 2組治療前后外周血PTH、VAS評(píng)分比較

表3 2組治療前后外周血PTH、VAS評(píng)分比較

對(duì)照組觀察組t治療前42.73±19.40 39.31±18.68 0.554治療后43.31±19.59 27.54±19.43 2.491*t 0.589 4.059**治療前5.66±1.53 6.29±1.50 1.252治療后4.95±1.20 2.66±1.16 5.945**t 6.498**11.140**PTH（pmol/L） VAS 評(píng)分（分）組別

2.32組Kt/V值比較 觀察組透析后Kt/V均值為（1．36±0．34），對(duì)照組透析后 Kt/V 均值為 （1．29±0．37），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝ 0．245，P ＞ 0．05)。

3 討論

UP是維持性血液透析患者常見的臨床癥狀,Pisoni等[1]曾針對(duì)11 819例透析患者做了多中心臨床研究，發(fā)現(xiàn)66%的患者有皮膚瘙癢癥狀，其發(fā)生與原發(fā)疾病無關(guān)。UP發(fā)生機(jī)制尚未完全明了，高鈣血癥、高磷血癥、高鎂血癥、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、透析前血BUN和－M高水平、透析不充分、肥大細(xì)胞增生及營養(yǎng)不良等多種因素均可能與其發(fā)生有關(guān)。患者腎功能衰竭時(shí)，PTH－M、晚期糖基化終末產(chǎn)物等大中分子物質(zhì)不能降解或排泄而蓄積。除血漿PTH濃度增加可直接刺激肥大細(xì)胞增殖外，鈣鹽在皮膚異位沉著也可刺激肥大細(xì)胞增殖釋放組織胺，導(dǎo)致皮膚瘙癢[4]。

高通量透析即采用高通量高生物相溶性膜透析器,可以減少血膜反應(yīng)、氧化應(yīng)激和炎癥應(yīng)激，清除方式也從低通量透析彌散為主的方式轉(zhuǎn)變?yōu)閺浬?、?duì)流及吸附相結(jié)合,在保證對(duì)小分子物質(zhì)清除的基礎(chǔ)上明顯提高了對(duì)大、中分子溶質(zhì)的清除[5]。盡管其清除效果介于低通量透析和血液透析濾過（HDF）之間，但其不需要特殊設(shè)備，治療費(fèi)用低于HDF，效價(jià)比高，具有更高的臨床實(shí)用價(jià)值。本研究顯示,高通量透析與低通量透析組患者透析前后小分子溶質(zhì)BUN、Cr濃度均顯著下降，下降率相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即都能有效清除維持性血液透析患者血液中的BUN、Cr等小分子溶質(zhì)，且2組評(píng)價(jià)透析充分性的指標(biāo)Kt/V均達(dá)到1．2，差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明尿毒癥患者應(yīng)用高通量透析維持治療可以達(dá)到較好的透析效果。

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Comparison between Effects of Highly Permeable Dialysis and Low Permeable Dialysis on Uremic Pruritus

ZHANG Min,BI Hui,WANG Shaoyan,ZHANG Yu,YAN Xin,LONG Gang

Department of Nephrology,Tianjin People’s Hospital,Tianjin 300121,China

Objective：To investigate the mechanism and the effect of highly permeable dialysis and low permeable dialysis on uremic pruritus.Methods：Thirty-eight patients with uremic pruritus were randomly divided into observed group and control group.All patients were

high permeable dialysis and low permeable dialysis three times/week and at 4 h/session.Patients were followed up for one year after treatment.The levels of blood urea nitrogen(BUN),creatinine(Cr),phosphate,β2-microglobulin and parathyroid hormone(PTH)were tested before and after dialysis,and the solute clearance and urea index(Kt/V value)were figured out.The degree of skin itch was evaluated by the visual analogue scales(VAS).Results:There were no significant differences in the decreased levels of BUN and Cr between observed group and control group(P＞0.05).But the decreased levels of phosphate and β2-microglobulin were superior in observed group to those of control group.There was a significant decrease in the level of PTH after one year treatment in observed group than that of control group(P＜0.05).Compared to pretreatment,skin itch was relieved in both groups,but more significant in the observed group compared with that of control group(P＜0.05).There was no significant difference in Kt/V value between the two groups(P＞0.05).Conclusion:Compared to low permeable dialysis,highly permeable dialysis,which not only cleared the micromolecule toxins,but also increased the clearance of macro-middle molecule toxins,can significantly relieve uremic pruritus.

renal dialysis metabolic clearance rate beta 2-microglobulin creatinine blood urea nitrogen phosphorus pruritus

300121 天津市人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科△

E-mail:longgang@hotmail.com

（2010－01－08收稿 2010－03－08修回）

（本文編輯 閆娟）